سلامت نیوز: همه درباره تعرفه سخن می‌گویند! عبارت «تعرفه غیرواقعی خدمات سلامت» را بسیار شنیده‌ایم و می‌شنویم. تعرفه چیست و چه نقشی در نظام سلامت دارد كه این گونه از آن یاد میشود؟ چرا بیشتر نقش‌آفرینان نظام سلامت از تعرفه‌ها ابراز نارضایتی می‌كنند؟
چرا در جزء 6 بند 9 سیاست‌های کلی سلامت نیز بر «تدوین تعرفه خدمات و مراقبت‌های سلامت مبتنی بر شواهد و براساس ارزش افزوده با حق فنی واقعی یکسان برای بخش دولتی و غیردولتی» تاکید شده است؟...
برای تبیین مفهوم تعرفه ابتدا باید نگاهی به تعاریف و نگرش‌های اقتصادی در دو سر طیف بیندازیم. بازار به معنی اقتصادی جایی است که مبادله در آن صورت می‌گیرد. یعنی فردی (فروشنده) کالا یا خدمتی برای عرضه دارد و دیگری (خریدار) هم تمایل به خرید و پرداخت برای آن (تقاضا) دارد. بازار در تلاقی عرضه و تقاضا به تعادل می‌رسد و قیمت یا مقدار تعادلی در این نقطه تعیین میشود. قیمت مقدار پولی است که برای دستیابی به واحد مشخصی از کالا یا خدمت می‌پردازیم. اگر شرایط بازار آزاد یا رقابتی برقرار باشد، قیمت بر اثر تلاقی عرضه و تقاضا معین میشود. باید توجه داشت قیمت‌گذاری پیش از عرضه از سوی فروشنده انجام میشود و به چند عامل مهم بستگی دارد؛ عامل اول، هزینه تمام‌شده کالاست. دوم، سود پیش‌بینی‌شده یا مورد انتظار و سوم قیمت کالاهای مشابه یا جانشین که معمولا در نظر گرفته میشود اما باید توجه داشت پس از ورود کالا به بازار شرایط مداخله بازار رقابتی آغاز به کار می‌کند و در صورت عدم استقبال خریدار، فروشنده مجبور به کاهش قیمت (حتی پایینتر از قیمت تمام‌شده و به زیان) میشود، البته در صورت استقبال شدید نیز می‌تواند قیمت را افزایش دهد.
بازار آزاد می‌تواند کمترین قیمت و بیشترین کیفیت را براساس رقابت تامین كند. یعنی اینکه فردی که منطقی تصمیم می‌گیرد و از قیمت و کیفیت محصول آگاه است، کالایی که کیفیت بالاتر و قیمت پایینتر دارد را انتخاب می‌کند. در نتیجه تولیدکننده کالا یا خدمات باکیفیت و قیمت بهتر را بیشتر می‌فروشد و دیگران از صحنه خارج می‌شوند. به این امر به عنوان دست نامرئی بازار هم اشاره شده است. سوی دیگر طیف، بازار برنامه‌ریزی‌شده یا برنامه‌ریزی برای همه‌چیز است. برای مثال نوع و کیفیت کالا، تولید و ارائه مستقیم توسط دولت، تعیین قیمت و تعیین خریدار و فروشنده و سایر موارد، از جمله این موارد است.
ذکر این نکته بسیار مهم است که پیش‌شرط‌های استقرار بازار آزاد و عملکرد مفید آن عبارتند از: رقابت‌پذیری، ورود و خروج آزاد به بازار، حاكمیت مشتری، جریان آزاد اطلاعات و آگاهی مشتری، دانستن قیمت از پیش، آزادی در انتخاب (داشتن زمان برای خرید و توان یا میل به پرداخت)، تصمیم‌گیری عقلایی، همگونی محصول و بازار كامل.
به دلیل جنبه‌های ویژه خدمات سلامت اجرای پیش‌شرط‌های فوق به علل زیر مشكل و در برخی موارد ناممکن است:
1. بخش عمده‌ای از خدمات سلامت كالای ویژه تلقی میشود، جنبه همگانی دارد و تاثیرات خارجی (Externality) به طور گسترده در آن دیده میشود. محدودیت مراکز ارائه خدمات در تعداد یا وجود تجهیزات و تخصص مورد نیاز و همچنین فوریت نیاز به خدمت سلامت اغلب باعث انحصار در فروش میشود، از این‌رو خدمات و مراقبت‌های سلامت رقابت‌پذیری کمی دارند.
2. حیاتی بودن خدمات سلامت و در نتیجه عدم حساسیت به تغییرات قیمت، ناهمسانی اطلاعات بین ارائه‌دهنده و دریافت‌كننده خدمت و عدم اطمینان، در بسیاری موارد قدرت تصمیم‌گیری را از فرد می‌گیرد.
3. ناهمسانی اطلاعات زمینه ایجاد تقاضای القایی و سودجویی و کژمنشی (مخاطره اخلاقی) را فراهم می‌كند.
4. خدمات سلامت ماهیت و کیفیت یکسانی ندارند و همگون نیستند.
پس می‌توان نتیجه گرفت هر گاه بازار کامل و رقابتی باشد، استفاده از دست نامرئی و کم‌هزینه آدام اسمیت، یعنی همان مکانیسم عرضه و تقاضا در بازار و تعادل آن در نقطه قیمت، مناسب‌ترین و ارزان‌ترین راه است، اما با توجه به عوامل بالا، بازار آزاد و کامل در ارائه خدمات سلامت نمی‌تواند شکل بگیرد و با «پدیده شکست بازار» مواجه هستیم و باید راهی دیگر برای این حیطه اندیشید. معمولا در تدارک این نوع خدمات (کالاهای عمومی یا ویژه)، سیاست‌های اجرایی مختلفی پیش‌روی دولت‌ها وجود دارد که می‌توان به تولید و ارائه مستقیم خدمت یا تامین مالی خاص برای آن اشاره کرد. به عبارت دیگر دولت یا سازمان‌های حاکمیتی برای دستیابی به هدفی خاص و ملی به مداخله در بازار دست می¬زنند و تعیین قیمت می‌کنند. به این قیمت تعیین‌شده، تعرفه می‌گویند (نام‌های دیگر: قیمت‌رسمی/برنامه‌ای/حاکمیتی/سیاستی است). برای مثال اگر بازار قیمت واکسیناسیون را تعیین می‌کرد، با احتساب رعایت زنجیره سرد، دور از انتظار نبود که قیمت یک واکسن و تزریق آن در روستاهای دورافتاده معادل هزینه یک عمل جراحی باشد، آنگاه دسترسی مردم روستا به واکسن کم می‌شد، اما به دلیل اهمیت آثار خارجی بیماری‌های عفونی، دولت تصمیم گرفته به‌رغم هزینه بالاتر در روستا، هزینه تزریق واکسن از طریق دیگری (حقوق و بودجه) جبران شود یا قیمت واکسن و تزریق آن صفر باشد. پس تعرفه همواره نسبت به قیمت، غیرواقعی است و این به معنی دخالت دولت برای دستیابی به هدف یا سیاستی و ترویج رفتاری خاص است. تعرفه ذاتا ابزاری برای رفتارسازی و اعمال حاکمیت و در نتیجه اهرمی برای سیاست‌گذاری محسوب میشود. این قیمت برنامه‌ای با توجه به سیاست‌ها و خط‌مشی‌های نظام سلامت در تشویق و ترویج برخی از خدمات و مداخلات و كساد كردن و عدم ترویج برخی دیگر، با توجه به قیمت تمام‌شده این مداخلات و با لحاظ كردن وضعیت اقتصادی مردم در منطقه جغرافیایی ارائه خدمت، توسط دولت تعیین و اعمال میشود.
تعرفه خدمات سلامت به چند جزء تقسیم میشود که نظام تعرفه‌گذاری باید همه آنها را داشته باشد؛ جزء فنی(Technical Part)، جزء حرفه‌ای یا حق فنی (Professional Part) و جزء سیاستی (Political Part).
1. جزء فنی: همه هزینه‌های تولید خدمت به جز هزینه ارائه‌دهنده اصلی خدمت را دربردارد، شامل: نیروهای انسانی کمکی، مواد مصرفی، دارو، هزینه‌های جنبی مانند آب، برق، سوخت، نگهداری ساختمان و تجهیزات، استهلاک و سایر هزینه‌های سرباری
2. جزء حرفه‌ای یا حق فنی: دستمزدی است که به ارائه‌دهنده اصلی خدمت پرداخت میشود. برای محاسبه این جزء معمولا زمان، ریسک برای بیمار و پزشک و دانش و مهارت مورد نیاز، نقش اصلی را دارند که باید در ساختار مالی و دستمزد جامعه همتراز شوند. اینکه ارائه‌دهنده اصلی خدمت در بخش دولتی یا غیردولتی شاغل باشد معمولا نباید تاثیری در حق فنی داشته باشد تا کیفیت خدمت تفاوت پیدا نکند.
3. جزء سیاستی: مهم‌ترین جزء است و به اهداف و سیاست‌های کلان حاکمیت، دولت و بخش سلامت بازمی‌گردد و میزان آن باید براساس شواهد علمی تعیین شود تا اثر مورد نظر را داشته باشد. یعنی دولت آگاهانه قیمت کالاهایی مانند واکسن‌ها که تاثیرات خارجی بالا و نیاز به ترویج دارند را برای مصرف‌کننده کاهش می‌دهد تا مصرف آن زیاد شود (یا در مواردی بر حاشیه سود آن برای تولیدکننده می‌افزاید). برای مثال در کشور انگلستان که بیشتر پرداخت‌ها به پزشک عمومی براساس سرانه است و بسیار بر این شیوه و جلوگیری از مصرف اضافی خدمات تاکید دارد؛ پرداخت برای واکسن به صورت کارانه (Fee For Service) است، یعنی بر افزایش مصرف به هر صورتی تاکید میشود و از مصرف اضافی در این مورد هراسی ندارند.
تعرفه می‌تواند ابزاری برای دولت و نهادهای عمومی در خدمت اهدافی مانند عدالت، رسیدگی به فقرا، پرداخت برای خدمات دارای آثار خارجی، کاهش کژمنشی (مخاطره اخلاقی) و تقاضای القایی و ... باشد، اما اگر از ابزار تعرفه استفاده مناسب نشود یا اجرای آن به خوبی تنفیذ نشده باشد، می‌تواند به آسیب‌های جدی و رفتارهای نامطلوب منجر شود. برای مثال تعیین تعرفه بسیار کمتر از هزینه تمام‌شده در همه موارد سبب رشد پدیده‌های پرداخت زیرمیزی و دریافت‌های اضافی و غیررسمی میشود یا تعیین تعرفه بالا در خدمات تصویربرداری بدون اعمال استانداردهای تجویز منجر به ورود دستگاه‌های بسیار زیاد به کشور میشود. این امر حتی می‌تواند بر عدالت بین‌رشته‌ای و مسیر آموزش علوم پزشکی و تمایلات دانشجویان و اساتید موثر واقع شود. برای مثال رشته رادیولوژی که در زمانی نه‌چندان دور طرفداری نداشت و دانشجویان با اکراه از آن صحبت و خطرات ورود به‌رشته (اشعه و...) را یادآوری می‌کردند، به‌طور معجزه‌آسایی به رشته‌ای لوکس و مطلوب تبدیل شد یا نورولوژی که طرفدار كمی داشت پس از تعیین تعرفه‌های خوب و ورود دستگاه‌های ساده تا پیچیده به مطب‌ها و امکان دریافت تعرفه، ناگهان موردتوجه فراوان قرار گرفت. یا تفاوت قابل‌ملاحظه در تعرفه (بخوانید درآمد) بین پزشک عمومی و پزشک متخصص سبب شده دانشجویان به کسب مهارت‌های پزشکی عمومی بی‌علاقه باشند و تنها دروس را برای امتحان دستیاری بخوانند! تعرفه می‌تواند ابزاری برای بیمه جهت ترغیب همه بایدهای پزشكی و کاهش رفتارهای نامطلوب باشد و مهم‌تر از همه اینکه می‌توان از تعرفه برای تثبیت یا خرید کیفیت و حتی خرید راهبردی نیز استفاده كرد.
کلام آخر اینکه تعرفه تنها برای حل برخی موارد و در بعضی زمینه‌ها و بسترهای کاری، قابلیت و کاربرد دارد و نمی‌توان همه مشکلات را با این ابزار حل کرد. برای مثال می‌توان به تعرفه و رابطه آن با نظام پرداخت اشاره کرد؛ در بازار سلامت همواره باید راهی برای پرداخت به ارائه‌دهنده یافت. این راه می‌تواند به صورت اختصاص بودجه و دادن حقوق باشد یا خرید یک قلم جنس یا خدمت یا مورد پیش آمده. البته گاهی هم خدمات را می‌توان به صورت گروه یا بسته، دسته‌بندی کرد و خرید؛ برای مثال براساس سرانه یا روزانه پرداخت کرد اما تعرفه در همه این نظام‌های پرداخت تاثیرگذار و مهم نیست. تعرفه در پرداخت بودجه و حقوق هیچ نقش جدی‌ای ندارد و در نظام‌های سرانه‌ای و روزانه هم کمرنگ است. در حقیقت تنها در پرداخت موردی (Case Payment) و کارانه (Fee For Service) است که همه‌چیز به تعرفه مربوط میشود و اهمیت بسزایی پیدا می‌کند.
منبع:هفته نامه سپید
نظر شما