تعرفه ابزاري براي اعمال سياست‌هاي دولت در بخش سلامت

۱۳۹۳/۰۲/۲۶ - ۰۸:۴۳ - کد خبر: 112029
تعرفه ابزاري براي اعمال سياست‌هاي دولت در بخش سلامت

سلامت نیوز: همه درباره تعرفه سخن مي‌گويند! عبارت «تعرفه غيرواقعي خدمات سلامت» را بسيار شنيده‌ايم و مي‌شنويم. تعرفه چيست و چه نقشي در نظام سلامت دارد كه اين گونه از آن ياد مي‌شود؟ چرا بيشتر نقش‌آفرينان نظام سلامت از تعرفه‌ها ابراز نارضايتي مي‌كنند؟

چرا در جزء 6 بند 9 سياست‌هاي کلي سلامت نيز بر «تدوين تعرفه خدمات و مراقبت‌هاي سلامت مبتني بر شواهد و براساس ارزش افزوده با حق فني واقعي يکسان براي بخش دولتي و غيردولتي» تاکيد شده است؟...


براي تبيين مفهوم تعرفه ابتدا بايد نگاهي به تعاريف و نگرش‌هاي اقتصادي در دو سر طيف بيندازيم. بازار به معني اقتصادي جايي است که مبادله در آن صورت مي‌گيرد. يعني فردي (فروشنده) کالا يا خدمتي براي عرضه دارد و ديگري (خريدار) هم تمايل به خريد و پرداخت براي آن (تقاضا) دارد. بازار در تلاقي عرضه و تقاضا به تعادل مي‌رسد و قيمت يا مقدار تعادلي در اين نقطه تعيين مي‌شود. قيمت مقدار پولي است که براي دستيابي به واحد مشخصي از کالا يا خدمت مي‌پردازيم. اگر شرايط بازار آزاد يا رقابتي برقرار باشد، قيمت بر اثر تلاقي عرضه و تقاضا معين مي‌شود. بايد توجه داشت قيمت‌گذاري پيش از عرضه از سوي فروشنده انجام مي‌شود و به چند عامل مهم بستگي دارد؛ عامل اول، هزينه تمام‌شده کالاست. دوم، سود پيش‌بيني‌شده يا مورد انتظار و سوم قيمت کالاهاي مشابه يا جانشين که معمولا در نظر گرفته مي‌شود اما بايد توجه داشت پس از ورود کالا به بازار شرايط مداخله بازار رقابتي آغاز به کار مي‌کند و در صورت عدم استقبال خريدار، فروشنده مجبور به کاهش قيمت (حتي پايين‎تر از قيمت تمام‌شده و به زيان) مي‌شود، البته در صورت استقبال شديد نيز مي‌تواند قيمت را افزايش دهد.

بازار آزاد مي‌تواند کمترين قيمت و بيشترين کيفيت را براساس رقابت تامين كند. يعني اينکه فردي که منطقي تصميم مي‌گيرد و از قيمت و کيفيت محصول آگاه است، کالايي که کيفيت بالاتر و قيمت پايين‌تر دارد را انتخاب مي‌کند. در نتيجه توليدکننده کالا يا خدمات باکيفيت و قيمت بهتر را بيشتر مي‌فروشد و ديگران از صحنه خارج مي‌شوند. به اين امر به عنوان دست نامرئي بازار هم اشاره شده است. سوي ديگر طيف، بازار برنامه‌ريزي‌شده يا برنامه‌ريزي براي همه‌چيز است. براي مثال نوع و کيفيت کالا، توليد و ارائه مستقيم توسط دولت، تعيين قيمت و تعيين خريدار و فروشنده و ساير موارد، از جمله اين موارد است.

ذکر اين نکته بسيار مهم است که پيش‌شرط‌هاي استقرار بازار آزاد و عملکرد مفيد آن عبارتند از: رقابت‌پذيري، ورود و خروج آزاد به بازار، حاكميت مشتري، جريان آزاد اطلاعات و آگاهي مشتري، دانستن قيمت از پيش، آزادي در انتخاب (داشتن زمان براي خريد و توان يا ميل به پرداخت)، تصميم‌گيري عقلايي، همگوني محصول و بازار كامل.

به دليل جنبه‌هاي ويژه خدمات سلامت اجراي پيش‌شرط‌هاي فوق به علل زير مشكل و در برخي موارد ناممکن است:

1. بخش عمده‌اي از خدمات سلامت كالاي ويژه تلقي مي‌شود، جنبه همگاني دارد و تاثيرات خارجي (Externality) به طور گسترده‌ در آن ديده مي‌شود. محدوديت مراکز ارائه خدمات در تعداد يا وجود تجهيزات و تخصص مورد نياز و همچنين فوريت نياز به خدمت سلامت اغلب باعث انحصار در فروش مي‌شود، از اين‌رو خدمات و مراقبت‌هاي سلامت رقابت‌پذيري کمي دارند.

2. حياتي بودن خدمات سلامت و در نتيجه عدم حساسيت به تغييرات قيمت، ناهمساني اطلاعات بين ارائه‌دهنده و دريافت‌كننده خدمت و عدم اطمينان، در بسياري موارد قدرت تصميم‌گيري را از فرد مي‌گيرد.

3. ناهمساني اطلاعات زمينه ايجاد تقاضاي القايي و سودجويي و کژمنشي (مخاطره اخلاقي) را فراهم مي‌كند.

4. خدمات سلامت ماهيت و کيفيت يکساني ندارند و همگون نيستند.

پس مي‌توان نتيجه گرفت هر گاه بازار کامل و رقابتي باشد، استفاده از دست نامرئي و کم‌هزينه آدام اسميت، يعني همان مکانيسم عرضه و تقاضا در بازار و تعادل آن در نقطه قيمت، مناسب‌ترين و ارزان‌ترين راه است، اما با توجه به عوامل بالا، بازار آزاد و کامل در ارائه خدمات سلامت نمي‌تواند شکل بگيرد و با «پديده شکست بازار» مواجه هستيم و بايد راهي ديگر براي اين حيطه انديشيد. معمولا در تدارک اين نوع خدمات (کالاهاي عمومي يا ويژه)، سياست‌هاي اجرايي مختلفي پيش‌روي دولت‌ها وجود دارد که مي‌توان به توليد و ارائه مستقيم خدمت يا تامين مالي خاص براي آن اشاره کرد. به عبارت ديگر دولت يا سازمان‌هاي حاکميتي براي دستيابي به هدفي خاص و ملي به مداخله در بازار دست مي¬زنند و تعيين قيمت مي‌کنند. به اين قيمت تعيين‌شده، تعرفه مي‌گويند (نام‌هاي ديگر: قيمت‌رسمي/برنامه‌اي/حاکميتي/سياستي است). براي مثال اگر بازار قيمت واکسيناسيون را تعيين مي‌کرد، با احتساب رعايت زنجيره سرد، دور از انتظار نبود که قيمت يک واکسن و تزريق آن در روستاهاي دورافتاده معادل هزينه يک عمل جراحي با‌شد، آنگاه دسترسي مردم روستا به واکسن کم مي‌شد، اما به دليل اهميت آثار خارجي بيماري‌هاي عفوني، دولت تصميم گرفته به‌رغم هزينه بالاتر در روستا، هزينه تزريق واکسن از طريق ديگري (حقوق و بودجه) جبران شود يا قيمت واکسن و تزريق آن صفر باشد. پس تعرفه همواره نسبت به قيمت، غيرواقعي است و اين به معني دخالت دولت براي دستيابي به هدف يا سياستي و ترويج رفتاري خاص است. تعرفه ذاتا ابزاري براي رفتارسازي و اعمال حاکميت و در نتيجه اهرمي براي سياست‌گذاري محسوب مي‌شود. اين قيمت برنامه‌اي با توجه به سياست‌ها و خط‌مشي‌هاي نظام سلامت در تشويق و ترويج برخي از خدمات و مداخلات و كساد كردن و عدم ترويج برخي ديگر، با توجه به قيمت تمام‌شده اين مداخلات و با لحاظ كردن وضعيت اقتصادي مردم در منطقه جغرافيايي ارائه خدمت، توسط دولت تعيين و اعمال مي‌شود.

تعرفه خدمات سلامت به چند جزء تقسيم مي‌شود که نظام تعرفه‌گذاري بايد همه آنها را داشته باشد؛ جزء فني(Technical Part)، جزء حرفه‌اي يا حق فني (Professional Part) و جزء سياستي (Political Part).

1. جزء فني: همه هزينه‌هاي توليد خدمت به جز هزينه ارائه‌دهنده اصلي خدمت را دربردارد‌، شامل: نيروهاي انساني کمکي، مواد مصرفي، دارو، هزينه‌هاي جنبي مانند آب، برق، سوخت، نگهداري ساختمان و تجهيزات، استهلاک و ساير هزينه‌هاي سرباري

2. جزء حرفه‌اي يا حق فني: دستمزدي است که به ارائه‌دهنده اصلي خدمت پرداخت مي‌‌شود. براي محاسبه اين جزء معمولا زمان، ريسک براي بيمار و پزشک و دانش و مهارت مورد نياز، نقش اصلي را دارند که بايد در ساختار مالي و دستمزد جامعه همتراز شوند. اينکه ارائه‌دهنده اصلي خدمت در بخش دولتي يا غيردولتي شاغل باشد معمولا نبايد تاثيري در حق فني داشته باشد تا کيفيت خدمت تفاوت پيدا نکند.

3. جزء سياستي: مهم‌ترين جزء است و به اهداف و سياست‌هاي کلان حاکميت، دولت و بخش سلامت بازمي‌گردد و ميزان آن بايد براساس شواهد علمي تعيين شود تا اثر مورد نظر را داشته باشد. يعني دولت آگاهانه قيمت کالاهايي مانند واکسن‌ها که تاثيرات خارجي بالا و نياز به ترويج دارند را براي مصرف‌کننده کاهش مي‌دهد تا مصرف آن زياد شود (يا در مواردي بر حاشيه سود آن براي توليدکننده مي‌افزايد). براي مثال در کشور انگلستان که بيشتر پرداخت‌ها به پزشک عمومي براساس سرانه است و بسيار بر اين شيوه و جلوگيري از مصرف اضافي خدمات تاکيد دارد؛ پرداخت براي واکسن به صورت کارانه (Fee For Service) است، يعني بر افزايش مصرف به هر صورتي تاکيد مي‌شود و از مصرف اضافي در اين مورد هراسي ندارند.

تعرفه مي‌تواند ابزاري براي دولت و نهادهاي عمومي در خدمت اهدافي مانند عدالت، رسيدگي به فقرا، پرداخت براي خدمات داراي آثار خارجي، کاهش کژمنشي (مخاطره اخلاقي) و تقاضاي القايي و ... باشد، اما اگر از ابزار تعرفه استفاده مناسب نشود يا اجراي آن به خوبي تنفيذ نشده باشد، مي‌تواند به آسيب‌هاي جدي و رفتارهاي نامطلوب منجر شود. براي مثال تعيين تعرفه بسيار کمتر از هزينه تمام‌شده در همه موارد سبب رشد پديده‌هاي پرداخت زيرميزي و دريافت‌هاي اضافي و غيررسمي مي‌شود يا تعيين تعرفه بالا در خدمات تصويربرداري بدون اعمال استانداردهاي تجويز منجر به ورود دستگاه‌هاي بسيار زياد به کشور مي‌شود. اين امر حتي مي‌تواند بر عدالت بين‌رشته‌اي و مسير آموزش علوم پزشکي و تمايلات دانشجويان و اساتيد موثر واقع شود. براي مثال رشته راديولوژي که در زماني نه‌چندان دور طرفداري نداشت و دانشجويان با اکراه از آن صحبت و خطرات ورود به‌رشته (اشعه و...) را يادآوري مي‌کردند، به‌طور معجزه‌آسايي به رشته‌اي ‌لوکس و مطلوب تبديل شد يا نورولوژي که ‌طرفدار كمي داشت پس از تعيين تعرفه‌هاي خوب و ورود دستگاه‌هاي ساده تا پيچيده به مطب‌ها و امکان دريافت تعرفه، ناگهان موردتوجه فراوان قرار گرفت. يا تفاوت قابل‌ملاحظه در تعرفه (بخوانيد درآمد) بين پزشک عمومي و پزشک متخصص سبب شده دانشجويان به کسب مهارت‌هاي پزشکي عمومي بي‌علاقه باشند و تنها دروس را براي امتحان دستياري بخوانند! تعرفه مي‌تواند ابزاري براي بيمه جهت ترغيب همه بايدهاي پزشكي و کاهش رفتارهاي نامطلوب باشد و مهم‌تر از همه اينکه مي‌توان از تعرفه براي تثبيت يا خريد کيفيت و حتي خريد راهبردي نيز استفاده كرد.

کلام آخر اينکه تعرفه تنها براي حل برخي موارد و در بعضي زمينه‌ها و بسترهاي کاري، قابليت و کاربرد دارد و نمي‌توان همه مشکلات را با اين ابزار حل کرد. براي مثال مي‌توان به تعرفه و رابطه آن با نظام پرداخت اشاره کرد؛ در بازار سلامت همواره بايد راهي براي پرداخت به ارائه‌دهنده يافت. اين راه مي‌تواند به صورت اختصاص بودجه و دادن حقوق باشد يا خريد يک قلم جنس يا خدمت يا مورد پيش آمده. البته گاهي هم خدمات را مي‌توان به صورت گروه يا بسته، دسته‌بندي کرد و خريد؛ براي مثال براساس سرانه يا روزانه پرداخت کرد اما تعرفه در همه اين نظام‌هاي پرداخت تاثيرگذار و مهم نيست. تعرفه در پرداخت بودجه و حقوق هيچ نقش جدي‌اي ندارد و در نظام‌هاي سرانه‌اي و روزانه هم کمرنگ است. در حقيقت تنها در پرداخت موردي (Case Payment) و کارانه (Fee For Service) است که همه‌چيز به تعرفه مربوط مي‌شود و اهميت بسزايي پيدا مي‌کند.

منبع:هفته نامه سپید

نظر خود را بنویسید
(ضروری)
(ضروری)
CAPTCHA Imagereload
1.79072s, 19q