سلامت نیوز: بازار اظهارنظر‌ها درباره طرح تحول نظام سلامت همچنان گرم است و بررسی نقاط ضعف و قوت آن نیز از سوی بسیاری از صاحبنظران در رسانه‌ها انجام شده‌است، اما شاید یکی از موضوعات اساسی که برای همه ما تامل برانگیز است رابطه مسیر و اهداف این طرح است.
بر همین اساس به سراغ احمد فیاض‌بخش، استادیارعلوم مدیریت، سیاستگذاری، اقتصاد و اطلاع‌رسانی در نظام های خدمات سلامت و تأمین اجتماعی، دارای PhD در مدیریت و برنامه ریزی از انگلستان رفتیم، وی به روزنامه سپید گفت:«نمی‌توان چنین برداشتی کرد ارجاعات زیاد از مناطق دورافتاده به معنی عدالت در دسترسی محرومین این مناطق است. بلکه این ارجاعات هم برای سطوح برخوردار این مناطق دورافتاده است.»
سه هدف کاهش پرداخت از جیب مردم، ارتقای جایگاه و منزلت پزشکان و عدالت در دسترسی در طرح تحول نظام سلامت برجسته شده است. آیا مسیر در پیش گرفته‌شده در طرح تحول نظام سلامت ما را به این اهداف می‌رساند؟
شاخص‌های سلامت ما بر دو نوع هستند. شاخص‌های ما یا از نوع محاسبه ناتوانی (بیماری‌ها) یا از نوع محاسبه مرگ و میر است. در رابطه با طرح تحول، احتمالا طراحان آن .
پیش فرض در ذهنشان وجود داشته است هرچند به طور صریح بیان نشده است.
پیش‌فرض اول، برای مشکلاتی که مردم کشور در حوزه سلامت دارند (که به آن بیماری می‌گوییم یعنی تفاوت نقطه فاصله موجود تا مطلوب) در حوزه درمان کشور راهکاری داریم. این خود اشتباه است همه می‌دانند برای 10 درصد بیماری های بشر راه حل قطعی وجود دارد و بقیه مشکلات یا راه حلش همچون ایدز کشف نشده است یا علتش در کنار درمانش مشخص نیست.
پیش‌فرض دوم این است که ما فکر می‌کنیم دانشگاه‌های علوم پزشکی ما در حد عالی کار کرده‌اند و فارغ التحصیلان آن در موقع معاینه آخرین کشفیات پزشکی را در ذهن خود دارند و بر اساس آن نسخه می‌نویسند. شاید این فرض برای بسیاری موارد اشتباه باشد حال یا پزشک به دلیل اشتغالی که دارد نمی‌تواند به این کار بپردازد یا از همان ابتدا درست درس نخوانده باشد و به اصطلاح پزشک بی‌سواد باشد که البته چنین موضوعی در کشور ما کم است. مهم این است که محدودیت‌هایی وجود دارد که ممکن است پزشکان به دلایل مختلف آن سواد لازم را نداشته باشند. شاید حتی خارج از توان آنها است و به عبارتی عامل کم کاری در ارائه خدمات می‌شود. چنین پیش‌فرضی هم با مشکل روبرو می‌شود
پیش‌فرض سوم این است که پزشکان و افراد جامعه پزشکی هم انسان هستند و ممکن است در موارد نادر تحت تاثیر شهوات انسانی قرار گیرد همه این را قبول دارند که ممکن است تحت شرایطی ما آن خدمت اصلی را که باید برای بیمار انجام دهیم به دلیل عدم تعهد و حتی آرمان‌هایمان آن را انجام ندهیم. یعنی باید طرح تحول نظام سلامت برای جامعه پزشکی با حداقل توانایی‌ها نوشته می‌شد و این نقطه ضعف این طرح است؟ بر اساس این 3فرض، این بسته خدمتی که ارائه شده‌است کامل و جامع است و پزشکان بر آخرین اطلاعات موجود اشراف دارند و می‌خواهند همان را به بیماران ارائه دهند، اما در ایران و خارج از ایران بسیاری مقالات طرح شده است که بر این پیش‌فرض‌ها خدشه وارد می‌کند. حال تصور کنید 12 هزار میلیارد تومان صرف چند هزار خدمت در کشور می‌شود؟ این خدمات فرض بر این است که ارائه می‌شود و وضع موجودمان را تشکیل می‌دهد اما در برابر وضع مطلوب است. به عبارتی اگر این3 بود ما به نقطه مطلوب می‌رسیدیم اما حال که نیست ممکن است در همان شاخص‌ها به نقطه پایین تری سقوط کنیم.
خب با چنین شرایطی، چگونه می‌توان به آینده طرح امیدوار بود و چه تضمینی برای آن وجود داشت؟
باید این طراحان راهکاری برای تضمین ارائه خدمات پزشکان در این طرح عنوان کنند. البته ما برای بررسی میزان موفقیت در اجرا به نظارت نیاز داریم.درست است که پزشک ارائه خدمت می‌کند، اما اگر ناظری نباشد، مشخص نمی‌شود این خدمات ارائه شده ضروری است یا خیر که اگر ضروری نباشد دوستی خاله خرسه است. یعنی تقدس ذاتی برای روپوش سفید نیست. از طرفی مردم در گذشته پرداخت از جیب داشتند و در حال حاضر دولت این پول را پرداخت می‌کنند. حال تصور کنید این روند به شاخص‌های سلامت نیز آسیب برساند، آیا ما می‌توانیم برای آنکه عمومی باشد در ترویج آن بکوشیم.
پس آن هدف مقدسی که پیش‌تر به آن اشاره کردید که از جیب مردم کمتر پرداخت می‌شود در چنین شرایطی نقطه منفی طرح است؟
من معتقدم که اگر هزینه برای یک چیز خوب باشد مثلا هوای پاک شهر اگر از جیب مردم گرفته نشود و دولت بپردازد خیلی هم خوب است و کسی با آن مخالفت نمی‌کند. اگر این طرح به ارتقای شاخص‌های سلامت منجر شود مردم پول ندهند و دولت هزینه کند بسیار خوب است، اما صرف این تغییر خوب نیست. ما نیاز داشتیم پیش از اجرای این طرح، دستورالعمل‌های بالینی در اختیار فعالان این حوزه می‌گذاشتیم و در حین اجرا قوه ناظر فعال می‌شد. مثلا بار‌ها شنیده‌ایم که بیمار می‌آید و به پزشک می‌گوید چک آپ کامل برای من بنویس. این چکاپ نیاز به صرف هزینه در بخش سلامت دارد اما آیا موجب ارتقای سلامت می‌شود و یا فقط دور ریختن هزینه بخش است. این تقاضای القایی است. این هزینه وقتی از جیب دولت و بیمه‌ها می‌شود و مردم نیز آگاهی به خیر و صلاحشان ندارند، شرایطی فراهم می‌کند که پزشک می‌تواند مردم را به مسیری بکشاند که به صلاحشان نیست. هدف دیگر هم عدالت در دسترسی است. عدالت مفهومش این است که اگر در روستایی دورافتاده مرگ و میر اطفال10در هزار است و در تهران3 در هزار ما باید این فاصله را کم کنیم وگرنه هر روز این رقم در تهران و شهرهای برخوردار کم شود و در مناطق دور افتاده همان باشد چیزی جز بی‌عدالتی نیست. ما در این مناطق افرادی را می‌بینیم که پول تاکسی خود را ندارند، بنابراین نباید انتظار داشت این افراد برای بهره‌مندی از خدمات بتوانند به شهرهای برخوردار بیایند.
به گفته شما یکی از مشکلات این طرح آن است که خدمات برای مرفهین ارزان‌تر شده‌است و بار دیگر فقرا بی‌بهره مانده‌اند؟
ما در اینکه این اهداف خوب هستند و باید اجرا شود تردید نداریم، اما در این طرح رفت و آمد را در نظر نگرفتیم. در NHSانگلیس ابتدا تمام بیمارستان‌های دور افتاده را تجهیز کردند و سپس به مراکز برخوردار پرداختند و اگر هم چنین نبود هزینه رفت و آمد در نظر گرفته می‌شد و برای رفت و برگشت برنامه وجود داشت. به عبارتی با این روش عدالت در دسترسی صورت می‌گیرد.
اما در این طرح شاهد مراجعه از مناطق دورافتاده به بیمارستان های دولتی شهرهای برخوردار هستیم. به گونه‌ای که گاهی صدای آنها را درآورده‌است. این اتفاق به معنای آنچه گفتید نیست؟
نمی‌توان چنین برداشتی کرد که این ارجاعات به محرومین این مناطق باز می‌گردد بلکه این ارجاعات هم برای سطوح برخوردار این مناطق دورافتاده است. پس این ارجاعات زیاد نشانگر موفقیت این طرح برای دستیابی به این هدف نیست. باید مسئولان وزارت بهداشت به ارزیابی در این زمینه بپردازند که اگر بر مبنای نیاز‌ها، دستورالعمل بالینی و عقل سلیم باشد نشان از پیشرفت است.
پاشنه آشیل این طرح چیست؟
پاشنه آشیل این طرح تامین اعتبارات و هزینه‌ها است که ممکن است روز به روز هزینه‌ها بالا‌تر رود بدون اینکه تاثیری برارتقای شاخص سلامت داشته‌باشد. ما باید درک کنیم که نمی‌توانیم همان دانشی را که در امریکا مطرح است در ایران پیاده کنیم. در نظام سلامت امریکا توانمندی مالی خاصی وجود دارد و تولید ناخالص داخلی آنها بیشتر است و از تولید ناخالص داخلی بیشتر برای نظام سلامت بیشترهزینه می‌کنند. طبیعی است که وقتی 10 برابر ما پول دارند از روش‌هایی با همان میزان هزینه بری استفاده کنند. ما در شرایط فعلی در تحریم‌ها هستیم و باید بر مبنای تاکید مقام معظم رهبری بر اقتصاد مقاومتی، مدیریت هزینه انجام دهیم. مثلا ما نمی‌توانیم چون امریکا درصد بالایی پیوند کبد دارد ما نیز پیوند کبد به همان میزان انجام دهیم. بنابر شرایط کشورمان ما نمی‌توانیم چنین روندی در پیش بگیریم. اگر پزشکی چنین کند بهترین خدمت را به بیمار خاص ارائه داده‌است اما به سایر افراد جامعه ضرر زده‌است. باید به عنوان پزشک به این دستورالعمل‌ها تمکین کنیم.
نظر شما