آخرين وضعيت اجراي كتاب «ارزش نسبي خدمات سلامت» در بخش خصوصي

ناتواني بيمه هاي تكميلي از حمل بار مالي تعرفه هاي جديد

۱۳۹۳/۱۰/۰۳ - ۱۲:۰۰ - کد خبر: 132264
ناتواني بيمه هاي تكميلي از حمل بار مالي تعرفه هاي جديد

سلامت نیوز: با گذشت دو ماه از ابلاغ كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت و در حالي كه مسوولان وزارت بهداشت و تعاون، كار و رفاه اجتماعي طي دو ماه گذشته از تغيير و اصلاح تاكيدات اين كتاب استقبال كرده اند، امروز شنيده مي شود كه اجراي تاكيدات اين كتاب كه بار مالي عمده آن بر دوش بيمه هاي تكميلي خواهد بود، در بيمارستان هاي خصوصي به عنوان محل اصلي اجراي تاكيدات اين كتاب، به علت ناتواني بيمه ها از تامين هزينه ريالي آن با مشكلات جدي مواجه خواهد شد.

به گزارش سلامت نیوز،روزنامه اعتماد در ادامه نوشت: يكي از مهم ترين دلايل اين چالش به برهم خوردن محاسبات ريالي بيمه هاي تكميلي باز مي گردد كه در ابتداي سال برآورد هزينه درآمد خود را انجام داده اند اما در آبان ماه با فهرست گسترده يي از افزايش قيمت خدمات مورد تعهد مواجه شده اند آن هم در حالي كه بنا بر تاكيد وزير تعاون، در پي اجراي تاكيدات اين كتاب و افزايش تعرفه هاي خدمات پزشكي در مراكز درمان خصوصي، افزايش حق بيمه شدگان از سوي سازمان هاي بيمه گر ممنوع است اما بيمه هاي تكميلي كه بخش خصوصي بيمه يي محسوب مي شوند با وجود اين ممنوعيت هيچ منبع درآمد ديگري نداشته اند كه بتوانند افزايش قيمت تعهدات خود را از آن محل جبران كنند.

در حالي كه پيش از اجراي تاكيدات ارزش نسبي خدمات سلامت هم بيمه هاي تكميلي با كمبود منابع و كسورات سنواتي مواجه بوده اند، تاخير در پرداخت و تسويه حساب با بيمارستان هاي طرف قرارداد ظرف ماه هاي گذشته و پيش از اجراي تاكيدات كتاب ارزش نسبي خدمات درمان منجر به قطع و لغو قرارداد بسياري از بيمارستان هاي خصوصي با بيمه هاي تكميلي شد و روزهاي پاياني آبان ماه، سنديكاي بيمه هاي تكميلي با نوشتن بيانيه يي خطاب به وزير بهداشت خواستار آن شد كه مراكز درماني كشور به عقد قرارداد با بيمه هاي تكميلي ملزم شوند تا از اين محل، چالش اعتباري اين نهاد خصوصي محلي براي جبران پيدا كند. اين سنديكا در بخشي از اين بيانيه ضمن آنكه اجراي تعرفه هاي مندرج در كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت را مورد تاييد قرار داده بود خواستار آن شده بود كه بيمه مركزي در مدت باقيمانده سال اثرات ناشي از اجراي طرح تحول سلامت را در بيمه هاي بازرگاني با همكاري سنديكاي بيمه گران ايران بررسي و براي سال ١٣٩٤ راه كارهاي لازم را تصويب و ابلاغ كند. چنين درخواستي به معناي چالش جدي بيمه هاي تكميلي در مواجهه با تعرفه هاي افزايش يافته بر اساس تاكيدات كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت است آن هم در حالي كه هيچ راه حلي براي جبران زيان دهي بيمه هاي تكميلي كه مراجعان ٨٠ درصد بيمارستان هاي خصوصي تهران و ٩٥ درصد مراكز درماني در شهرستان ها را تحت پوشش دارند ديده نشده است.

نهادهاي خصوصي كه يك باره و بدون اعلام قبلي با حجم قابل توجه هزينه هاي افزايش يافته يي مواجه شده اند كه هيچ پيش آگهي درباره آن دريافت نكرده بودند زيرا با وجود آنكه دولت موظف بوده تا كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت را به گونه يي ابلاغ كند كه اجراي آن از ابتداي فروردين ماه ٩٣ الزامي باشد، تاخير ٨ ماهه در ابلاغ كتاب در حالي اتفاق افتاده كه موسسات بيمه يي سال مالي خود را با رقم هاي متفاوت از تاكيدات اين كتاب آغاز كرده اند. با اين حال تا امروز علاوه بر آنكه زمزمه هايي درباره ناكارآمدي نظارت بر اين بيمه ها پررنگ تر شده، فعلابيمارستان هاي خصوصي يا از عقد قرارداد با بيمه هاي تكميلي امتناع كرده اند يا با ترديد تن به اين قرارداد داده و شروط بيمه هاي تكميلي را همچنان بدون جواب گذاشته اند.

٣٥٠ ميليارد تومان براي جبران بار مالي ٩٣
انوشيروان محسني بندپي، مدير عامل سازمان بيمه سلامت تصريح مي كند كه براي سال ٩٣ و جبران بار مالي ناشي از اجراي كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت، دولت ٣٥٠ ميليارد تومان به سر جمع اعتبارات سازمان بيمه سلامت اضافه كرده اما با وجود پيش بيني اين سازمان درباره بار مالي ٨٠٠ ميليارد توماني در سال ٩٤، رقم پيشنهادي دولت در سال آتي ٧٠٠ ميليارد تومان است كه معلوم نيست بيمه هاي پايه با وجود كسورات اعتباري كه دارند چگونه بايد با اين رقم اين تاكيدات را جوابگو باشند.

قرارداد ٢٠ درصد بيمارستان هاي خصوصي تهران با بيمه پايه
بندپي،مي گويد طي هفته هاي گذشته و با وجود پيشنهاد اين سازمان براي عقد قرارداد با بيمارستان هاي خصوصي طبق تعرفه دولتي، مديران اين مراكز درماني از اين پيشنهاد استقبالي نكرده و در تهران، فقط ٢٠ درصد بيمارستان هاي خصوصي و در ساير استان هاي كشور ٨٠ درصد بيمارستان هاي خصوصي حاضر به عقد قرارداد با بيمه هاي پايه شده اند. در حالي كه بنا بر آمار وزارت بهداشت، ٨٠ درصد خدمات بستري و ٢٠ درصد خدمات سرپايي در مراكز درمان دولتي ارايه مي شود و با اجراي طرح تحول سلامت در مراكز درمان دولتي از ارديبهشت ماه امسال و كاهش قابل توجه هزينه هاي درمان براي بيماران نيازمند بستري مراجعه كننده به اين مراكز، افزايش ١٧ درصدي مراجعات هم ايجاد شده، بندپي تاكيد مي كند كه مشكل بيمارستان هاي خصوصي عمدتا با بيمه هاي تكميلي است.

٣٠٠ ميليارد تومان: طلب بيمارستان هاي خصوصي
مديران بيمارستان هاي خصوصي اعلام مي كنند كه هنوز با مشكل كمرشكني در رابطه خود با بيمه هاي تكميلي مواجه نشده اند. شايد يك علت آن است كه از زمان اجراي تاكيدات كتاب ارزش نسبي خدمات دو ماه بيشتر نمي گذرد و زمان براي قضاوت زود است و علت دوم اينكه مديران بيمارستان هاي خصوصي هنوز با تمام شروط بيمه هاي تكميلي در قرارداد جديد موافقت نكرده اند و اين قرارداد به نوعي ناتمام تلقي مي شود. هرچند گلايه مديران بيمارستان هاي خصوصي نسبت به بد حسابي بيمه هاي تكميلي چندان تفاوتي با انتقاد طرفين قرارداد بيمه هاي پايه ندارد با اين تفاوت كه بيمه هاي تكميلي تمام منابع درآمدي خود را از جيب بيمه شده تامين مي كنند اما در قبال بيمه هاي پايه، دولت موظف به تامين اعتبار است.

رييس يك بيمارستان خصوصي تهران،تاكيد مي كند كه بيمه هاي تكميلي هيچگاه پرداخت به روز و سر وقت نداشته اند و اكنون بدهي بيمه هاي تكميلي و ساير طرفين قرار داد به بيمارستان هاي خصوصي به رقمي در حدود ٣٠٠ ميليارد تومان بالغ مي شود. محمدحسن بني اسد، رييس و مدير عامل بيمارستان تازه تاسيس «گاندي» هم يادآوري مي كند كه اين مركز درماني هنوز با بيمه هاي پايه قراردادي نبسته و مي گويد: «در اين مدت بيمه هاي تكميلي با ما همراهي كردند و براي عقد قرارداد بر مبناي تعرفه هاي كتاب ارزش نسبي خدمات آمدند كه البته هنوز بر مبناي تعرفه هاي جديد پرداختي نداشته اند. اين صحبت مطرح بوده كه بيمارستان هاي خصوصي به صورت آنلاين به بيمه هاي تكميلي وصل باشند تا پرداخت ها آنلاين باشد. مشكل اصلي بيمارستان هاي خصوصي با بيمه هاي تكميلي در مواردي است كه مورد قبول بيمه ها نيست مثل هزينه همراه بيمار كه بيمارستان اين هزينه ها را پرداخت كرده اما بيمه قبول نمي كند و به عنوان كسورات از حساب بيمار كسر مي كند.»

سيروس تابش، مديرعامل بيمارستان نيكان كه ميزان طلب پنج ماهه مركز تحت پوشش خود از بيمه هاي تكميلي را حدود ٧ ميليارد و ٣٠٠ ميليون تومان برآورد مي كند؛ مي گويد: «هنوز تغييري در پرداخت هاي ما اتفاق نيفتاده. نه تعرفه ها افزايش يافته و نه پرداخت ها منظم و تسهيل شده. البته نمايندگان بيمه هاي تكميلي در جلسه يي كه با نمايندگان سنديكاي ما داشتند پذيرفتند تاكيدات كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت با تغييرات كوچكي اجرا شود اما همين تغييرات هم هنوز اجرا نشده. ما هم هنوز با توافق جديد به تفاهم نرسيده ايم و آن را امضا نكرده ايم چون بيمه ها اين شرط را گذاشته اند كه ما جداگانه با بيمه هاي پايه قرارداد ببنديم و جداگانه دنبال دريافت صورتحساب بيمه هاي پايه باشيم. در حالي كه تا امروز، روال اين بوده كه بيمه هاي تكميلي صورتحساب را پرداخت مي كردند و پيگيري سهم بيمه گر و بيمه پايه با خودشان بود.»در حالي كه بر اساس گزارش سال ٩٢ معاونت توسعه مديريت و منابع وزارت بهداشت، ٨٣/١٦ درصد مردم ايران بيمه نيستند، ٥/٥ درصد مردم دو بيمه دارند و ٥/١٢ درصد مردم هم بيمه مكمل دارند، محمد جهانگيري، معاون برنامه ريزي و نظارت سازمان نظام پزشكي، درباره آينده توافق بيمه هاي تكميلي با بيمارستان هاي خصوصي مي گويد: «بيمارستان هاي خصوصي و بيمه هاي تكميلي براي اجراي تاكيدات كتاب ارزش نسبي خدمات سلامت بايد همراه مي شدند. اجراي اين كتاب براي بيمه هاي پايه ساده بود چون از ابتدا در جريان تدوين كتاب بودند اما بيمه هاي تكميلي بعد از ابلاغ كتاب در اول آبان ماه سال جاري ساز و كارشان را براي پذيرش و خدمات جديد و صورتحساب هاي جديد تنظيم كردند. البته طبق نتايج نشستي كه هفته گذشته با نمايندگان بيمارستان هاي خصوصي داشتيم، ٩٦ درصد قراردادها با بيمه هاي تكميلي در بيمارستان هاي درجه يك تهران تمديد شده است. در شهرستان ها هم لازم است ارزش ريالي k خدمات مشخص شود و بيمه هاي تكميلي هم قول دادند كه ضرايب را تعيين كنند.

قول مساعدت بيمه هاي تكميلي را گرفته ايم و قراردادها در حال انعقاد است و تا دهه اول دي ماه قطعا تمام قراردادها منعقد و تمديد خواهد شد.»كتاب ارزش نسبي خدمات بار مالي قابل توجهي براي بيمه هاي تكميلي و پايه در پي داشته چنانكه ابتداي آذر ماه مدير عامل بيمه خدمات درماني نيروهاي مسلح از ايجاد بار مالي ٤٠٠ ميليارد توماني براي اين سازمان بيمه گر در پي اجراي تاكيدات كتاب ارزش نسبي خدمات خبر داد در حالي كه منابع اعتباري اين سازمان بدون افزايش و مواجه با كسورات سنواتي است. توجه دولت و مسوولان نظام سلامت به خواست مردم گرچه تغيير قابل توجهي در هزينه هاي درماني موجود در سبد خانوار را رقم زده اما خدمت دهندگان در بخش دولتي و خصوصي كه مجري وعده هاي دولت هستند تاثير اين تغيير را صرفا در خالي شدن ذخيره اعتباري منابع خود مشاهده مي كنند بدون آنكه تلاشي براي ترميم آن از سوي دولت صورت گرفته باشد.

نظر خود را بنویسید
(ضروری)
(ضروری)
CAPTCHA Imagereload
4.72797s, 19q