سلامت نیوز:در بحث تجمیع صندوقهای بیمه باید در درجه اول به این نكته توجه داشت كه هدف ما از این تجمیع چیست؟ در حالی كه به نظر میرسد هدف تجمیع صندوقهای بیمهای در مباحثی كه مطرح میشود بیشتر تجمیع ریسك باشد، باید گفت این هدف اصلی بیمههای درمانی است.
در بیمههای درمانی بحث تجمیع ریسك و منابع به عنوان دو رویكرد اصلی مورد توجه است كه باعث میشود سیستم از كارآیی بیشتری برخوردار شده و منابع به نحو بهتری به كار گرفته شوند.
به گزارش سلامت نیوز به نقل از روزنامه آرمان ،با نگاهی اجمالی به روند تجمیع بیمههای درمانی میتوان به خوبی دریافت در كشور ما در مورد پوششهای درمانی بیمه بیشتر تمركز بر منابع است.
اگر بخواهیم فرض را بر این بگذاریم كه هدف ما این است كه با تجمیع ریسك منابع كارآیی سیستم را بهبود ببخشیم این مستلزم یك سری پیش نیازهایی است كه اجرای آنها ضرورت دارد و بدون آن پیش نیازها ما نه تنها شاهد رشد و توسعه سیستم نخواهیم بود بلكه، ممكن است وضعیت بدتری نسبت به قبل ایجاد شود كما اینكه، تجربه ناموفق ما در سالهای قبل در مورد استقلال بیمههای تامین اجتماعی باعث شد وضعیتی نه چندان خوشایند برای بیمه شدگان ایجاد شود و خدمات بیمهای از كارآیی و كیفیت مناسبی برخوردار نشوند و بدون اجرای این پیش نیازها ممكن است وضعیت سابق تكرار شود.
یكی از پیش نیازهای تجمیع ریسك و منابع در كشور ما اصلاح نظام سلامت است كه باید با رویكرد مناسبات بین بیمار و ارائه كنندگان خدمات صورت پذیرد و فقط مبتنی بر پول نباشد.
طرح سلامتی كه از حدود یك سال گذشته وزارت بهداشت شروع كرده به نظر نمیرسد در میان مدت و بلندمدت بتواند كارآیی لازم را داشته باشد زیرا این طرح فقط رویكرد توزیع منابع دارد و این طبیعتا سطح انتظارات ارائه كنندگان خدمات را بالا میبرد و كنترل این افراد وضعیت بدتری را ایجاد خواهد كرد.
[quote-left]دلیل بیماری نظام سلامت كشور ما جدا بودن صندوقهای هزینهای بیمه نیست بلكه ساختار وزارت بهداشت دارای اختلالاتی است و باید در درجه اول این ساختار اصلاح شود. [/quote-left]
از سوی دیگر، كیفیت خدمات هم به همان نسبت در این طرح رو به افول است و روز به روز كیفیت خدمات ارائه شده نسبت به قبل ضعیفتر میشود.
البته این اظهارات نیاز به ارزیابی دقیق دارد اما نشانهها حاكی از آن است كه این طرح نتوانسته كارآیی لازم را داشته باشد. بنابراین در درجه اول اصلاح ساختارها در اجرای این طرح مهم است كه اصلاح ساختارها بدون اصلاح مناسبات نمیتواند صورت بگیرد و این تغییرات از وزارت بهداشت باید آغاز شود.
دلیل بیماری نظام سلامت كشور ما جدا بودن صندوقهای هزینهای بیمه نیست بلكه ساختار وزارت بهداشت دارای اختلالاتی است و باید در درجه اول این ساختار اصلاح شود.
ساختاری كه در آن سیاستگذاری، اجرا و نظارت با هم یك جا تعریف شده است و آموزش هم در همان جا تعریف شده است طبیعتا در خود این ساختار نوعی فساد درونی وجود دارد و فارغ از اشخاص خود ساختار فسادآمیز است.
بنابراین باید گفت اگر سیاستگذاران قصد اصلاح جدی و تغییر اساسی در این حوزه را دارند باید اول وزارت بهداشت را اصلاح كنند و حداقل سیاستگذاری و نظارت از اجرا در آن تفكیك شود. حذف مناسباتهای فساد آمیز دیگر در بقیه بخشها بعد از اصلاح ساختار باید مورد توجه قرار بگیرد.
در حالی كه در حال حاضر تعیین تعرفه بخش خصوصی توسط نظام پزشكی صورت میگیرد این خود زمینه فساد در سیستم را تشدید میكند زیرا اگر خود سیستم بخواهد برای خود دستمزد تعیین كند بر اساس منافع این اقدام صورت میگیرد و واقعی نیست.
بنابراین باید گفت در درجه اول اصلاح ساختار وزارت بهداشت و در درجه دوم اصلاح مناسبات و جلوگیری از فساد درونی از پیش نیازهای تجمیع ریسك و منابع برای بیمههای درمانی است. تعیین تعرفهها از سوی وزارت بهداشت باید در شرایطی صورت بگیرد كه امكان چانه زنی دو طرفه وجود داشته باشد و دستگاهی بر روند تعیین قیمتها نظارت داشته باشد.
سومین پیش نیاز تجمیع ریسك در بحث بیمههای درمانی ارجاع نظام ارجاع و پزشك خانواده است كه میتواند كارآیی نظام سلامت را بسیار بالا ببرد. به نظر میرسد مقاومتی كه سر راه اجرایی كردن این پیش نیاز وجود دارد به دلیل ضرر و به خطر افتادن منافع صنفی این گروه است كه اجازه نمیدهد این امر محقق شود.
چهارمین پیش نیاز این قانون یكسان سازی حق بیمههاست. برای مثال در حال حاضر بیمه تامین اجتماعی 9درصد حق بیمه مربوط به درمان است كه 7درصد مربوط به درمان فعلی است كه اگر یك درصد سهم دولت را كم كنیم 6 درصد سهم مشاركت تامین اجتماعی است و بقیه بیمهها هم باید به همین نحو توزیع شوند.
نظر شما