سلامت نیوز: حق مسئولیت فنی داروساز در داروخانه تقریبا در همه کشورهای جهان تحت عنوان واحد Professional fee اخذ می شود.

دکتر سید علی فاطمی،عضو هیئت مدیره انجمن داروسازان ایران در خبرگزاری مهر نوشت:موضوع نقش داروساز در داروخانه و به تبع آن در نظام دارو درمانی جامعه، از جمله مباحثی است که تشریح و واکاوی آن برای آحاد اجتماع از جمله قانون گذاران، مجریان، اعضای تیم سلامت و مراجعین به داروخانه ضرورت دارد. متاسفانه کم توجهی به این موضوع باعث شده تا برخی اوقات با طرح بعضی ابهامات در سطح جامعه در رابطه با مسئولیت ها و وظایف داروساز در داروخانه، حقوق معنوی و مادی این قشر فرهیخته مورد خدشه قرار گیرد.

امروزه نقش داروساز در داروخانه توسط نهادهای بین المللی (سازمان بهداشت جهانی) و همچنین سازمانهای نظارتی در سطح ملی (از جمله سازمان غذا و دارو) به روشنی تبیین شده است. بدیهی است که تنها وظیفه دکتر داروساز در داروخانه، ارائه مشاوره دارویی به بیمار نیست تا احیانا در صورت عدم مشاهده آن، سایر مسئولیت های او نادیده گرفته شود. به بیانی ساده مهمترین وظیفه مسئول فنی داروساز در داروخانه، قبول مسئولیت صحت همه خدماتی است که بر اساس قانون زیر نظر او در داروخانه انجام می شود.

مسئولیت داروساز در داروخانه

طبق تعریف مسئولیت گونه‌هاى مختلفى دارد که مهمترین آنها مسئولیت اخلاقى و مسئولیت قانونى است. مسئولیت قانونى خود شامل مسئولیت کیفرى و مسئولیت مدنى است.

مسئولیت مدنی عبارتست از تعهد و الزام شخص به جبران زیان وارده به دیگری چه زیان و اراده در اثر عمل خود شخص یا اشخاص وابسته به او یا ناشی از اشیاء و اموال تحت مالکیت یا تصرف او باشد. بر همین اساس: داروسازان نیز به‌ علت اشتباه در دادن داروهاى فاسد یا سمى و یا اشتباه کردن در ترکیب داروها در مقابل بیماران، مسئولیت مدنى دارند. از این حیث نه تنها اعمال اشتباه‌آمیز داروساز بلکه خطا و اشتباه تهیه‌کنندگان دارو، که تحت‌نظر او کار مى‌کنند، نیز موجب مسئولیت مدنى در مقابل اشخاص زیان دیده مى‌شود. به همین دلیل در همه کشورهای دنیا به داروساز شاغل در داروخانه، داروساز مسئول یا Responsible pharmacist اطلاق می شود.

دکتر داروساز در داروخانه مسئولیت انجام وظایفی را بر عهده دارد که تقریبا در همه جای دنبا مشترک است که به مواردی از آنها اشاره می شود.

وظایف داروساز در داروخانه

وظایف داروساز مسئول فنی داروخانه از نظر سازمان بهداشت جهانی

در بیانیه سازمان بهداشت جهانی(اجلاس ژنو در تاریخ 26 نوامبر 2006)، صراحتا بیان شده است که داروساز یک جزء جدا ناشدنی از  زنجیره درمان است و لذا فعالیت داروساز را یک فعالیت درمانی محسوب می نماید.

1- كنترل نسخه پزشك قبل از تحویل دارو
2- مشاوره با پزشك در صورت لزوم
3- نظارت بر بسته‌بندی مجدد دارو در شرایط بهداشتی
4- ساخت داروهای تركیبی با روش های علمی
5- نظارت بر فرآیند نسخه‌پیچی و ارائه دستور صحیح مصرف دارو به بیمار
6- عرضه داروی OTC به بیمار بر اساس تشخیص
7- بیان هشدارها، عوارض جانبی و تداخلات احتمالی در رابطه با مصرف داروها
8- نظارت بر شرایط نگهداری دارو در داروخانه
9- نظارت بر تأمین به موقع داروهای مورد نیاز
10- نظارت بر تهیه دارو و فرآورده‌های بهداشتی از منابع مطمئن
شرح وظایف مسئول فنی داروخانه بر اساس ضوابط وزارت بهداشت آمریکا( DHHS)
1- کنترل نسخه (از نظر تاریخ، اعتبار و...)
2- بررسی تداخلات احتمالی (دارو - دارو و دارو - غذا)
3- توضیح عوارض جانبی احتمالی
4- کنترل حساسیت بیمار به داروهای تجویزی
5- شناسایی تأثیر احتمالی دارو بر سایر بیماری ها
6- کسب اطمینان از کافی بودن دارو برای دوره بیماری
7- کنترل تکراری نبودن داروهای تجویزی
8- تشریح چگونگی مصرف دارو
9- پاسخ به سئوالات بیماران

شرح وظایق مسئول فنی داروخانه بر اساس ضوابط سازمان غذا و داروی جمهوری اسلامی ایران

1- ﺣﻀﻮر ﻓﻌﺎل در داروﺧﺎﻧﻪ در ﺳﺎﻋﺎت ﺗﻌﯿﯿﻦ ﺷﺪه ﻃﺒﻖ ﭘﺮواﻧﻪ ﻣﺴﺌﻮل ﻓﻨﯽ داروﺧﺎﻧﻪ
2- ﮐﻨﺘﺮل ﻧﺴﺦ و اراﺋﻪ داروﻫﺎی ﺗﺠﻮﯾﺰ ﺷﺪه ﻃﺒﻖ ﺿﻮاﺑﻂ و اﻣﻀﺎء و ﻣﻤﻬﻮر ﻧﻤﻮدن آﻧﻬﺎ
3- ﻋﺮﺿﻪ داروﻫﺎی ﺑﺪون ﻧﺴﺨﻪ ﻣﻄﺎﺑﻖ ﻓﻬﺮﺳﺖ و ﺿﻮاﺑﻂ اﻋﻼم ﺷﺪه از ﺳﻮی وزارت و اراﺋﻪ راﻫﻨﻤﺎﺋﯽ داروﺋﯽ ﺟﻬﺖ اﺳﺘﻔﺎده از آﻧﻬﺎ
4- رﻋﺎﯾﺖ ﺿﻮاﺑﻂ ﻣﺮﺑﻮط ﺑﻪ ﺑﺴﺘﻪ ﺑﻨﺪی ﻣﺠﺪد داروﻫﺎی ﺗﺠﻮﯾﺰ ﺷﺪه ﺑﺎ اراﺋﻪ ﺗﻮﺿﯿﺤﺎت ﻻزم و ﺗﺤﻮﯾﻞ ﺑﻬﺪاﺷﺘﯽ آﻧﻬﺎ
5- ﺑﺮرﺳﯽ ﻣﻮارد اﺑﻬﺎم و در ﺻﻮرت ﻟﺰوم ﺟﺎﯾﮕﺰﯾﻨﯽ اﻗﻼم در ﻧﺴﺦ ﺗﺠﻮﯾﺰی ، ﭘﺲ از ﻣﺸﺎوره ﺑﺎ ﭘﺰﺷﮏ ﻣﻌﺎﻟﺞ
6- اﻋﻤﺎل ﻧﻈﺎرت ﺑﺮ ﺷﺮاﯾﻂ ﻧﮕﻬﺪاری داروﻫﺎ ،ﺷﮑﻞ ﻇﺎﻫﺮی ،ﮐﯿﻔﯿﺖ ﻓﯿﺰﯾﮑﯽ و ﺗﺎرﯾﺦ ﻣﺼﺮف و ﻧﺤﻮه ﺗﺪارك و ﻋﺮﺿﻪ داروﻫﺎ و اﻋﻼم اﺷﮑﺎﻻت ﻣﺸﺎﻫﺪه ﺷﺪه در داروﻫﺎ ﺑﺮاﺑﺮ اﻟﮕﻮی ﺗﻌﯿﯿﻦ ﺷﺪه از ﻃﺮف اداره ﮐﻞ
7- ﺳﺎﺧﺖ و اراﺋﻪ داروﻫﺎی ﺗﺮﮐﯿﺒﯽ ﻃﺒﻖ ﺿﻮاﺑﻂ ﺑﺎ ﺗﻮﺟﻪ ﺑﻪ اﺻﻮل ﻋﻠﻤﯽ و ﻓﻨﯽ ﺑﻪ ﻧﺤﻮی ﮐﻪ ﻣﺎﻧﻊ ﺳﺎﯾﺮ وﻇﺎﯾﻒ ﻗﺎﻧﻮﻧﯽ وی ﻧﮕﺮدد
8- ﺟﻠﻮﮔﯿﺮی از دﺧﺎﻟﺖ اﻓﺮاد ﻏﯿﺮ ﻣﺠﺎز در اﻣﻮر ﻓﻨﯽ داروﺧﺎﻧﻪ
9-اﺳﺘﻔﺎده از روﭘﻮش ﺳﻔﯿﺪ ﺑﺎ ﻧﺼﺐ ﭘﻼك ﻣﺸﺨﺼﺎت
10- ﻫﻤﮑﺎری ﺑﺎ ﺑﺎزرس ﯾﺎ ﺑﺎزرﺳﯿﻦ داﻧﺸﮕﺎه ﯾﺎ وزارت
11- ﺗﮑﻤﯿﻞ ﻓﺮم ارزﯾﺎﺑﯽ ﻓﻌﺎﻟﯿﺖ داروﺧﺎﻧﻪ ﻃﺒﻖ ﺿﻮاﺑﻂ و ﻧﮕﻬﺪاری در داروﺧﺎﻧﻪ ﺟﻬﺖ اراﺋﻪ ﺑﻪ ﺑﺎزرﺳﯿﻦ داﻧﺸﮕﺎه
12- ﺗﮑﻤﯿﻞ و ارﺳﺎل ﭘﺮﺳﺸﻨﺎﻣﻪ ﻫﺎ ﺑﺮای اﻣﻮر اﻃﻼع رﺳﺎﻧﯽ و ﺗﺤﻘﯿﻘﺎﺗﯽ در ارﺗﺒﺎط ﺑﺎ ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ ﺗﻨﻈﯿﻢ ﺷﺪه ﺗﻮﺳﻂ وزارت ﺑﻬﺪاﺷﺖ
13- ﻧﻈﺎرت ﺑﺮ اﺟﺮای Recall و اﻧﻌﮑﺎس ﻣﻮارد ﺑﺮرﺳﯽ ﺟﻬﺖ ﺟﻤﻊ آوری و ﻋﻮدت داروﻫﺎ ﻃﺒﻖ ﺿﻮاﺑﻂ
14- ﺗﻼش در ﺟﻬﺖ ارﺗﻘﺎء ﮐﯿﻔﯿﺖ اراﺋﻪ ﺧﺪﻣﺎت ﺑﻪ ﻧﺤﻮﯾﮑﻪ روﻧﺪ ﺑﻬﺒﻮد در ارزﺷﯿﺎﺑﯽ ﺳﺎﻻﻧﻪ داروﺧﺎﻧﻪ ﺗﻮﺳﻂ داﻧﺸﮕﺎه ﻣﻠﻤﻮس ﺑﺎﺷﺪ.

جدای از تعیین مسئولیت انجام وظایف، زیر نظر مسئول فنی داروساز در داروخانه، شاید عمل به این وظایف بسیار با اهمیت تر باشد.

عمل به وظایف داروساز در داروخانه

در حال حاضر بیش از 40 دانشگاه علوم پزشکی در 31 استان کشور از طریق معاونت های غذا و دارو و شبکه های بهداشت و درمان، در قالب بازرسی های سرزده و ارزشیابی دوره ای وظیفه نظارت بر کیفیت عملکرد داروخانه ها را برعهده دارند. بر اساس آمار موجود در بسیاری از دانشگاه های علوم پزشکی، حضور فعال مسئولین فنی در داروخانه ها، بالغ بر 85 درصد است.

آمار شکایتهای طرح شده در هیئت های بدوی و عالی انتظامی سازمان نظام نظام پزشکی هم گواه این است که اشتباهات داروسازان در داروخانه نسبت به سایر حرف پزشکی در حداقل قرار دارد.

حق فنی دکتر داروساز در داروخانه در قبال تکالیف یا مسئولیت های او در داروخانه که مورد اشاره قرار گرفت اخذ می شود.

حق مسئولیت فنی در داروخانه

حق مسئولیت فنی داروساز در داروخانه تقریبا در همه کشورهای جهان تحت عنوان واحد Professional fee  اخذ می شود. در کشور آمریکا ساز و کار نسبتا جامعی برای محاسبه آن به عنوان حق مسئولیت داروساز در داروخانه وجود دارد که در ذیل مورد اشاره قرار می گیرد.

در کشور ایالات متحده چهار جزء به شرح ذیل تعیین کننده قیمت داروهای یک نسخه است:

1- قیمت دارو (قیمت خرید) Ingredient cost
2- سود دارو (سود سرمایه گذاری) Fair return on investment                                                 
3- حق  نسخه پیچی و سربار (هزینه های ساخت ، بسته بندی ، برچسب گذاری ، اتوماسیون و...)  
Dispensing fee & overhead                                                                                                     
4- حق فنی (حق مسئولیت مدنی داروساز) Professional fee

معمولا برای سهولت موارد 3 و 4 در هم ادغام و بهای آن تحت عنوان: "تعرفه نسخه پیچی" یا (Cost of dispensing) از بیمار دریافت می شود.

سود ناخالص دارو در آمریکا 22 تا 24 درصد و مبلغ COD در ایالتهای مختلف آمریکا متفاوت است. تعرفه نسخه پیچی جداگانه محاسبه و از بیماران اخذ می شود. این تعرفه در همه جای آمریکا یکسان نیست. به عنوان مثال کمترین مبلغ به ازای هر نسخه در ایالت رود آیلند 5/8 و بیشترین در کالیفرنیا 08/13 دلار است.

با گذشت 26 سال از وضع تعرفه مسئولیت فنی داروخانه در کشورمان، در همسویی با رویه های جاری در کشورهای توسعه یافته و با هدف افزایش کیفیت ارائه خدمات در این موسسات پزشکی، در پنج سال اخیر در مقاطعی از زمان، بحث هایی در رابطه با چرایی اخذ این تعرفه در سطح جامعه مطرح می شود.

حق مسئولیت فنی داروخانه در ایران

در کشور ما نیز از سال 1367 ، در انطباق با بند 15 ماده 1 قانون تشکیل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، حق فنی داروخانه ها هر ساله اعلام و مبلغ تعیین شده توسط داروخانه ها اخذ می شود. بر اساس این قانون، تعیین مبانی محاسبه هزینه های خدمات تشخیصی و درمانی،دارویی، بهزیستی و تعیین تعرفه های در بخش دولتی و غیردولتی وتعیین شهریه آموزشهای غیررسمی و آزاد در زمینه های مختلف علوم پزشكی بر عهده وزارت بهداشت قرار می گیرد. در سال  1388 پس از گذشت 21 سال، دیوان عدالت اداری اخذ تعرفه حق فنی توسط داروخانه ها را غیر مجاز اعلام نمود. با وجود این براساس توافقات صورت گرفته، حق فنی داروخانه ها توسط وزارت بهداشت تعیین و در 5 سال اخیر توسط داروخانه ها اخذ گردید. در سال جاری(93) هیئت عمومی دیوان عدالت اداری مجددا طی حکمی اخذ تعرفه حق فنی داروخانه ها را بر اساس قانون ذکر شده و قوانین بعدی(ماده 8 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور و بند ه ماده 38 برنامه پنجم توسعه) غیر مجاز اعلام کرد. شاید مهمترین دلیل عدم پذیرش حق فنی داروخانه ها توسط قوه قضائیه این است که خدمات ارائه شده توسط داروسازان در داروخانه ها، به زعم آنان مصداق خدمات سلامت(تشخیصی، درمانی و بهداشتی) نیست.

حال سئوال اینجاست، با توجه به اینکه بر اساس مواد 1 و 2 قانون مربوط به مقررات امور پزشکی و دارو و مواد خوراکی و آشامیدنی مصوب سال 1334 ، داروخانه یک موسسه پزشکی است که باید زیر نظر مسئول فنی اداره شود، اگر خدمات دکتر داروساز در این موسسات به عنوان مسئول فنی، مصداق خدمات سلامت نیست، پس چه نامی می توان برآن گذاشت؟

یکی از مواردی که معمولا برای مخالفت با اخذ حق فنی داروساز به آن اشاره می شود، درآمد سرشار آن برای داروخانه ها و فشار اقتصادی بر مردم است.

جنبه های اقتصادی اخذ حق مسئولیت فنی در داروخانه

بر اساس یک پژوهش دانشگاهی که در سال 90 توسط گروه اقتصاد و مدیریت داروی دانشگاه علوم پزشکی تهران (دکتر عباس کبریایی زاده و همکاران) انجام شد، میانگین درآمد هر داروخانه از محل حق مسئولیت فنی، 18 میلیون تومان در سال بوده است. با احتساب 8400 داروخانه فعال در آن سال در کشور و جمعیت 75 میلیونی ایران( براساس سرشماری عمومی سال90)، سرانه هر ایرانی بابت حق مسئولیت داروخانه حدود 2000 تومان در سال بوده است. این در حالی است که براساس تحقیقات انجام شده در آمریکا، به ازای هر یک دلار پرداختی به ازای حق مسئولیت فنی داروساز در داروخانه، بین 6 تا25 دلار از ایجاد هزینه های مربوط به عوارض و تداخلات دارویی پیشگیری به عمل می آید.

در صورتی که روزهای کاری سال مورد اشاره را معادل حدود 290 روز در نظر بگیریم، هر داروخانه روزانه در سال مورد تحقیق، حدودا 62000 تومان در روز از این محل درآمد داشته است (ماهانه 5/1 میلیون تومان) که این تقریبا معادل حقوق پرداختی به مسئول فنی داروخانه در آن سال است.

با توجه به اینکه گاهی اوقات درآمد داروخانه ها به واسطه حق فنی مورد قضاوت قرار  می گیرد، به یک نمونه از آن اشاره می شود: آقای ایرج عزیزی مدیرکل تعزیرات حکومتی استان کرمانشاه، در تاریخ 25/4/93 در مصاحبه ای اعلام کرد که داروخانه ها بابت دریافت حق فنی از بیماران روزانه بین 3 تا 30 میلیون تومان درآمد دارند!

نتیجه گیری

نقش داروسازان در طول تاریخ، در تداوم نسل بشر و کاهش آلام او برکسی پوشیده نیست. داروسازان با کار در داروخانه ها به عنوان ویترین جامعه پزشکی، در دسترس ترین قشر جامعه پزشکی هستند که مردم بدون هیچ واسطه ای می توانند در هر زمان  از مشاوره و خدمات حرفه ای آنها بهره مند گردند.

بر اساس معیار های پذیرفته شده در اغلب کشورهای دنیا، حق فنی،  حق پذیرش مسئولیت مدنی  دکتر داروساز( مسئول فنی) در داروخانه است. گواه عمل به این مسئولیت هم، طرح کمترین شکایت از خطاهای دارویی داروسازان در نظام پزشکی و مراجع قضایی است.

• مسئولیت اینکه داروی تحویلی به بیمار، سالم و اصالت آن تائید شده باشد.
• مسئولیت اینکه داروی تحویلی به بیمار، دقیقا داروی تجویز شده توسط پزشک باشد.
• مسئولیت اینکه داروی تحویلی به بیمار، با همدیگر تداخل نداشته باشند.
• مسئولیت اینکه داروی تحویلی به بیمار، با دستور مصرف صحیح ارائه می شود.
• مسئولیت اینکه داروی تحویلی به بیمار، در صورت لزوم با توصیه های احتیاطی، هشدار و مشاوره عرضه شود.
• مسئولیت اینکه داروی تحویلی به بیمار، درصورت ساختنی بودن، به درستی ساخته شود.

متاسفانه یکی از شبهاتی که ایجاد و سپس به آن انتقاد می شود این است که حق فنی یعنی حق مشاوره  و چون ممکن است گاهی انجام نشود پس نباید اخذ شود. در حالیکه ارائه مشاوره به بیمار یکی از وظایف دکتر داروساز است که همیشه در صورت درخواست بیمار و در بسیاری موارد در صورت تشخیص داروساز، به بیمار ارائه می شود. مجددا تاکید می نماید که انجام وظایف داروساز که در بالا به اختصار به آنها اشاره شده است، با درج امضا و مهر نظام پزشکی او پای نسخه، تضمین می دهد که نسخه پیچیده شده صحیح است و مسئولیت آن را طبق قانون بر عهده می گیرد.

با یک حساب سر انگشتی، سرانه پرداخت هر خانوار بابت حق فنی دارو در سال، شاید به پای قیمت ساده ترین تنقلاتی که در طول یک سال مصرف می شود نرسد؛ آیا با این توصیف کسی حاضر است که تضمین درستی و کیفیت مهم ترین کالای موثر بر سلامتی را با مبلغ نسبتا ناچیزی که از این بابت دریافت می شود معاوضه کند؟

بر اساس نص صریح قانون، داروخانه یک موسسه پزشکی است که باید زیر نظر  مسئول فنی اداره شود.

حال سئوال اینجاست:

• آیا می توان مسئولیتی را برعهده کسی گذاشت اما متقابلا برای او حقی قائل نشد؟
• با توجه به اینکه سود دارو، نسبت به کالاهای هم قیمت در بازار در حداقل میزان قرار دارد، آیا می توان یک موسسه پزشکی را ملزم به داشتن مسئول فنی و تقبل مسئولیت مدنی خدمات ارائه شده نمود، اما منابع تامین هزینه های مترتب بر آن را نادیده گرفت؟
• چگونه است که تعرفه مسئولیت ارائه خدماتی که زیر نظر قوه قضائیه ارائه می شوند( مانند: دفاتر اسناد رسمی، دارالترجمه ها، کارشناسان رسمی دادگستری و .....) که با مهر خود به کاغذ بی جان اعتبار می بخشند، به رسمیت شناخته می شود، اما مهر و امضای دکتر داروساز روی نسخه که ضامن صحت داروی پیچیده شده و گواه مسئولیت او در قبال سلامت بیماران است، دیده نمی شود؟
• با توجه به اینکه درآمد حاصل از حق فنی داروخانه در اغلب داروخانه های کشور معادل حقوق مسئول فنی داروساز است، در صورت تلقی داروخانه به مثابه یک فروشگاه، عملا مسئولین فنی از داروخانه ها حذف می شوند لذا چه نیازی به تربیت دکتر داروساز در 18 دانشکده داروسازی کشور وجود دارد؟

متاسفانه بحثه ای اخیر در خدشه دار کردن حق مسئولیت فنی داروسازان، نه فقط به اقتصاد شکننده داروخانه ها بلکه بیش از آن به شان حرفه ای یک قشر فرهیخته از جامعه لطمه وارد کرده است.

از طرفی به نظر می رسد که شبهات ایجاد شده در رابطه با حق مسئولیت فنی داروخانه ها عمدتا به دلیل تعریف ناصحیح از حق فنی داروساز و همچنین اطلاعات نادرست در رابطه با جنبه های اقتصادی آن است  لذا شایسته است که در این رابطه قبل از هر گفتاری تحقیق و سپس قضاوت عادلانه صورت گیرد.