سلامت نیوز: نگاه بیمارستان های خصوصی تجاری است. آنها تلاش می‌كنند درآمد بیشتری كسب كنند. اگر قرار باشد شركت بیمه‌گر را دور بزنند یا بیمار را برای مدت كمتری در بیمارستان بستری كنند، این اقدام را انجام می‌دهند. در واقع اقداماتی كه برای كسب سود آنها لازم باشد، انجام می‌شود. همین حالا در بیمارستان‌های خصوصی مختلف هم تعرفه ویزیت پزشكان متفاوت است.
مشكلات بیمه‌های تكمیلی در كشور همیشه یكی از دغدغه‌های بیمه‌شوندگان بوده. در این گفت‌وگو تلاش شده تا حدودی نوع نگاه بیمه‌های تكمیلی و بیمارستان‌های خصوصی به درمان مردم، آسیب‌شناسی شود. همچنین مشكلات و تخلفاتی كه بیمارستان‌های خصوصی و ارگانی طرف قرارداد با بیمه‌های تكمیلی در مورد نوع پذیرش و هزینه‌های دریافتی مردم مرتكب می‌شوند.
به گزارش سلامت نیوز به نقل از روزنامه اعتماد، نظارت دولت به این تخلفات و چگونگی پیگیری شكایت‌ها در این زمینه نیز از دیگر محورهای گفت‌وگو با دكتر «محمدباقر هوشنگی» نایب‌رییس هیات‌مدیره بیمه سلامت بود. او كه یكی از كارشناسان نظارت بر این تخلفات از سوی دولت به‌شمار می‌رود، رویكرد بیمه‌های تكمیلی و بیمارستان‌های خصوصی را تنها تجاری می‌بیند و همین امر یكی از عواملی است كه سبب می‌شود مردم با مشكلات بسیاری در روند درمان در بیمارستان‌های خصوصی مواجه شوند.
اینكه در بیمارستان های خصوصی تخلفاتی انجام می‌شود، بحث جداگانه‌یی است و باید به آنها رسیدگی شود. متولی درمان كشور در هر سطحی وزارت بهداشت است. این تخلفات در جایگاه‌ها و نهادهای دولتی بسیار دقیق‌تر محاسبه می‌شود. مساله پیگیری تخلفات در بیمارستان‌های دولتی و خصوصی هم همین است. در بیمارستان‌های دولتی رییس به دست دانشگاه علوم پزشكی و وزارت بهداشت تعیین می‌شود. نظارت از سوی آنها انجام می‌شود و بودجه را هم از دولت می‌گیرند. پس دولت می‌تواند آنها را برای هر مساله‌یی بازخواست كند و پاسخ بخواهد
روند بیمه تكمیلی بیمه‌شوندگان به چه شكل است و دولت در این میان چه نقشی دارد؟
قانون بر این مبناست كه دولت در پرداخت حق سرانه برای كاركنان خود كه در خارج از بسته بیمه پایه سلامت هستند، دخالتی ندارد و فقط بر روند فعالیت بیمه‌های تكمیلی نظارت حقوقی و قانونی می‌كند تا بیمه‌شونده به حق و حقوق خود دست یابد و چارچوب‌ها رعایت شود. خود فرد بیمه‌شونده حق سرانه را پرداخت می‌كند. در واقع بیمه‌شده‌ها در مجموعه‌یی كه می‌تواند محل كار آنها باشد، قراردادی را با اداره بیمه‌گذار منعقد می‌كنند كه در این روند همه بیمه‌ها برای اداره‌های مختلف یكسان نیست و بسته‌یی واحد به همگان ارایه نمی‌شود. ممكن است اداره آموزش و پرورش یك نوع خدمات و بسته خاصی را ارایه دهد. سازمان بیمه سلامت یك نوع بسته‌یی را تعریف كند و وزارت بهداشت هم بسته دیگری را ارایه دهد. در واقع بسته‌ها و نوع كیفیت و خدمات بیمه‌های تكمیلی با یكدیگر متفاوتند و نوع و میزان خدمات هر‌یك بستگی به میزان سرانه‌یی دارد كه بیمه‌شونده پرداخت می‌كند. به عنوان مثال اگر بیمه‌شونده ماهی 20 هزار تومان بتواند به شركت بیمه پرداخت كند، مطابق با آن مبلغ به او بسته هزینه‌یی ارایه می‌دهند. هر چه قدر بیشتر پول پرداخت كند، خدمات قابل توجه‌تری در روند درمان به فرد ارایه می‌شود.
در مورد تخلفاتی كه در اثر استفاده از بیمه‌های تكمیلی در بیمارستان‌های خصوصی رخ می‌دهد، دولت به چه صورت نظارت می كند؟
به عنوان مثال زمانی است كه فردی با شركت بیمه‌گذاری قرارداد بسته و خدمت مورد‌نظر در بیمارستانی خصوصی به او انجام نشده است. در درجه نخست باید به شركت طرف قرارداد با بیمه‌گذار شكایت كند. سپس به شركت بیمه مربوطه اعلام كند كه شما ضمانت كرده‌یی فلان بسته و فلان خدمات را به من ارایه دهی اما بیمارستان این خدمات را به من ارایه نمی‌دهد. پس از آن در صورت نتیجه نگرفتن فرد باید به بیمه مركزی جهت پیگیری شكایت خود مراجعه كند. در مورد نحوه پرداخت حق بیمه به بیماران نیز باید گفت ممكن است بیمه تكمیلی با بیمارستانی قرارداد نداشته باشد. در این صورت فرد باید اسناد بستری شدن خود را از هر بیمارستانی كه در آن بستری بوده دریافت كند و مستقیم به شركت بیمه‌گذار تحویل دهد تا توسط آنها پرداخت شود. همین حالا بسیاری از مردم در صف‌های دریافت هزینه‌هایی كه در بیمارستان پرداخت كرده‌اند، در شركت‌های بیمه‌گذار هستند. مثلا برای یكی از خدمات هزار تومان باید پرداخت می‌شد اما 800 تومان پرداخت شده. بر این اساس به شركت بیمه مراجعه كرده و با تشریح نوع قرارداد عنوان می‌كند كه فلان عمل را داشته و بر‌اساس نوع تعرفه باید به میزان هزار تومان پول دریافت كند اما حالا كمتر از میزان تعریف شده دریافت كرده.
آقای دكتر! علاوه بر مشكل پرداخت حق بیمه به بیماران و میزان هزینه‌هایی كه به بیمارستان پرداخت می‌كنند، ما با مشكل جدی‌تری در مورد نوع پذیرش بیماران در بیمارستان‌های خصوصی مواجه هستیم. به عنوان مثال یكی از اتفاق‌هایی كه برای گروه زیادی از بیماران رخ می‌دهد، این است كه با نامه پزشك و نامه بیمه مربوطه جهت پذیرش به بیمارستان خصوصی طرف قرارداد مراجعه می‌كنند. جراحی سنگینی هم ندارند و حتما باید بستری شوند و تحت‌نظر باشند. اما به دلایل مختلف بیمار را پذیرش نمی‌كنند و پس از پیگیری‌های بیماران مشخص می‌شود كه برای بیمارستان فقط هزینه‌های میلیونی جراحی‌های سنگین سودآور است و منفعتی از بیماران دیگر نصیب بیمارستان نمی‌شود كه بخواهد تخت خود را برای چند روز در اختیار بیمار غیر جراحی قراردهد. گویا وضعیت و شرایط مردمی كه از نقاط دور به دلیل‌های فراوان مراجعه می‌كنند، برای مسوولان این بیمارستان‌ها اهمیتی ندارد و درك متقابلی در این زمینه وجود ندارد. این مصداق‌ها و اتفاق‌ها فضایی را در بیمارستان‌های خصوصی ایجاد كرده كه رویكرد اصلی آنها سودمحور شده. این اتفاق تخلف است آقای هوشنگی. دولت در این زمینه و گزارش‌های اعتراضی دریافتی چه برخوردی با روند در نظر گرفته شده در بیمارستان‌های خصوصی متخلف انجام می‌دهد؟
این حرف شما كاملا مورد تایید است. این موضوع باید قرارداد به قرارداد در بیمارستان‌های مختلف مورد بررسی قرار بگیرد اما یكی از مشكلات برای این قبیل اتفاقات بر این مبناست كه فرد بیمه‌شونده به هنگام عقد قرارداد با شركت بیمه‌گذار تكمیلی از مفاد قرارداد اطلاعات درستی ندارد. بیمار هم نمی‌داند كه چه نوع خدمتی باید دریافت كند. یكی از دلایلی كه این قبیل مشكلات به هنگام پذیرش بیمار به وجود می‌آید همین است. در واقع باید قرارداد ابتدا از سوی كسی كه قصد دارد بیمه تكمیلی دریافت كند به صورت كامل مورد بررسی قرار بگیرد تا بتوان در مورد نوع خدمات آن بیمه قضاوت كرد. به عنوان مثال برخی هزینه‌های دارویی كه در تعهد شركت بیمه‌گذار نیستند، به بیمار پرداخت نمی‌شوند. یا خدمات جراحی كه تعرفه دولتی و خصوصی آنها با یكدیگر بسیار متفاوت است. در واقع پیش از جراحی باید توسط بیمار بررسی شود كه اگر قصد دارد جراحی آب مروارید چشم انجام دهد، بیمه تكمیلی چه میزان از هزینه‌هایش را پرداخت می‌كند یا در نمونه‌یی دیگر خدمات آزمایشگاهی و سرپایی و مباحث فشار خون گاهی در قراردادهای بیمه‌های تكمیلی نیستند و محاسبه نمی‌شوند. همچنین بسیاری از هزینه‌های جانبی درمان از جمله رادیولوژی، ام آر آی، سیتی‌اسكن، آزمایش‌های مختلف و سونو‌گرافی‌ها را نیز بیمه‌های تكمیلی تقبل نمی‌كنند. اینها موارد بسیار گران قیمتی در مراكز خصوصی و حتی نیمه‌دولتی برای مردم هستند اما هر چه قدر كه طبق مفاد قرارداد پول از سوی بیمه‌شونده پرداخت شود، به همان میزان سرانه، خدمات دریافت می‌كند و هزینه‌هایش پرداخت می‌شود. مگر در موردی كه فرد بیمار به صورت اورژانس بستری شده و نزدیك‌ترین بیمارستان به او بیمارستان خصوصی گران‌قیمتی بوده. در این صورت می‌تواند جهت دریافت هزینه‌هایش با مداركش به شركت بیمه مراجعه كند اما اگر خدمات بیمه‌اش در آن بیمارستان ارایه نشود، بیمه تكمیلی مسوولیتی در این زمینه ندارد. در همین زمینه نیز باید به این صورت اقدام كند كه ابتدا باید از بیمه پایه دولتی خود كه بیمه سلامت یا تامین اجتماعی یا خدمات درمانی و... است، هزینه‌های خود را دریافت كند، سپس به بیمه تكمیلی مراجعه كند تا مابه‌التفاوت آن را دریافت كند.
اینكه شما عنوان كردید مسوولان پذیرش برخی بیمارستان‌های خصوصی از مفاد قرارداد بیمه تكمیلی فرد بیمار آگاه نیستند، آیا لازم نیست توجیه شوند و آموزش‌های لازم را ببینند تا با مردم این‌گونه برخورد نكنند؟
یك بخش مربوط به فرد بیمه‌شونده است كه نمی‌داند باید چه نوع خدماتی از بیمارستان مربوطه دریافت كند. یك بخش هم مربوط به بیمارستان است كه آگاه نیست چه نوع خدماتی را باید به فرد بیمار در قبال نوع بیمه تكمیلی‌اش ارایه دهد. ذكر یك نكته در این میان ضروری است. بیمه‌های تكمیلی همه یك نوع شركت تجاری هستند. شركت‌های تجاری یك اساسنامه دارند و پایه آن سودآوری است. برای نمونه اگر خودروی شما دچار تصادفی شود برای اینكه بتوانید خسارت خود را از بیمه مربوطه دریافت كنید، كلی باید دوندگی كنید. مراكز خسارت را خارج از شهرها قرار می‌دادند. مثلا در جاده كرج. فردی كه فقط 50 هزار تومان خسارت دیده، دو برابر باید پول خرج كند كه می‌خواهد 50 هزار تومان خسارتش را دریافت كند. خب مشخص است كه كسی به دنبال چنین خسارت‌هایی نمی‌رود و از جیب هزینه می‌كند. بنابراین تا آنجایی كه بتوانند به هر طریقی مدیریت می‌كنند تا بتوانند سود بیشتری جذب كنند. سود كسب كردن بیمه‌گذاران هم در درمان طبی نیست. مثلا ویزیت یك پزشك عمومی نهایت 20 هزار تومان می‌شود. خب برایش سودی ندارد كه آن را تحت پوشش قرار دهد اما اگر یك عمل جراحی سنگین و چند میلیونی را تحت پوشش قرار دهد، 10میلیون تومان نصیبش می‌شود. كدام یك با‌صرفه‌تر است؟ در واقع بیمه‌های تجاری با نگرش سودآوری هدف‌شان این است كه در درجه نخست هزینه زیادی نكنند. دوم اینكه در جایی هزینه كنند كه برای‌شان سودآور است. در این زمینه بیمارستان خصوصی همانند بیمارستان دولتی نیست. بدین مفهوم كه بیمارستان دولتی یك مجموعه دولتی است كه ردیف بودجه دارد و دولت به آنها پول می‌دهد و تحت نظر دانشگاه علوم پزشكی و وزارت بهداشت است اما بیمارستان خصوصی چند برابر پول از بیماران دریافت می‌كند و بالاترین مرجعی كه باید به آن پاسخگو باشد هم سازمان نظام پزشكی است كه برخی اعضای خود نظام پزشكی سهامدار بیمارستان‌های خصوصی هستند. پس فقط به دنبال كسب سود برای خود و مجموعه‌اش است. از سویی دیگر بیمار را به كانالی هدایت می‌كنند كه بتوانند درآمد بیشتری كسب كنند. چه بیمارستان خصوصی و چه بیمه‌گذاران تكمیلی. زیرا افكار آنها اقتصادی است. همانند كسی كه یك شركت خصوصی دارد و به دنبال كسب سود بیشتر برای شركتش است.
آیا می‌توان به استناد نگاه تجاری و سودمحور شركت‌های بیمه‌های تكمیلی، از تخلفاتی كه در حوزه این بیمه‌ها در بیمارستان‌های خصوصی رخ می‌دهد، چشمپوشی كرد؟
اینكه تخلفاتی انجام می‌شود، بحث جداگانه‌یی است و باید به آنها رسیدگی شود. متولی درمان كشور در هر سطحی وزارت بهداشت است. این تخلفات در جایگاه‌ها و نهادهای دولتی بسیار دقیق‌تر محاسبه می‌شود. به عنوان مثال اگر تاكسی سوار شوید و پول بیشتری از شما دریافت كند، پیگیری آن به دلیل داشتن صنف راحت‌تر از پیگیری تخلف خودروی شخصی مسافركش است. دقیقا مساله پیگیری تخلفات در بیمارستان‌های دولتی و خصوصی هم همین است. در بیمارستان‌های دولتی رییس به دست دانشگاه علوم پزشكی و وزارت بهداشت تعیین می‌شود. نظارت از سوی آنها انجام می‌شود و بودجه را هم از دولت می‌گیرند. پس دولت می‌تواند آنها را برای هر مساله‌یی بازخواست كند و پاسخ بخواهد اما در بیمارستان‌های خصوصی وضعیت بسیار متفاوت است. نهادی كه بتوان از آنها شكایت كرد به آن مفهوم وجود ندارد. با این حال چون وزارت بهداشت متولی سلامت همه مردم كشور است، بر تخلفات صورت گرفته در بیمارستان‌های خصوصی هم نظارت دارد، اما بیمه‌های تجاری در واقع زیرمجموعه بیمه مركزی هستند كه وابسته به وزارت اقتصاد و دارایی است و باید از آنجا مجوز بگیرند. قانونگذار البته عنوان كرده كه از سازمان بیمه سلامت هم باید مجوز دریافت كنند كه متاسفانه بحث قانونی آن هنوز رعایت نمی‌شود و درگیری در این زمینه بالاست. همچنین رقابت سالم بین بیمه‌ها وجود ندارد. یكی دیگر از مشكلات، كمبود پزشك در شركت‌های بیمه تجاری است. در نمونه‌یی دیگر از تخلفات مثلا شركت بیمه‌گذاری سه میلیون نفر را با رقم شش هزار تومان تحت پوشش قرار می‌دهد اما درصدی از این مبلغ را به فرد دیگری به عنوان بازاریاب می‌دهد. در این صورت بیمه‌گذار با نهادی قرار داد را منعقد اما عنوان می‌كند كه به شرطی با شما قرارداد امضا می‌كنیم كه درصدی از پول را به خودمان پرداخت كنید. از این دست اقدامات كثیف و غیرقانونی نیز انجام می‌شود كه دولت نمی‌تواند بر همه این اتفاقات نظارت داشته باشد اما این موضوع نافی نظارت نیست. باید قبول كرد كه در بیمارستان‌های خصوصی رفتار و نوع برخورد با بیمارستان‌های دولتی متفاوت است. به همین دلیل مردم ترجیح می‌دهند كه در بیمارستان‌های خصوصی بستری شوند. شاید به لحاظ خدمات دریافتی، بیمارستان‌های دولتی از سطح بالاتری هم برخوردار باشند اما به دلیل لوكس بودن و برخی خدمات جانبی ترجیح بسیاری از مردم بیمارستان‌های خصوصی شده است.
نحوه فعالیت بیمه‌های تكمیلی در قبال یكدیگر چگونه است؟ آیا روند رو‌به‌رشدی دارند؟
هم‌اكنون حدود 25 بیمه تكمیلی در كشور فعالیت دارند. این شركت‌ها برای اینكه بتوانند قراردادی را بگیرند، با هم رقابت دارند. به عنوان مثال یك شركت بیمه‌گذار ترجیح می‌دهد پول كمتری پرداخت كند چون ناچار است پول را از پرسنل خود تامین كند. در مورد بیمه تكمیلی هیچ تعهدی در قبال كارمندان به عهده دولت نیست. برخلاف بیمه پایه كه 20 تا 70 درصد هزینه‌ها را دولت باید بپردازد و 30 درصد را كارمند بدهد اما در بیمه تكمیلی همه رقم را باید خود كارمند پرداخت كند. بر این اساس باید با یك رقم مناسب كه كارمند استطاعت و توان مالی دارد، قرارداد ببندد. اگر قرار باشد برای یك خانواده چهار نفره ماهی 40 هزار تومان پرداخت شود كه ماهیانه 160 هزار تومان می‌شود، چندان تمایلی به انعقاد قرارداد از سوی كارمند نیست اما اگر قرار باشد چهار تا 10 هزار تومان پرداخت شود، می‌گوید خب مبلغ زیادی نیست و پول زیادی هم ناچار نیست به بیمه‌شونده به هنگام درمان پرداخت كند. در این صورت برای 40 هزار تومان یك نوع بسته خدماتی تعریف و برای 160 هزار تومان یك بسته خدماتی بهتر ارایه می‌شود. نكته دیگر اینكه ممكن است شركت رقیبی زیر قیمت شركت بیمه اول به بیمه‌شوندگان خدمات ارایه دهد تا بتواند با سازمانی قرارداد ببندد. در این صورت باید به هر شكل ممكن قرارداد را جذب كند تا بتواند سود كسب كند. درآمد دیگری كه ندارد. از دولت هم پولی دریافت نمی‌كند. به دلیل اینكه بتواند مشتری بیشتری جذب كند، تخفیف ارایه می‌دهد. در واقع بدون نظر كارشناسی قیمت‌ها را می‌شكند. در بررسی‌ها مشخص می‌شود سرانه فلان شركت خصوصی در رابطه با فلان قرارداد، 70 درصد سرانه واقعی است یعنی اصلا به صرفه نیست كه بتوان با این قیمت‌ها به كار ادامه داد زیرا قصدشان رقابت بین خود شركت‌های بیمه تكمیلی است یا اینكه از محل سایر قراردادها سودآوری كنند. مانند بیمه شخص ثالث یا بیمه آتش‌سوزی. بنابراین در ارایه خدمت‌شان با مشكل مواجه می‌شوند. به همین دلیل بیشتر بیمارستان‌های خصوصی از شركت‌های بیمه تجاری كلی طلب دارند زیرا شركت بیمه‌گر برای اینكه بتواند حتما قراردادی را به دست بیاورد، تعرفه را پایین گرفته و از میزان سرانه نمی‌تواند این پول را تامین كند. به همین دلیل در اینجا ایراد پیدا می‌شود چون زمانی كه شركت بیمه‌گر پولی نداشته باشد كه به بیمارستان‌های خصوصی پرداخت كند، پس بیمارستان هم لزومی نمی‌بیند كه به بیمه‌شونده فلان بیمه تكمیلی بدهكار به بیمارستان خدماتی ارایه دهد. شاید یكی از دلایلی كه بیمارستان‌های خصوصی با شركت‌های بیمه‌گر ضعیف كه توانایی مالی مناسبی ندارند، كار می‌كنند بر این اساس است كه رغبت ندارند به بیماران آنها سرویس دهند. این اتفاقات به دلیل روح حاكم بر شركت‌های تجاری بیمه تكمیلی است كه متاسفانه بیمه مركزی هم به درستی بر اعمال آنها نظارت نمی‌كند و آنها هم عددهای آنچنانی اعلام می‌كنند و آن عددها میزان پولی را كه باید برای هزینه‌های‌شان به كار آید، تامین نمی‌كند. همین امر یكی از دلایلی است كه سبب می‌شود مردم در صف انتظار پذیرش بیمارستان‌های خصوصی بایستند.
آقای دكتر همین عواملی كه شما عنوان كردید سبب شده در نهایت مردم آسیب ببینند. آیا مسوول پذیرش بیمارستان‌های خصوصی كه طلب بالایی از شركت‌های بیمه تكمیلی دارند، به هنگام پذیرش بیمار همان شركت بیمه‌گذار بدهكار اعلام می‌كند كه این مشكلات وجود دارد و نمی‌توانیم خدمات قابل ملاحظه‌یی به شما ارایه دهیم؟ چرا این توضیح كه حق بیمار است به او ارایه نمی‌شود و در نهایت فرم پذیرش بیمار است كه چندین بار پاره می‌شود و اسمش در لیست انتظار ثبت نمی‌شود؟
آنها توضیح نمی‌دهند كه چه اتفاقاتی در جریان است. آنها در نهایت می‌گویند من رسید می‌دهم می‌توانی بروی پولت را بعدا از شركت بیمه‌ات دریافت كنی.
خب این هم نوعی از سر باز كردن مردم است چون در نهایت آنها هستند كه باید ماه‌ها با بروكراسی‌های مختلف به دنبال پول خود در صف‌های شركت‌های بیمه به انتظار بنشینند.
بله. مشكل بیمه‌های خصوصی دقیقا همین است چون شركت‌های خصوصی هستند. در واقع مجموعه خصوصی دارای شرایط دیگری نسبت به شركت دولتی است. حل شدن این مشكلات به یك نظارت دولتی قوی نیاز دارد و قانون باید قدرتمند شود. سازمان بیمه سلامت هم باید نظارت كند و هر بیمه‌گر تكمیلی باید از آنها مجوز بگیرد اما رخ دادن موضوع مورد اشاره شما به همین دلیل است كه در مجموع به این دلایل نمی‌توانند درست عمل كنند. این دلایل باید ریشه‌یابی و حل شوند. به عنوان مثال بیماری دیابت دارد و باید تحت نظر باشد و مجموع پول ویزیت و هتلینگ او 100 هزار تومان می‌شود. حتی10 روز هم آن بیمار در بیمارستان خصوصی بماند می‌شود تنها یك میلیون تومان اما اگر همان لحظه بستری شدن بیماری با آپاندیس عود كرده مراجعه كند، در اتاق عمل جراحی شود، در جا پنج میلیون تومان هزینه بیمار می‌شود. كدام یك برای بیمارستان ترجیح دارد؟ مشخصا مورد جراحی اما در هیچ جای دنیا وادی درمان سودآور نیست و نباید به عنوان مقوله تجاری به آن نگاه كرد. امری كه متاسفانه در اینجا رواج دارد.
بیمارستان‌های خصوصی بله. آنها به دنبال سود خود هستند اما این مردم هستند كه ماهیانه پول بیمه را پرداخت می‌كنند و باید خدمات مورد نیاز خود را دریافت كنند. آیا اخلاقی و قانونی است به هنگام نیاز به بستری شدن به دلیل اینكه بیمارستان دنبال سود بیشتری است، به او توجهی نشود و فقط بیماری كه جراحی دارد پذیرش شود؟
خب نگاه آنها تجاری است. آنها تلاش می‌كنند درآمد بیشتری كسب كنند. اگر قرار باشد شركت بیمه‌گر را دور بزنند یا بیمار را برای مدت كمتری در بیمارستان بستری كنند، این اقدام را انجام می‌دهند. در واقع اقداماتی كه برای كسب سود آنها لازم باشد، انجام می‌شود. همین حالا در بیمارستان‌های خصوصی مختلف هم تعرفه ویزیت پزشكان متفاوت است. پزشكی در یك بیمارستان از بیمارش 10 هزار تومان ویزیت دریافت می‌كند. همان پزشك در بیمارستان خصوصی دیگری 30 هزار تومان. خب چه فرقی دارند؟ هر دو یك پزشك و هر دو بیمارستان هم خصوصی هستند. این اتفاق‌ها بسیار رخ می‌دهند و یكی از مشكلات همین نبودن نرخ ثابت جهت تعرفه ویزیت پزشكان مختلف است.
خب دقیقا یكی از مشكلات نبودن نرخ ثابت جهت تعرفه ویزیت پزشكان مختلف است. این خودش نوعی ضعف دولت است كه هر كس هر چقدر بخواهد از بیمار ویزیت دریافت می‌كند.
دولت باید رقابت سالم بین بیمارستان‌های دولتی و خصوصی ایجاد كند. باید اقدامی انجام دهد كه مردم در بیمارستان‌های دولتی خدمات خوب و رضایت‌بخشی دریافت كنند. در واقع دو مقوله مهم در این میان وجود دارد؛ اینكه پول كمتری پرداخت و دوم اینكه خدمت بهتری دریافت كنند. در واقع بحث تحول سلامت یعنی توجه به همین نكته‌ها یعنی اگر پیش‌تر همه وسایل مورد نیاز جراحی را بیمار از بیرون تهیه می‌كرد، حالا خود بیمارستان دولتی همه را تقبل می‌كند و بیمار فقط 10 درصد از هزینه‌های بیمارستان را پرداخت می‌كند. به هر میزانی كه بستری باشد. همچنین در این طرح پزشك مقیم استخدام كرده. به این معنا كه به پزشك پول می‌دهد تا در بیمارستان بماند و چنانچه برای بیمار اتفاقی رخ داد، خودش نظارت كند و بیمار را به دانشجو نسپارد. یا چهار، پنج برابر تعرفه به پزشكی پول می‌دهد تا در مناطق محروم طبابت كند. این یعنی توزیع عادلانه پزشك در كشور. اگر جامعه بخواهد بشاش و موفق و فعال باشد باید سلامت باشد. اگر سلامتی نباشد هیچ اقدامی به درستی انجام نمی‌شود. وزیر بهداشت دغدغه بزرگی در این زمینه دارد و سیاستگذاری در این زمینه انجام داده است. چنانچه دغدغه سلامتی برای مردم برطرف شود، بسیاری از مسائل حل می‌شود. دولت به همین دلیل درصدد هدفمندی‌سازی و حقیقی كردن قیمت حامل‌های انرژی است تا درآمد حاصله در بیمه سلامت سرمایه‌گذاری شود و بزرگ‌ترین دغدغه هزینه‌یی مردم درخصوص سلامت و درمان‌شان برطرف شود. در كشورهای دنیا هم بهترین بیمارستان‌ها دولتی است و مردم بیشتر از دولت خدمات درمانی دریافت می‌كنند.
این موضوعی كه شما در مورد بیمه سلامت و اهداف آن عنوان می‌كنید در تضاد با حمایت از اصل خصوصی‌سازی نیست؟ این موضوع سبب مراجعه كمتر مردم به بیمارستان‌های خصوصی و در نتیجه استقبال نكردن از آنها نمی‌شود؟
خیر، این مساله نوعی رقابت است. همانند این است كه بگوییم در خیابان برای رفت و آمد مردم اتوبوس هست، تاكسی هست و آژانس هم هست. دولت هم وظیفه دارد مترو را فراهم كند. هر كس بسته به نوع خدماتی كه نیاز دارد، یكی از آنها را انتخاب می‌كند. در واقع سیستم درمان هم به همین طریق است. هر چقدر كه هزینه كنید، به همان میزان خدمت دریافت می‌كنید. به نظر من دولت باید متولی اصلی سلامت مردم باشد تا بخش خصوصی. بر همین اساس هم به دنبال ارتقای كیفیت بیمارستان‌های دولتی است. از سویی دیگر 10 درصد جمعیت كشور در تهران ساكن هستند و از خدمات بیمارستان‌های خصوصی استفاده می‌كنند. بیشتر جمعیت كشور در شهرهای مختلف از خدمات بیمارستان‌های دولتی استفاده می‌كنند.
آقای دكتر در همین راستا به برخی كارشناسان بیمه‌های تكمیلی مراجعه كردیم و یكی از آنها به صراحت گفت شركت بیمه نمی‌تواند پیگیر تخلفات بیمارستان خصوصی طرف قرارداد باشد و تنها می‌تواند در صورت افزایش تعداد شكایت‌های بیمه‌شوندگان قرارداد خود را با آن بیمارستان لغو كند. ارزیابی شما چیست؟
قرارداد بین بیمه تكمیلی و بیمارستان خصوصی بسته می‌شود و مفاد آن بر این اساس است كه بیمه‌گذار با فلان میزان خدمات و نوع بسته تعیین شده به بیمه‌شونده‌اش خدمات ارایه دهد. اگر مردم راضی نباشند، بیمه شوندگان سال آینده با آن شركت قراردادشان را تمدید نمی‌كنند. در نتیجه مشتری بیمه‌های تكمیلی از دست می‌رود. در واقع مهم‌ترین عامل درآمد بیمارستان خصوصی، پر بودن تخت است. اگر خدمات لازم ارایه نشود، تخت هم خالی می‌ماند و هزینه پرسنل و پزشك هم تامین نمی‌شود. اگر فردی به بیمارستانی كه تحت پوشش بیمه تكمیلی‌اش است مراجعه كند و ناراضی باشد، بیمه تكمیلی‌اش موظف است بر اساس مفاد قرارداد به این امر رسیدگی كند. اگر این اقدام انجام نشود، فرد می‌تواند قرارداد را لغو كند.
تفاوت پیگیری تخلف در بیمارستان‌های خصوصی و بیمارستان‌های وابسته به ارگان‌های نظامی كه افراد غیر نظامی را هم پذیرش می‌كنند و با بیمه‌های تكمیلی هم قرارداد دارند، چگونه است؟ آیا دولت به تخلفات آنها هم همانند بیمارستان‌های خصوصی نظارت می‌كند؟
مهم‌ترین مشكل مردم در این زمینه هزینه و نوع پذیرش است. دولت دو نوع تعرفه دولتی و خصوصی جهت پرداخت هزینه دارد. چنانچه كسی درخصوص نوع هزینه‌ها از بیمارستان‌های خصوصی و ارگانی شكایتی دارد باید به وزارت بهداشت یا سازمان نظام پزشكی مراجعه كند اما در مورد نوع خدمات‌رسانی كه خدمات كم بوده یا عوارضی ایجاد كرده یا خدمات مناسب را بیمارستان ارایه نداده، سازمان نظام پزشكی دادگاهی دارد كه توسط آنجا باید به این موارد رسیدگی شود. در این میان برای رسیدگی به تخلفات بین بیمارستان خصوصی مثلا پارس با بیمارستان ارگانی مثلا خاتم‌الانبیا هیچ تفاوتی وجود ندارد. حتی بیمارستان‌های ارگانی هم باید مجوز و ارزشیابی خود را همانند بیمارستان‌های خصوصی از وزارت بهداشت دریافت كنند. در واقع در اصل ارایه خدمات پزشكی هیچ تفاوتی بین بیمارستان خصوصی و ارگانی نباید وجود داشته باشد.
نظر شما