پيش نيازهاي تجميع بیمه های درمانی چیست؟

طرح تحول سلامت در بلند مدت کارایی لازم را ندارد/ادغام بيمه‌هاي درماني با كدام هدف؟

۱۳۹۴/۰۱/۲۲ - ۱۱:۰۸ - کد خبر: 143815
طرح تحول سلامت در بلند مدت کارایی لازم را ندارد/ادغام بيمه‌هاي درماني با كدام هدف؟

سلامت نیوز:در بحث تجميع صندوق‌هاي بيمه بايد در درجه اول به اين نكته توجه داشت كه هدف ما از اين تجميع چيست؟ در حالي كه به نظر مي‌رسد هدف تجميع صندوق‌هاي بيمه‌اي در مباحثي كه مطرح مي‌شود بيشتر تجميع ريسك باشد، بايد گفت اين هدف اصلي بيمه‌هاي درماني است.

در بيمه‌هاي درماني بحث تجميع ريسك و منابع به عنوان دو رويكرد اصلي مورد توجه است كه باعث مي‌شود سيستم از كارآيي بيشتري برخوردار شده و منابع به نحو بهتري به كار گرفته شوند.

به گزارش سلامت نیوز به نقل از روزنامه آرمان ،با نگاهي اجمالي به روند تجميع بيمه‌هاي درماني مي‌توان به خوبي دريافت در كشور ما در مورد پوشش‌هاي درماني بيمه بيشتر تمركز بر منابع است.

اگر بخواهيم فرض را بر اين بگذاريم كه هدف ما اين است كه با تجميع ريسك منابع كارآيي سيستم را بهبود ببخشيم اين مستلزم يك سري پيش نيازهايي است كه اجراي آنها ضرورت دارد و بدون آن پيش نيازها ما نه تنها شاهد رشد و توسعه سيستم نخواهيم بود بلكه، ممكن است وضعيت بدتري نسبت به قبل ايجاد شود كما اينكه، تجربه ناموفق ما در سال‌هاي قبل در مورد استقلال بيمه‌هاي تامين اجتماعي باعث شد وضعيتي نه چندان خوشايند براي بيمه شدگان ايجاد شود و خدمات بيمه‌اي از كارآيي و كيفيت مناسبي برخوردار نشوند و بدون اجراي اين پيش نيازها ممكن است وضعيت سابق تكرار شود.

يكي از پيش نيازهاي تجميع ريسك و منابع در كشور ما اصلاح نظام سلامت است كه بايد با رويكرد مناسبات بين بيمار و ارائه كنندگان خدمات صورت پذيرد و فقط مبتني بر پول نباشد.

طرح سلامتي كه از حدود يك سال گذشته وزارت بهداشت شروع كرده به نظر نمي‌رسد در ميان مدت و بلندمدت بتواند كارآيي لازم را داشته باشد زيرا اين طرح فقط رويكرد توزيع منابع دارد و اين طبيعتا سطح انتظارات ارائه كنندگان خدمات را بالا مي‌برد و كنترل اين افراد وضعيت بدتري را ايجاد خواهد كرد.

دليل بيماري نظام سلامت كشور ما جدا بودن صندوق‌هاي هزينه‌اي بيمه نيست بلكه ساختار وزارت بهداشت داراي اختلالاتي است و بايد در درجه اول اين ساختار اصلاح شود.

از سوي ديگر، كيفيت خدمات هم به همان نسبت در اين طرح رو به افول است و روز به روز كيفيت خدمات ارائه شده نسبت به قبل ضعيف‌تر مي‌شود.

البته اين اظهارات نياز به ارزيابي دقيق دارد اما نشانه‌ها حاكي از آن است كه اين طرح نتوانسته كارآيي لازم را داشته باشد. بنابراين در درجه اول اصلاح ساختارها در اجراي اين طرح مهم است كه اصلاح ساختارها بدون اصلاح مناسبات نمي‌تواند صورت بگيرد و اين تغييرات از وزارت بهداشت بايد آغاز شود.

دليل بيماري نظام سلامت كشور ما جدا بودن صندوق‌هاي هزينه‌اي بيمه نيست بلكه ساختار وزارت بهداشت داراي اختلالاتي است و بايد در درجه اول اين ساختار اصلاح شود.

ساختاري كه در آن سياست‌گذاري، اجرا و نظارت با هم يك جا تعريف شده است و آموزش هم در همان جا تعريف شده است طبيعتا در خود اين ساختار نوعي فساد دروني وجود دارد و فارغ از اشخاص خود ساختار فسادآميز است.

بنابراين بايد گفت اگر سياست‌گذاران قصد اصلاح جدي و تغيير اساسي در اين حوزه را دارند بايد اول وزارت بهداشت را اصلاح كنند و حداقل سياست‌گذاري و نظارت از اجرا در آن تفكيك شود. حذف مناسبات‌هاي فساد آميز ديگر در بقيه بخش‌ها بعد از اصلاح ساختار بايد مورد توجه قرار بگيرد.

در حالي كه در حال حاضر تعيين تعرفه بخش خصوصي توسط نظام پزشكي صورت مي‌گيرد اين خود زمينه فساد در سيستم را تشديد مي‌كند زيرا اگر خود سيستم بخواهد براي خود دستمزد تعيين كند بر اساس منافع اين اقدام صورت مي‌گيرد و واقعي نيست.

بنابراين بايد گفت در درجه اول اصلاح ساختار وزارت بهداشت و در درجه دوم اصلاح مناسبات و جلوگيري از فساد دروني از پيش نيازهاي تجميع ريسك و منابع براي بيمه‌هاي درماني است. تعيين تعرفه‌ها از سوي وزارت بهداشت بايد در شرايطي صورت بگيرد كه امكان چانه زني دو طرفه وجود داشته باشد و دستگاهي بر روند تعيين قيمت‌ها نظارت داشته باشد.

سومين پيش نياز تجميع ريسك در بحث بيمه‌هاي درماني ارجاع نظام ارجاع و پزشك خانواده است كه مي‌تواند كارآيي نظام سلامت را بسيار بالا ببرد. به نظر مي‌رسد مقاومتي كه سر راه اجرايي كردن اين پيش نياز وجود دارد به دليل ضرر و به خطر افتادن منافع صنفي اين گروه است كه اجازه نمي‌دهد اين امر محقق شود.

چهارمين پيش نياز اين قانون يكسان سازي حق بيمه‌هاست. براي مثال در حال حاضر بيمه تامين اجتماعي 9درصد حق بيمه مربوط به درمان است كه 7درصد مربوط به درمان فعلي است كه اگر يك درصد سهم دولت را كم كنيم 6 درصد سهم مشاركت تامين اجتماعي است و بقيه بيمه‌ها هم بايد به همين نحو توزيع شوند.

نظر خود را بنویسید
(ضروری)
(ضروری)
CAPTCHA Imagereload
0.10085s, 19q