سلامت نیوز: آیین‌نامه پوشش بیمه همگانی طبق تاكید بند الف ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه در دستور كار دولت قرار گرفته و باید الزامات و تعهداتی برای این برخورداری ایجاد شود زیرا داشتن بیمه پایه همگانی از این پس یك اجبار خواهد بود.

مدیر عامل سازمان بیمه سلامت به «اعتماد» می‌گوید كه نسبت به نتیجه فراخوان ثبت نام 7 الی 9 میلیون جمعیت فاقد پوشش بیمه درمان خوشبین است. به گفته انوشیروان محسنی بندپی، ظرف پنج روز گذشته، سامانه ثبت نام بیمه همگانی هر ساعت به طور متوسط می‌توانسته پذیرای حدود 25 هزار نفر مراجعه‌كننده باشد اما در حالی كه دكتر محسنی اذعان دارد از جمعیت 7 الی 9 میلیون نفری فاقد پوشش بیمه درمانی، 85 درصد و حدود شش میلیون نفر، محروم و بی بضاعت و كم‌درآمد هستند كه می‌توان احتمال محرومیت آنها از تكنولوژی روز و اینترنت خانگی را پررنگ دانست.

به نوشته «اعتماد»، مشاهدات از دفاتر پیشخوان دولت و سایر مراكزی كه مجوز ثبت نام از افراد فاقد پوشش بیمه را داشته‌اند، نشان می‌دهد كه نه‌تنها حجم مراجعات با اعداد قابل پیش‌بینی مسوولان سازمان بیمه سلامت چندان همخوانی ندارد بلكه خلوتی صحنه تبلیغات از دعوت به ثبت نام در طرح بیمه رایگان همگانی صرفا می‌تواند نگاه را به ضعف اطلاع‌رسانی درباره مهم‌ترین قدم دولت برای كاهش بار هزینه‌های درمان از دوش مردم معطوف كند كه تداوم آن، ضربه قابل توجهی به پیش‌بینی‌های مسوولان نظام سلامت وارد خواهد كرد. در اثنای همین رخوت اطلاع‌رسانی است كه دكتر محسنی می‌گوید كه در آینده‌ای نه چندان دور، داشتن كارت بیمه پایه همچون كارت ملی و شناسنامه الزامی و اجباری خواهد بود.

ظرف چند ماه گذشته آمارهایی درباره جمعیت 13 میلیونی و 10 میلیونی و 11 میلیونی فاقد بیمه درمان اعلام شد. دقیقا چه تعداد از جمعیت روستایی یا شهری فاقد پوشش بیمه درمان هستند؟

در پایشی كه در سال 92 در 23 میلیون نفر جمعیت روستایی، عشایر و شهرهای كمتر از 20 هزار نفر انجام دادیم، 3 درصد این افراد و حدود 700 هزار نفر فاقد پوشش بیمه پایه سلامت بودند. اما هدفگذاری بیمه سلامت همگانی، ساكنان حاشیه كلانشهرها هستند و نتایج مطالعات به ما نشان داد كه حدود 35 الی 40 درصد ساكنان حاشیه كلانشهرها فاقد دفترچه بیمه پایه هستند. تا ساعت 19 و 30 روز پنجشنبه و در چهارمین روز از ثبت نام بیمه سلامت همگانی هم یك میلیون و 470 هزار نفر در سامانه ثبت نام كردند با این یادآوری كه در شهر تهران، بیشترین تعداد ثبت‌نام با مراجعه 390 هزار نفر ثبت شده و شهرهای مشهد و اصفهان و تبریز در رتبه‌های بعد قرار گرفته‌اند. در واقع مراجعات مربوط به افرادی بوده كه بیكار و بی‌پول و كم‌درآمد بوده و همان اتباع ایرانی هستند كه حتی توان پرداخت 15 الی 50 درصد حق بیمه را هم نداشتند. با توجه به مطالعاتی كه انجام شده، پیش‌بینی ما این است كه 7 الی 9 میلیون نفر از جمعیت كشور غیر از جمعیت 700 هزار نفری روستاییان و عشایر، فاقد بیمه پایه درمان باشند.

اعلام شده كه برای ثبت نام شش میلیون جمعیت شهری‌نشین فاقد پوشش بیمه پایه درمان 800 میلیارد تومان اختصاص یافته است. آیا این اعلام به این معناست كه فاز دومی برای ثبت نام افراد باقیمانده اجرا می‌شود یا كه 800 میلیارد تومان برای ثبت نام تمام جمعیت محروم از بیمه درمان كفایت می‌كند ؟

فاز دومی برای ثبت نام نداریم و تمام افراد فاقد دفترچه بیمه در همین مرحله و حتی در ماه‌های پس از اردیبهشت ثبت نام خواهند شد و حتی اگر هزینه ثبت نام و پوشش بیمه‌یی افراد از رقم 800 میلیارد تومان هم فراتر برود، طبق صحبتی كه با ستاد هدفمندی یارانه‌ها داشتیم و همچنین در پی موافقت معاونت نظارت راهبردی رییس‌جمهوری، مازاد هزینه‌كرد برای ثبت نام و پوشش بیمه‌یی برای جمعیت مشمول، در فهرست مطالبات ما از دولت ثبت خواهد شد.

روستاییان باید تحت پوشش بیمه درمان روستایی باشند. بنابر مصوبه مجلس هم یك درصد مالیات بر ارزش افزوده و حدود 3 هزار میلیارد تومان در اختیار سازمان بیمه سلامت قرار می‌گیرد تا پوشش بیمه‌یی روستاییان با این رقم تكمیل شود. آیا مجاز هستید از این رقم برای جبران كسری اعتباری پوشش بیمه همگانی جمعیت شهری هزینه كنید؟

خیر. طبق مصوبه مجلس، سازوكاربیمه‌یی پوشش كامل بیمه پایه درمان روستاییان باید از طریق سازمان بیمه سلامت اجرایی شود. در سال 92، سرانه درمان روستاییان 4900 تومان بود كه در لایحه دولت به 8500 تومان افزایش یافت اما باز هم معادل نیمی از سرانه بیمه ایرانیان و كاركنان دولت بود. ما با ارائه اطلاعات به مجلس اعلام كردیم كه این پوشش بیمه برای روستاییان ناكافی است و بنابراین، آنها این رقم را مصوب كرده و در اختیار سازمان بیمه سلامت قرار دادند. امروز با این تخصیص و طبق تفاهمنامه‌یی كه با وزارت بهداشت منعقد خواهیم كرد، سطح خدمات پایه سلامت ارائه شده برای روستاییان با بیمه كاركنان دولت و بیمه ایرانیان و بیمه همگانی یكسان شده و در واقع اختصاص 3 هزار میلیارد تومان برای ارتقای سطح پوشش بیمه پایه روستاییان بوده است.

قصد سازمان بیمه سلامت ایرانیان و دولت این بوده كه افراد محروم و اقشار كم‌درآمد و بی‌بضاعت از این فرصت استفاده كرده و از كمك دولت بهره‌مند شوند. در حالی كه در كشور، افراد متمكنی هم هستند كه به هر دلیل تاكنون از پوشش بیمه دولتی استفاده نكرده‌اند اما ممكن است مانند اتفاقی كه در ثبت‌نام یارانه‌ها هم شاهد بودیم، حالا بخواهند از كمك دولت منتفع شده و حتی خود را در زمره افراد كم درآمد و محروم معرفی كنند تا به رایگان تحت پوشش بیمه قرار بگیرند، به احتمال این سوءاستفاده فكر كرده‌اید؟

البته این سوءاستفاده نیست. پیش بینی ما این است كه حدود 85 درصد افراد فاقد دفترچه بیمه، بی‌بضاعت و كم‌درآمد هستند كه در سال 93، تمام جمعیت فاقد پوشش بیمه از بیمه همگانی رایگان بهره مند می‌شوند اما درسال 94، دولت ضمن بررسی نیازمندان یارانه، افراد غیرنیازمند را از فهرست دریافت یارانه حذف می‌كند و آنها ملزم به پرداخت حق بیمه هم خواهند شد.

یعنی امسال افراد متمكن هم از بیمه رایگان استفاده می‌كنند؟

در سطح بیمه پایه بله. در واقع تصمیم این بود كه افرادی كه از دریافت یارانه انصراف می‌دهند با اعطای بیمه پایه رایگان از سوی دولت مورد تشویق قرار بگیرند.

در حالی كه اجرای قانون بیمه همگانی تاخیر 20 ساله داشته، دولت امسال با اختصاص اعتبار جداگانه در قانون بودجه 93، برخورداری از بیمه پایه درمان را اجرایی كرد. ممكن است برای سال 94 به علت كمبود بودجه یا كم‌توجهی مجدد به قانون، باز هم به وضع سال‌های گذشته عقبگرد كنیم؟

آیین‌نامه پوشش بیمه همگانی طبق تاكید بند الف ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه در دستور كار دولت قرار گرفته و باید الزامات و تعهداتی برای این برخورداری ایجاد شود زیرا داشتن بیمه پایه همگانی از این پس یك اجبار خواهد بود و همچون داشتن شناسنامه و كارت ملی، برای مواردی مثل تحصیل در تمام مقاطع تحصیلی، تمدید گذرنامه، ازدواج و حتی در مراجعه به بانك‌ها الزامی می‌شود.

اجبار به داشتن بیمه همگانی از چه زمان اجرایی می‌شود؟

فعلا در قالب آیین‌نامه در نوبت بررسی هیات دولت قرار گرفته و ستاد هدفمندی یارانه‌ها هم مصوب كرده كه برخورداری از این بیمه، فعلا رایگان باشد و پس از پایان فراخوان ثبت نام، می‌تواند در اولویت كار دولت قرار بگیرد.

ظاهرا خدمات قابل ارائه با این پوشش بیمه‌یی مشابه خدمات تحت پوشش بیمه خدمات درمانی خواهد بود با همان سطح تعرفه دولتی، در حالی كه امروز جمعیت تحت پوشش بیمه‌های خدمات درمانی و دولتی از كیفیت خدمات ارائه شده راضی نیستند، قرار است حدود 10 میلیون نفر هم به افراد تحت پوشش بیمه دولتی اضافه شود. كیفیت خدمات را چطور ارتقا می‌دهید؟

برداشت شما صحیح است. در واقع در سال‌های قبل، تعرفه بیمارستان‌های دولتی كم بود و سازمان‌های بیمه‌گر هم قراردادها را با حداقل‌ها منعقد می‌كردند علاوه بر آنكه همین حداقل‌های تعرفه‌یی هم با 6 یا 7 ماه تاخیر از سوی سازمان‌های بیمه‌گر پرداخت می‌شد. بنابراین حداقل‌های خدمت آن هم با كیفیت پایین به دارندگان دفترچه‌های بیمه ارائه می‌شد. اما در سال 93 شاهد افزایش 44 درصدی تعرفه‌های دولتی درمان و رشد 85 درصدی هتلینگ بیمارستان‌های دولتی و حركت به سمت واقعی شدن قیمت خدمات هستیم. وزیر بهداشت اعلام كرد كه زایمان طبیعی در بیمارستان‌های دولتی رایگان می‌شود. بدهی سازمان بیمه سلامت به بیمارستان‌ها، صفر و پرداخت شده و از این پس، بیماران بستری در بیمارستان‌های دولتی از ارجاع برای تامین ملزومات مصرفی همچون تجهیزات قلب و عروق، ارتوپدی، مغز و اعصاب و چشم معاف می‌شوند. دولت، خرید راهبردی خدمات همزمان با افزایش تعرفه‌های درمانی و پرداخت به روز بیمه‌ها را تصویب كرده و سازمان بیمه سلامت هم موظف است كه خرید خدمات را بر اساس خرید راهبردی انجام دهد. پیش‌بینی من به عنوان كارشناس نظام سلامت این است كه با این اتفاقات، كیفیت خدمات ارتقا یافته و روند صعودی پرداخت از جیب مردم، حداقل تا 10 درصد كاهش می‌یابد ضمن آنكه فرانشیز بیمارستان‌های دولتی برای جمعیت 23 میلیون نفری روستاییان و افراد تحت پوشش طرح پزشك خانواده در دو استان فارس و مازندران هم به 5 درصد كاهش خواهد یافت.

اما به هر حال پرداخت برای این خدمات باید از طرف سازمان‌های بیمه‌گر تقبل شود. البته امسال سازمان بیمه سلامت با رشد 65 درصدی اعتبارات مواجه بوده اما چون هنوز تجمیع بیمه‌ها در سازمان بیمه سلامت به طور كامل اتفاق نیفتاده و حتی برخی سازمان‌ها مانند تامین اجتماعی، همچنان از ملحق شدن به بیمه سلامت امتناع می‌كنند، ممكن است كه سایر بیمه‌های درمان از رشد اعتباری مشابه سازمان بیمه سلامت برخوردار نشده و حتی به جمعیت تحت پوشش خود فشار بیاورند و حاضر به تقبل هزینه‌های درمان آنها نشوند.

اعتبارات جهت معاف شدن بیماران از تامین ملزومات مصرفی بیمارستان‌ها در اختیار وزارت بهداشت است. هر چند كه ساز و كار بیمه‌یی برای آن تعریف خواهد شد اما تمام بیمه‌شدگان مراجعه كننده به بیمارستان‌های دولتی تحت پوشش این معافیت قرار می‌گیرند. تجمیع بیمه‌ها هم در حال پیگیری است كه البته اقدامی فراتر از حوزه وظایف سازمان بیمه سلامت است و باید در مجلس و هیات دولت برای یكدست كردن پایه بیمه سلامت در كشور اقدام شود.

آخرین مطالبات سازمان بیمه سلامت از دولت چه رقمی است؟

دولت در سال 92 تمام مطالبات سال گذشته را پرداخت كرد و آنچه باقی ماند مربوط به سنوات قبل و حدود 800 میلیارد تومان است.