چالش‌هاي طرح تحول نظام سلامت در گفتگو با احمد فياض‌بخش

مسيري که مي‌رويم شاخص هاي سلامت را ارتقا نمي‌دهد

۱۳۹۳/۱۱/۲۵ - ۱۱:۱۹ - کد خبر: 138473
مسيري که مي‌رويم شاخص هاي سلامت را ارتقا نمي‌دهد

سلامت نیوز: بازار اظهارنظر‌ها درباره طرح تحول نظام سلامت همچنان گرم است و بررسي نقاط ضعف و قوت آن نيز از سوي بسياري از صاحبنظران در رسانه‌ها انجام شده‌است، اما شايد يکي از موضوعات اساسي که براي همه ما تامل برانگيز است رابطه مسير و اهداف اين طرح است.

بر همين اساس به سراغ احمد فياض‌بخش، استاديارعلوم مديريت، سياستگذاري، اقتصاد و اطلاع‌رساني در نظام هاي خدمات سلامت و تأمين اجتماعي، داراي PhD در مديريت و برنامه ريزي از انگلستان رفتيم، وي به روزنامه سپيد گفت:«نمي‌توان چنين برداشتي کرد ارجاعات زياد از مناطق دورافتاده به معني عدالت در دسترسي محرومين اين مناطق است. بلکه اين ارجاعات هم براي سطوح برخوردار اين مناطق دورافتاده است.»

سه هدف کاهش پرداخت از جيب مردم، ارتقاي جايگاه و منزلت پزشکان و عدالت در دسترسي در طرح تحول نظام سلامت برجسته شده است. آيا مسير در پيش گرفته‌شده در طرح تحول نظام سلامت ما را به اين اهداف مي‌رساند؟

شاخص‌هاي سلامت ما بر دو نوع هستند. شاخص‌هاي ما يا از نوع محاسبه ناتواني (بيماري‌ها) يا از نوع محاسبه مرگ و مير است. در رابطه با طرح تحول، احتمالا طراحان آن .

پيش فرض در ذهنشان وجود داشته است هرچند به طور صريح بيان نشده است.

پيش‌فرض اول، براي مشکلاتي که مردم کشور در حوزه سلامت دارند (که به آن بيماري مي‌گوييم يعني تفاوت نقطه فاصله موجود تا مطلوب) در حوزه درمان کشور راهکاري داريم. اين خود اشتباه است همه مي‌دانند براي 10 درصد بيماري هاي بشر راه حل قطعي وجود دارد و بقيه مشکلات يا راه حلش همچون ايدز کشف نشده است يا علتش در کنار درمانش مشخص نيست.

پيش‌فرض دوم اين است که ما فکر مي‌کنيم دانشگاه‌هاي علوم پزشکي ما در حد عالي کار کرده‌اند و فارغ التحصيلان آن در موقع معاينه آخرين کشفيات پزشکي را در ذهن خود دارند و بر اساس آن نسخه مي‌نويسند. شايد اين فرض براي بسياري موارد اشتباه باشد حال يا پزشک به دليل اشتغالي که دارد نمي‌تواند به اين کار بپردازد يا از‌‌ همان ابتدا درست درس نخوانده باشد و به اصطلاح پزشک بي‌سواد باشد که البته چنين موضوعي در کشور ما کم است. مهم اين است که محدوديت‌هايي وجود دارد که ممکن است پزشکان به دلايل مختلف آن سواد لازم را نداشته باشند. شايد حتي خارج از توان آنها است و به عبارتي عامل کم کاري در ارائه خدمات مي‌شود. چنين پيش‌فرضي هم با مشکل روبرو مي‌شود

پيش‌فرض سوم اين است که پزشکان و افراد جامعه پزشکي هم انسان هستند و ممکن است در موارد نادر تحت تاثير شهوات انساني قرار گيرد همه اين را قبول دارند که ممکن است تحت شرايطي ما آن خدمت اصلي را که بايد براي بيمار انجام دهيم به دليل عدم تعهد و حتي آرمان‌هايمان آن را انجام ندهيم. يعني بايد طرح تحول نظام سلامت براي جامعه پزشکي با حداقل توانايي‌ها نوشته مي‌شد و اين نقطه ضعف اين طرح است؟ بر اساس اين 3فرض، اين بسته خدمتي که ارائه شده‌است کامل و جامع است و پزشکان بر آخرين اطلاعات موجود اشراف دارند و مي‌خواهند‌‌ همان را به بيماران ارائه دهند، اما در ايران و خارج از ايران بسياري مقالات طرح شده است که بر اين پيش‌فرض‌ها خدشه وارد مي‌کند. حال تصور کنيد 12 هزار ميليارد تومان صرف چند هزار خدمت در کشور مي‌شود؟ اين خدمات فرض بر اين است که ارائه مي‌شود و وضع موجودمان را تشکيل مي‌دهد اما در برابر وضع مطلوب است. به عبارتي اگر اين3 بود ما به نقطه مطلوب مي‌رسيديم اما حال که نيست ممکن است در‌‌ همان شاخص‌ها به نقطه پايين تري سقوط کنيم.

خب با چنين شرايطي، چگونه مي‌توان به آينده طرح اميدوار بود و چه تضميني براي آن وجود داشت؟

بايد اين طراحان راهکاري براي تضمين ارائه خدمات پزشکان در اين طرح عنوان کنند. البته ما براي بررسي ميزان موفقيت در اجرا به نظارت نياز داريم.درست است که پزشک ارائه خدمت مي‌کند، اما اگر ناظري نباشد، مشخص نمي‌شود اين خدمات ارائه شده ضروري است يا خير که اگر ضروري نباشد دوستي خاله خرسه است. يعني تقدس ذاتي براي روپوش سفيد نيست. از طرفي مردم در گذشته پرداخت از جيب داشتند و در حال حاضر دولت اين پول را پرداخت مي‌کنند. حال تصور کنيد اين روند به شاخص‌هاي سلامت نيز آسيب برساند، آيا ما مي‌توانيم براي آنکه عمومي باشد در ترويج آن بکوشيم.

پس آن هدف مقدسي که پيش‌تر به آن اشاره کرديد که از جيب مردم کمتر پرداخت مي‌شود در چنين شرايطي نقطه منفي طرح است؟

من معتقدم که اگر هزينه براي يک چيز خوب باشد مثلا هواي پاک شهر اگر از جيب مردم گرفته نشود و دولت بپردازد خيلي هم خوب است و کسي با آن مخالفت نمي‌کند. اگر اين طرح به ارتقاي شاخص‌هاي سلامت منجر شود مردم پول ندهند و دولت هزينه کند بسيار خوب است، اما صرف اين تغيير خوب نيست. ما نياز داشتيم پيش از اجراي اين طرح، دستورالعمل‌هاي باليني در اختيار فعالان اين حوزه مي‌گذاشتيم و در حين اجرا قوه ناظر فعال مي‌شد. مثلا بار‌ها شنيده‌ايم که بيمار مي‌آيد و به پزشک مي‌گويد چک آپ کامل براي من بنويس. اين چکاپ نياز به صرف هزينه در بخش سلامت دارد اما آيا موجب ارتقاي سلامت مي‌شود و يا فقط دور ريختن هزينه بخش است. اين تقاضاي القايي است. اين هزينه وقتي از جيب دولت و بيمه‌ها مي‌شود و مردم نيز آگاهي به خير و صلاحشان ندارند، شرايطي فراهم مي‌کند که پزشک مي‌تواند مردم را به مسيري بکشاند که به صلاحشان نيست. هدف ديگر هم عدالت در دسترسي است. عدالت مفهومش اين است که اگر در روستايي دورافتاده مرگ و مير اطفال10در هزار است و در تهران3 در هزار ما بايد اين فاصله را کم کنيم وگرنه هر روز اين رقم در تهران و شهرهاي برخوردار کم شود و در مناطق دور افتاده‌‌ همان باشد چيزي جز بي‌عدالتي نيست. ما در اين مناطق افرادي را مي‌بينيم که پول تاکسي خود را ندارند، بنابراين نبايد انتظار داشت اين افراد براي بهره‌مندي از خدمات بتوانند به شهرهاي برخوردار بيايند.

به گفته‌ شما يکي از مشکلات اين طرح آن است که خدمات براي مرفهين ارزان‌تر شده‌است و بار ديگر فقرا بي‌بهره مانده‌اند؟

ما در اينکه اين اهداف خوب هستند و بايد اجرا شود ترديد نداريم، اما در اين طرح رفت و آمد را در نظر نگرفتيم. در NHS‌انگليس ابتدا تمام بيمارستان‌هاي دور افتاده را تجهيز کردند و سپس به مراکز برخوردار پرداختند و اگر هم چنين نبود هزينه رفت و آمد در نظر گرفته مي‌شد و براي رفت و برگشت برنامه وجود داشت. به عبارتي با اين روش عدالت در دسترسي صورت مي‌گيرد.

اما در اين طرح شاهد مراجعه از مناطق دورافتاده به بيمارستان هاي دولتي شهرهاي برخوردار هستيم. به گونه‌اي که گاهي صداي آن‌ها را درآورده‌است. اين اتفاق به معناي آنچه گفتيد نيست؟

نمي‌توان چنين برداشتي کرد که اين ارجاعات به محرومين اين مناطق باز مي‌گردد بلکه اين ارجاعات هم براي سطوح برخوردار اين مناطق دورافتاده است. پس اين ارجاعات زياد نشانگر موفقيت اين طرح براي دستيابي به اين هدف نيست. بايد مسئولان وزارت بهداشت به ارزيابي در اين زمينه بپردازند که اگر بر مبناي نياز‌ها، دستورالعمل باليني و عقل سليم باشد نشان از پيشرفت است.

پاشنه آشيل اين طرح چيست؟

پاشنه آشيل اين طرح تامين اعتبارات و هزينه‌ها است که ممکن است روز به روز هزينه‌ها بالا‌تر رود بدون اينکه تاثيري برارتقاي شاخص سلامت داشته‌باشد. ما بايد درک کنيم که نمي‌توانيم‌‌ همان دانشي را که در امريکا مطرح است در ايران پياده کنيم. در نظام سلامت امريکا توانمندي مالي خاصي وجود دارد و توليد ناخالص داخلي آن‌ها بيشتر است و از توليد ناخالص داخلي بيشتر براي نظام سلامت بيشترهزينه مي‌کنند. طبيعي است که وقتي 10 برابر ما پول دارند از روش‌هايي با‌‌ همان ميزان هزينه بري استفاده کنند. ما در شرايط فعلي در تحريم‌ها هستيم و بايد بر مبناي تاکيد مقام معظم رهبري بر اقتصاد مقاومتي، مديريت هزينه انجام دهيم. مثلا ما نمي‌توانيم چون امريکا درصد بالايي پيوند کبد دارد ما نيز پيوند کبد به‌‌ همان ميزان انجام دهيم. بنابر شرايط کشورمان ما نمي‌توانيم چنين روندي در پيش بگيريم. اگر پزشکي چنين کند بهترين خدمت را به بيمار خاص ارائه داده‌است اما به ساير افراد جامعه ضرر زده‌است. بايد به عنوان پزشک به اين دستورالعمل‌ها تمکين کنيم.

نظر خود را بنویسید
(ضروری)
(ضروری)
CAPTCHA Imagereload
0.25445s, 18q