سلامت نیوز:31 فروردین مصادف است با سی‌امین‌سالگرد اجرای قانون مصوب 27 اسفند 1363 مجلس شورای اسلامی درباره راه‌اندازی شبکه‌های بهداشتی‌درمانی کشور. سیدحسن هاشمی یازدهمین وزیر بهداشت در جمهوری اسلامی ایران است که با آغاز به‌کار دولت یازدهم، سکان نظام سلامت ایران را به دست گرفت. گفتگو بر سر فرازوفرودهای شبکه‌های بهداشت و درمان کشور است.
به گزارش سلامت نیوز به نقل از روزنامه سپید این مناسبت بهانه‌ای شد تا وی به‌مدت یک ساعت پذیرای ما در طبقه شانزدهم ساختمان بلوار ایوانک باشد. هاشمی، طبق وعده و راس ساعت 7:30 صبح ما را در دفتر خود پذیرفت و قبل از مصاحبه با اشتیاق فراوان کتاب سیاست‌های کلان مسائل بهداشتی و درمانی کشور را که می‌گفت، همین دیشب برای چندمین بار آن را خوانده است، برایمان تورق کرد. در مدت مصاحبه با چنان دقتی پاسخگوی سوالاتمان بود که متوجه ۲ تماس ناموفق و ۱۷ پیامک ارسالی به گوشی تلفن همراه خود نشد.
-آقای دکتر سپاسگزاریم از فرصتی که در اختیار ما قرار دادید تا بتوانیم درخصوص یکی از دستاوردهای بزرگ کشور در چند دهه گذشته صحبت کنیم. محور اصلی این مصاحبه حول شبکه بهداشت و درمان کشور است. لطفا به‌صورت مختصر تاریخچه این طرح را توضیح دهید و بفرمایید روند این طرح چگونه پیش رفت که منجر شد ما به نقطه امروزی برسیم؟
بین دهه‌های پنجاه تا هفتاد میلادی بود که توجه بیشتری به بهداشت در کل جهان صورت گرفت. کشورهایی نظیر چین و هند که با جمعیت زیادی مواجه بودند یا بعضی از کشورهای مشابه در آمریکای لاتین نظیر گواتمالا و کشورهای جهان سوم به‌دنبال نیروهایی بودند که حدواسط بین مردم و پزشک بوده و قادر باشند خدمات بهداشتی را به مردم ارائه دهند. بنابراین طرح‌های مختلفی مورد توجه قرار گرفت که حاصل آنها تربیت نیروهایی بود که امروز آنها را تحت‌عنوان بهورز می‌شناسیم.
البته مدت زمان تحصیلات این افراد متفاوت و از ۴ ماه تا ۱۰ ماه متغیر بوده است. در ایران نیز اولین تجربه‌ای که از خانه‌های بهداشت و تربیت بهورز وجود دارد، تحت همین عنوان و مربوط به سال ۱۳۵۲ است که در استان فارس شروع و سپس در بخش‌های دیگر کشور نظیر شمیرانات ادامه پیدا کرد. یک پروژه مفصل نیز در آذربایجان غربی آغاز شد که نحوه توسعه خدمات پزشکی و بهداشتی را در ایران از اسفند ۱۳۵۰ با همکاری سازمان جهانی بهداشت و نهادهای داخلی شروع کردند که تحت عنوان پروژه چنغرانلو معروف است.
به هرحال در تیرماه ۱۳۵۲، ۳۱ دختر و پسر روستایی ایل‌نشین قشقایی آموزش‌های مرتبط را دیدند و از سال ۱۳۵۳ در خانه‌های بهداشت به‌عنوان کارکنان پیش‌قدم تندرستی و تحت عنوان بهورز مشغول خدمت شدند. آن زمان رده خدمتی خانه بهداشت برای ۵۰۰ نفر بوده که اینطور پیش‌بینی شده بود که هر بهورز بتواند در طول روز ۳۰ نفر را معاینه کند و برای هر فرد ۲۰ دقیقه وقت بگذارد. این بهورزهای خانم و آقا درمانگاه و چند خانه بهداشت را تحت پوشش قرار دادند و در کنار آن نیز مراکز تندرستی فعال بودند که ۱۰ تا ۲۰ هزار نفر را تحت پوشش داشتند. در سطح نهایی نیز مراکزی فعالیت می‌کردند که خدمات عالی را به بیمارستان‌ها ارائه می‌دادند.
جالب است ترکیب افرادی که در مراکز مستقر می‌شدند از بهداشت‌یارانی بودند که حوزه‌های مختلف از حوزه سلامت روان گرفته تا ایمن‌سازی، تغذیه، بهداشت مادر و کودک و به عبارت امروز تنظیم خانواده را مشاوره می‌دادند. آنچه امروز در مورد آن صحبت می‌کنیم به‌نوعی بخشی از مطالعاتی است که در دهه ۷۰ در دنیا و همچنین در ایران درحال انجام بود. با پیروزی انقلاب اسلامی عده‌ای از کشور خارج شدند و طرح نیمه‌تمام ماند. بعد از انقلاب نیز مرحوم دکتر سامی در دولت مهندس بازرگان، علیرغم علاقه‌مندی نسبت به پیگیری طرح و گسترش شبکه‌ها اقدام کرد اما موفق به انجام آن نشد. بعد از آن در زمان دکتر منافی که دکتر مرندی نیز معاون بهداشتی ایشان بودند، دکتر شادپور، دکتر پیله‌رودی و دکتر وکیل یک بازنگری در تجارب قبلی انجام دادند و طرحی را تحت عنوان نگرشی در بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در جمهوری اسلامی ایران در مرکز آموزشی و پژوهشی که وابسته به وزارت بهداری بود، تنظیم کردند و با کمک دکتر مرندی که در آن زمان وزیر بهداری بودند موفق شدند در ۲۷ اسفند ۱۳۶۳ از مجلس شورای اسلامی مصوبه بگیرند و ۳۱ فروردین در همین مرکز اورژانس فعلی واقع در خیابان جمهوری، طرح گسترش شبکه‌های بهداشتی و درمانی کشور را اعلام عمومی کنند.
درحقیقت گسترش شبکه‌های بهداشتی و درمانی در سراسر کشور در جمهوری اسلامی ایران، ضمن رد اشکالات طرح قبلی و بازنگری آن شروع شد. مجلس شورای اسلامی مبلغ ۲۵۰ میلیون تومان اعتبار در سال‌های ۶۳ و ۶۴ به آن اختصاص داد که در‌‌نهایت ایجاد خانه‌های بهداشت و گسترش شبکه بهداشت و درمان و مراکز بهداشتی اتفاق افتاد.
اما مشکلی که از ابتدا وجود داشته و تا امروز نیز وجود دارد این است که سطوح بعدی ارجاع شکل نگرفته و در همان سطح اولیه که خانه‌های بهداشت و مراکز بهداشتی است، متوقف شده است. البته امیدواریم در این دولت بتوانیم بخشی از حلقه‌های بعدی را تعریف کنیم.
-شاید بتوان گفت شبکه بهداشت در دهه‌های ۵۰ و ۶۰ به‌نوعی مطابق با نیازهای کشور طراحی شده بود، اما بعد‌ها به‌روز رسانی آن مطابق اقتضای ضرورت‌ها و نوع توزیع جغرافیایی مردم به‌خصوص در شهر‌ها و حاشیه شهر‌ها اتفاق نیفتاد. به عبارت دیگر گفته می‌شود شبکه بهداشت قرار بود تمام و کلیت مفهوم سلامت را پوشش دهد، اما بیشتر بحث بیماری‌های واگیر را دنبال کرد و در بیماری‌های غیرواگیر و سلامت روان، رشد و توسعه مورد انتظار مشاهده نشد. لطفا بفرمایید چه دلایلی منجربه این شد که شبکه نتواند در طول 2 دهه گذشته رشد و توسعه‌ای مطابق با نیازهای روز جامعه داشته باشد؟
من فکر می‌کنم مهم‌ترین دلیل آن این بوده که موضوع سلامت برای دولت‌ها یا مجالسی که پشت سر گذرانده‌ایم از اهمیت لازم برخوردار نبوده و دولتمردان همواره فکر می‌کردند که سلامت بخش هزینه‌ای خدمات است و هرچه در این زمینه صرفه‌جویی کنند و در برنامه‌های خود اولویت پایین‌تری به آن بدهند، ظاهرا وظیفه خود را بهتر انجام داده‌اند.
در گذشته سازندگی را صرفا در این می‌دیدند که به تعداد شهر‌ها، جاده‌ها، سد‌ها، بنادر و... توجه کنند و نه به سلامت مردم. بنابراین شبکه بهداشتی کشور که باید اجزای مختلف آن دیده می‌شد و در طول زمان مورد نقد و بازبینی قرار می‌گرفت، همچنان در سطح روستاهای کشور مطرود مانده و این در شرایطی بوده که بیش از ۶۰ درصد مردم کشور در شروع طرح گسترش شبکه، روستانشین بودند که امروز این تناسب به حالت معکوس تبدیل شده است. آن زمان شرایط به‌گونه‌ای بوده که بیماری‌های واگیر مردم ایران را از بین می‌برده است.
در گزارش‌های ارائه شده پیش از انقلاب نیز اشاره شده که وضعیت بهداشتی ایران بدتر از وضعیت بهداشتی اروپا قبل از پاستور است. یعنی در آن دوره شاهد آمار بالایی از مرگ و میر کودکان هستیم، کما اینکه متوسط امید به زندگی قریب به ۵۷ سال بوده است. بنابراین من فکر می‌کنم این مسئله جزو اولویت‌های مجلس و دولت نبوده و در عین‌حال شبکه مورد بازبینی قرار نگرفته است و سایر اجزای آن نیز که سطوح بعدی خدمت است، به‌ویژه ایجاد بیمارستان‌هایی که می‌توانستند در پیشگیری موثر باشند، به هیچ‌وجه دیده نشد و مغفول ماند. شاید دلیل اینکه امروز بار وسیعی از درمان روی دوش ما، مردم و دولت است، همین است. البته نباید از خطای مجریان نیز گذشت که در هر مقطعی، به‌نوعی توانست ما را از مسیر واقعی دور کند.
-در صحبتی که با چندتن از کار‌شناسان شبکه و معاونان بهداشتی داشتیم، همه معتقد بودند که در دوره وزارت جنابعالی نسبت به تمامی ۲۰ سال گذشته بیشترین ورودی منابع، بازسازی و جلب توجه ملی به شبکه بهداشت کشور شکل گرفته است. اما در عین‌حال یک نگرانی نیز وجود دارد.
نگرانی این است که با توجه به اینکه شما از بخش درمان کشور به حوزه بهداشت وارد شده‌اید، اولویت اصلی شما به بحث درمان تعلق گیرد که این نگرانی باعث دغدغه خاطر مسئولان بهداشتی شده است. نظرتان را به شکل صریح در این مورد بفرمایید.
این نگرانی از گذشته‌های دور نیز بوده است. اگر کتاب «راهی نو به سوی تندرستی» که مربوط به قبل از انقلاب است و گزارشی در مورد سال‌های ۵۰ تا ۵۲ در آن به چاپ رسیده، مورد مطالعه قرار دهید، متوجه خواهید شد که آنها نیز همین نگرانی را داشتند.
من فکر می‌کنم اولا نظر لطف این دوستان است، اما ما منابع قابل توجهی را به این بخش نیاورده‌ایم. کل اعتباراتی که علاوه‌بر اعتبارات معمول به حوزه بهداشت و درمان اختصاص داده شده مبلغ ۷۸۰۰ میلیارد تومان است که از این رقم، بالغ‌بر ۲۵۰۰ میلیارد تومان همین امسال نیز محقق نشد. پس منابع قابل توجه نیست.
-اما شما سال گذشته ۲۲۰۰ میلیارد تومان در شبکه‌های روستایی هزینه کرده‌اید که ۱۱۰۰ میلیارد تومان از محل یک درصد ارزش افزوده بوده است.
بله. اما این مبالغ به‌صورت کامل محقق نشد. درست است که ما توانستیم نزدیک به ۱۵۰۰ خانه بهداشت را نوسازی یا بازسازی کنیم و برای مراکز بهداشتی تجهیزات خریداری کنیم. اما هنوز فاصله زیادی با آرمان‌ها و آرزوهای زیادی در حوزه بهداشت داریم که امیدواریم محقق شوند.
اگر توجهی هم به این بخش شده، از سوی شخص رئیس‌جمهور بوده که به سلامت مردم توجه دارند و نگران وضعیت بهداشتی و درمانی کشور هستند. همه این قوانین قبلا هم بوده است، اما رئیس دولت عوض شده و این اتفاق منجربه تغییر نگاه دولت شده است، وگرنه ما وسیله هستیم. این ادعا که بنده به بخش بهداشت کمتر از درمان اهمیت می‌دهم را باید در پایان کار دید و آنجا مشخص می‌شود که من بهداشت‌محور بودم یا درمان‌محور.
-اعتقاد شخصی جنابعالی در این خصوص چیست؟ با توجه به ارزیابی خود در ۲ سال گذشته، آیا آن اهتمامی که در ذهنتان در خصوص بهداشت داشتید، اجرایی شده است یا نه؟
بله. ما بیشتر از آنچه مردم تصور می‌کنند در زمینه بهداشت کار کرده‌ایم. من در آغاز کار نیز گفتم که یک آرزو در این حوزه دارم که خیلی دلم می‌خواهد محقق شود و آن این است که شبکه را در کل کشور کامل کنم. همه دوستان می‌دانند که این مسئله را بار‌ها تکرار کردم. بیشترین فشار نیز در همین بخش است. البته هماهنگ شدن با دوستان بهداشتی که نگاه سنتی دارند خیلی سخت است.
تقریبا یک سال طول کشید تا توانستم به این دوستان بقبولانم که شبکه شهری و حاشیه شهر‌ها نباید پزشک‌محور باشد و باید بهورز شهری تربیت کنیم. نهایتا پذیرفتند و الان هم در حال گسترش شبکه هستیم. مطمئن هستم که سالانه بیش از ۱۰ میلیون نفر را می‌توانیم تحت پوشش شبکه بهداشتی قراردهیم. البته در کنار این موضوع باید بیمارستان‌ها را بسازیم تا نظام ارجاع شکل بگیرد و بتوانیم عدالت در خدمات درمانی را در سطح کشور روز به روز گسترش دهیم.
-منظورتان از تکمیل شبکه دقیقا چیست؟
ما چیزی به‌عنوان شبکه نداریم. آنچه که از آن به‌عنوان شبکه یاد می‌کنیم یک ساختمان است با چند بهورز که بهورز‌ها را هم به اعتقاد من می‌توانستیم به گونه‌ای دیگر طراحی کنیم.
آن زمان جاده نبوده، برق نبوده، آب نبوده، دسترسی کم بوده، ما شبکه ایجاد کرده‌ایم و الان نیز محکم به پای آن ایستاده‌ایم. کار خوبی هم کردیم برای اینکه تعرضی به آن نشود و از بین نرود. الان هم باید همین کار راانجام دهیم. الان شرایط کمی فرق کرده و تعداد جمعیت روستایی و شهری متاسفانه عوض و مهاجرت‌ها زیاد شده است.
اما اتفاقی که افتاده این است که ما نتوانستیم سیمای بیماری و سلامت ایرانیان را ثبت کنیم. الان راجع به هربیماری که سوال کنید، نه در جامعه شهری یا روستایی یا حاشیه شهر، بلکه در کل ایران هیچ آمار واقعی وجود ندارد. نمونه‌گیری‌های متعددی انجام شده اما آمار دقیقی نداریم. آنچه ما به‌دنبال آن هستیم این است که شبکه‌ای داشته باشیم در شهر و روستا و حاشیه شهر که در آنها به ازای هر ۱۲۵۰۰ نفر یک پایگاه، به ازای هر ۴۵ تا ۵۰ هزار نفر یک مرکز بهداشتی درمانی و به ازای هر ۱۵۰۰ نفر یک خانه بهداشت در مناطق روستایی داشته باشیم.
-به نظر شما چه مسئله‌ای باعث شده که شبکه در سال‌های گذشته و به‌خصوص در دهه گذشته رفتار محافظه‌کارانه داشته باشد؟ اوج این محافظه‌کاری نیز آنجا است که سال گذشته نتوانستند بیشتر از ۶۰۰ میلیارد تومان در این زمینه جذب کنید. با توجه به اینکه شما گفته بودید در این زمینه به هرمقدار منابع نیاز باشد، آن را در اختیار قرار می‌دهید، سوال اینجا است که چه چیزی باعث می‌شود وزیر تا این اندازه پشتیبانی کند و بگوید شما جذب کنید و من پول به شما می‌دهم. آیا این قضیه واقعا وجود داشته و می‌شود این نظام بهداشتی را از محافظه‌کاری نجات داد؟
البته من به‌طور دقیق نمی‌دانم که منظور شما از محافظه‌کاری چیست؟ من معتقد هستم که محافظه‌کاری وجود نداشته است. ما مدل خدمت را تغییر داده‌ایم. ما دوست نداریم که وزارت بهداشت تبدیل به وزارت آموزش و پرورش شود.
ما معتقد به تصدی‌گری نیستیم. معتقدیم اگر بهورز‌ها را از روز اول به صورت نیمه‌وقت جذب و آنها را کارمند دولت نمی‌کردیم، امروز ۳۰ هزار نفر به تعداد پرسنل ما اضافه نشده بود. ما یک بهورز را از سن ۱۶ تا ۱۷ سالگی در این شبکه جذب و برای ۳۵ سال کارمند دولت کرده و باعث شده‌ایم خیال او از این بابت راحت شود.
اما برای بهورز شهری این کار را نخواهیم کرد. بهورز شهری هر سال برای انجام وظایفی که به‌عهده او سپرده می‌شود، موافقت‌نامه می‌نویسد و اگر کار خود را درست انجام داد، در سال دیگر تمدید قرار داد می‌شود. جا‌انداختن همین موضوع است که باعث شده فکر کنیم در سیستم بهداشتی همه کار در حوزه بهداشت حاکمیتی است.
-اما قانون اساسی این را می‌گوید؟
خیر. قانون اساسی می‌گوید بهداشت حاکمیتی است و نه نحوه ارائه خدمت. در طول یک سال و نیم گذشته، دولت اجازه جذب حتی یک نفر نیرو را به من نداده است. اگر بنا بود می‌ایستادم تا این اتفاق رخ دهد امروز حتی یک نفر را هم نمی‌توانستیم زیر پوشش شبکه قرار دهیم.
در حالی که بالای ۴ میلیون نفر در همین ۶ ماه گذشته توانسته‌ایم تحت پوشش شبکه قرار دهیم. نگاه یک عده به این شکل است که هرکاری که قصد انجام آن را دارند، باید استخدام کنند و رابطه مستقیم با دولت داشته باشند و از این طریق شبکه را گسترش دهند. در حالیکه این یک امر محال و نشدنی است و به صلاح کشور هم نیست.
متقاعد کردن این افراد مبنی‌بر اینکه تصدی‌گری را کاهش و از بخش خصوصی خرید خدمت کنند، نیازمند گذشت چند ماه زمان است. ممکن است شما این تاخیر را به حساب محافظه‌کاری یا کندی حرکت سیستم بگذارید، اما تصور من این است که تا سال آینده سرعت بیشتر خواهد شد.
-به نظر شما چه بخش‌هایی از شبکه بهداشت نیازمند اصلاحات اساسی است؟
کل شبکه نیازمند اصلاح است.
-۳ اولویت اول شما برای اصلاح چیست؟
به نظر من اولویت اول این است که خود را گرفتار حاشیه‌ها نکنیم. اولویت بعدی راه‌اندازی سیستم آی‌تی و نرم‌افزاری است که بتواند ثبت سلامتی یا بیماری ایرانیان را در هر لحظه به ما نشان دهد.
تصور من این است که بتوانیم تا پایان سال ۹۴ در جایی که پوشش شبکه وجود دارد، این مهم را اجرایی کنیم. مشابه پلیس راهور که هرلحظه نمایی از وضعیت ترافیکی کشور در اختیار دارد، ما نیز باید بتوانیم این نما را از سلامت و بیماری ایرانیان داشته باشیم. بنابراین این زیرساخت اولیه لازم است. خود سخت‌افزار ایجاد شبکه درشهرهای بالای ۲۰ هزار نفر نیز حائز اهمیت است. اولویت سوم نیز نظام ارجاع است که باید براساس آن بیمارستان‌ها را توسعه داد.
-شما واقعا به نظام ارجاع اعتقاد دارید؟
قطعا.
-پس قضیه طرح احداث ۶ هزار کلینیک ویژه تخصصی ارزان و در دسترس، نافی نظام ارجاع نیست؟
سوال خیلی خوبی بود، چراکه نظام ارجاع در این قالب شکل می‌گیرد. اتفاقی که الان می‌افتد، چیست؟ بهورز مریض را می‌بیند و باید او را به پزشک ارجاع دهد. پزشک خانواده را در شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر و در ۲ استان داریم. بیمار به پزشک عمومی ارجاع و در این مرحله کار قفل می‌شود. باید به متخصص ارجاع شود که در ۳۰ سال گذشته به همین شکل بوده است. متخصص در این شبکه وجود ندارد، پس از کجا باید پیدا شود؟ در راه‌اندازی کلینیک‌های ویژه ۲ امتیاز وجود دارد. امتیاز اول در خدمت عزیزانی است که در قالب طرح، آنها را به مناطق محروم می‌فرستیم.
این افراد عصرها نمی‌توانند بیکار باشند. از یک طرف اجازه تاسیس مطب به آنها نمی‌دهیم و از طرفی می‌گوییم در جایی اشتغال نداشته باش، چرا که موظف هستی درمناطق محروم صبح‌ها برای ما خدمت کنی و بعد از ظهر‌ها هم در درمانگاه‌های محدود ما کار کنی. یعنی باید نوبتی کار کنید. طبیعی است که باید برای آنها کلینیک دایر کنیم. این کلینیک می‌تواند در خدمت پزشک عمومی قرار گیرد.
اینها می‌توانند تبدیل به کلینیک ویژه آموزشی شوند. یعنی کارورزان، دستیاران و همین‌طور دانشجویان می‌توانند مراجعه کنند و در محیط‌های کلینیک‌ها آموزش خود را ارتقا بخشند. اتفاقا در کتابی که اشاره کردم اشاره شده در سال‌های گذشته که قصد راه‌اندازی شبکه را داشتند، تعداد زیادی از پزشکان اعتراض کردند مبنی‌بر اینکه شما قصد دارید این کار را به بهیار، دهیار و بهورز محول کنید و این مسئله باعث کاهش تعداد مراجعات ما می‌شود. الان نیز پزشکان عمومی تصور می‌کنند راه‌اندازی کلینیک‌های ویژه تهدیدی برای منافع آنها است. بعد در کتاب اشاره شده که شما به سیاست‌گذاران کمک و به منافع مقطعی خود توجه نکنید. اگر آموزش عمومی با توجه به بهداشت ارتقا پیدا کرد، درآمد شما هم تامین خواهد شد.
-همین شبکه‌های بهداشتی که فرمودید نزدیک به ۳۵ هزار بهورز دارد، اگرچه آمار دقیق نیست اما گفته می‌شود تحصیلات بین ۴۰ تا ۵۰ درصد آنان در حد سیکل است.
درحالیکه این اتفاق در روستاهایی می‌افتد که میانگین سواد به دیپلم رسیده است. این افراد حاضر به مراجعه به این مراکز نیستند. این یکی از چالش‌هایی است که وجود دارد. هرچند برنامه آموزش بهورزی کارهایی می‌کند، اما ظاهرا لازمه اینکه این بحث ارتقا یابد این است که این بهورز‌ها بازنشسته شوند. برنامه دیگری برای این افراد دارید؟
بله. اول این را عرض کنم که این بهورز‌ها در حال بازنشستگی هستند و بیشتر از ۲۵ سال از مدت زمان خدمت اکثر آنها گذشته است. اخیرا هم هیچ بهورز زیر دیپلمی استخدام نشده است. اما کار از این بابت سخت است که معتقدم بهورز ما در روستا‌ها باید کار غیرواگیر انجام دهد. عمده کار بهورزهای موجود ایمن‌سازی است و به‌نوعی می‌توان گفت بیماری‌های واگیر، تنظیم خانواده و بهداشت محیط قابل واگذاری به اهالی روستا است.
این افراد شاید آن زمان سواد نداشتند، اما الان بنابه فرمایش شما کف سواد دیپلم است. باید به این نکته توجه کنیم که تمام شاکله بهداشت بحث آموزش است و لذا اگر آن را به داخل مردم نبریم، این مهم محقق نخواهد شد.
بنده معتقد هستم وظایف بهورز امروزی قابل واگذاری به خود مردم است. دختر خانم یا آقا پسری که قصد دارد ۷۰ سال در یک روستا زندگی کند، با یک مشوق می‌تواند تزریق واکسیناسیون و اندازه‌گیری وزن و قد کودک را انجام دهد. البته این محل چالش داخل سیستم ما است و خیلی از افراد نظر من را قبول ندارند.
-به‌طور کل چه بخش‌هایی از شبکه بهداشت و درمان را می‌توان به بخش خصوصی سپرد؟
بهداشت را نمی‌توانیم به بخش خصوصی بسپاریم. من معتقدم بهداشت یک امر حاکمیتی است ولی اجرای آن به منزله این نیست که خود ما آستین بالا بزنیم. ما باید سیاست‌گذاری، نظارت، هزینه و از بخش خصوصی خرید خدمت کنیم.
همین کاری که ظرف کمتر از ۵ ماه در حاشیه شهر انجام شد. به‌زودی نیز طی یک برنامه در مشهد، یک میلیون و دویست هزار نفر را در کمتر از ۴ ماه به زیر پوشش شبکه بهداشت می‌بریم، بدون اینکه یک نفر را پرسنل دولت کنیم.
-فکر می‌کنید بتوان از الگوی هیات‌امنایی شدن در شبکه بهداشت استفاده کرد؟
خیر. نمی‌توانیم این الگو را در شبکه بهداشت ایجاد کنیم. از آنجاکه کار اصلی ما بهداشت است، آن قسمت باید بسیار حساب شده و قابل نظارت باشد. این شدنی نیست. وقتی ما آن را به هیات‌امناهای مختلف واگذار کنیم، هرکدام یک سلیقه خواهند داشت. آنچه که امروز توانسته بهداشت را از نظر ساختاری بهتر از درمان در کشور حفظ کند، پایداری و مقاومت دوستانی است که در حوزه بهداشت کار کرده‌اند و اجازه نداده‌اند این سیستم به هم بریزد.
ما نباید این را خراب کنیم و سیستم باید مثل گذشته و بلکه بیشتر مورد حمایت قرار گیرد. اما لزومی ندارد متصدی گسترش آن شویم. فرض کنید برای شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر که تعداد جمعیت آنها کمتر از ۲۳ میلیون نفر است، ۳۵ هزار بهورز داریم. حال اگر بخواهیم این موضوع را به کل کشور تعمیم دهیم ببینید چه میزان از منابع کشور را خواهد داد و چقدر وزارتخانه را از این چیزی که الان هست، سنگین‌تر خواهد کرد.
من معتقد هستم که تمام برنامه‌ریزی‌ها باید با محوریت معاونت بهداشت که البته شاید در آینده تبدیل به معاونت سلامت شود، باشد. چون بنده به شخصه بهداشت و درمان را جدا از هم نمی‌بینم.
درمان را بخشی از پیشگیری می‌بینم که مصارف آن در بیماری‌های مختلف از جمله سکته قلبی و مغری که جان ایرانیان را می‌گیرد، خیلی بیشتر است. اما اینکه بخواهیم این مسئله را از نظر مدیریتی تقسیم کنیم، شدنی نیست.
-در هر ۲ تجربه گسترش نظام مراقبت‌های بهداشتی قبل از انقلاب یا شبکه بهداشت و درمان بعد از انقلاب، موضوع ارجاع به سطوح بالا‌تر چالش اساسی بوده است. گفته می‌شود که حضور پررنگ بخش خصوصی در حوزه درمان یکی از تهدیدهای جدی بوده که باعث شده نظام ارجاع شکل نگیرد. برای رفع این معضل چه برنامه‌ای دارید؟
بخش خصوصی هیچ‌گاه تهدید نبوده است. بلکه بخش خصوصی همیشه به دولت در انجام وظایف کمک کرده است. آنچه که تهدید بوده نگاه سیاستمداران و سیاست‌گذاران به مقوله بهداشت و درمان بوده است. اگر آنها برای سلامت مردم هزینه می‌کردند، حتما نظام ارجاع شکل می‌گرفت و ما امروز این گرفتاری که مردم در اقصی نقاط کشور دارند را نداشتیم. انقلاب که شد ۴۰ هزار تخت بیمارستانی داشتیم برای ۳۰ میلیون نفر جمعیت. امروز ۸۳ هزار تخت داریم.
البته در آن زمان اکثر آنها مدرن بودند و الان بالای ۵۲ هزار تخت فرسوده هستند. این به‌معنای آن است که ما برای سلامت مردم سرمایه‌گذاری نکرده‌ایم و نمی‌توانیم این را به بخش خصوصی ربط دهیم؛ مبنی‌بر اینکه این بخش تهدیدی بوده برای شکل‌گیری نظام ارجاع.
از طرفی تعرفه‌های بخش دولتی را بیشتر از بخش خصوصی سرکوب کردیم و اجازه ندادیم تعرفه واقعی پرداخت شود. هم یک فساد درجامعه پزشکی شکل گرفته، هم یک فرار از بخش دولتی به بخش خصوصی ایجاد شده است. بعد بخش خصوصی را متهم می‌کنیم که تهدیدی است برای سلامت جامعه. در صورتیکه این رفتارهای غلط خودمان بوده که ما را به اینجا رسانده است.
-یکی از نقاط قوت نظام مراقبت‌های اولیه بهداشتی در ایران این بوده که فرد غیرپزشک به عنوان بهورز با آموزش‌هایی که بر اساس راهنماهای بالینی داشت، اجازه تشخیص و تجویز دارو داشت. این کار باعث شد خدمات ارزان شود.
اما در ترکیه این موضوع وجود ندارد و همه درخواست دکتر دارند. آیا وزارت بهداشت سیاستی برای حفظ این برتری دارد؟ بهتر نیست به جای ایجاد توقع برای حضور پزشک در اقصی نقاط کشور به سمت الگویی مثل nurse practioner برویم یا به نیروهای مامای اضافه‌ای که وجود دارند، آموزش مراقبت‌های غیرواگیر و تجویز دارو دهیم؟
این سوال خوبی است و این مصیبت من در یک سال اول کار ما بود. شاید پزشکان عمومی دلخور شوند، اما من معتقد هستم که ایکاش شبکه ما پزشک‌محور نبود. ما ادعا می‌کنیم که پزشک خانواده و نظام ارجاع در آن ۲ استان داریم ولی در آنجا هم یا نسخه می‌نویسیم یا به سطوح بالا ارجاع می‌دهیم.
تقریبا در حوزه پیشگیری اتفاق خاصی نمی‌افتد. به خاطر همین هم اصرار بنده تا امروز این بوده که به همین مساله پافشاری کنیم. بقیه شبکه را که داریم از شهرهای ۲۰ هزار نفر به بالا گسترش می‌دهیم.
اما پزشک وجود نداشت و خیلی هم از این بابت مورد شماتت هستیم. اما من معتقد هستم که اگر ما کار‌شناس سلامت در حوزه‌های مختلف اعم از بهداشت عمومی، مامایی، بهداشت محیط و بهداشت خانواده داشته باشیم نیازی به پزشک نیست. البته برای بهداشت روان و تغذیه افرادی را به صورت جدا پیش‌بینی کرده‌ایم.
اگر سیستم با محوریت اینها شکل بگیرد، امکان اینکه بهداشت کشور متحول شود، وجود دارد. اما اگر از ابتدا با پزشک شروع کردیم، این افرادی را هم که کنار پزشک می‌گذاریم بیشتر از اینکه کارمند مردم باشند برای بهداشت عمومی، کارمند پزشک خواهند بود.
البته لازم است به ازای هر ۵۰ هزار نفر چند پزشک داشته باشیم و به جای اینکه مردم به‌صورت مستقیم به بیمارستان مراجعه کنند، ابتدا کارهای اولیه آنها انجام و بخش زیادی از مشکلاتشان حل شود تا ارجاع کمتری داشته باشیم. من هم معتقد هستم تا آنجاکه ممکن است باید کم‌هزینه و پرتعداد بتوانیم راهنماهایی داشته باشیم که به‌عنوان کار‌شناس سلامت برای مردم باشند و در عین‌حال کمک‌های اولیه را هم از آنها دریافت کنیم.
-برای مثال درانگلستان دائما مدل‌های جدید ارائه خدمت، تغییر می‌کند. اما به نظر می‌رسد ما از طراحی و اجرای برنامه‌های اصلاحی آزمایشی کمی واهمه داریم. سوال من این است که چرا جایی مثل موسسه ملی تحقیقات سلامت نقش یک مرکز تحقیق و توسعه را برای شبکه ایجاد نمی‌کند یا اصلا جایی را داریم که کار تحقیق و توسعه برای شبکه انجام دهد یا نه؟
فعلا نهاد بازنگری برنامه‌ها شورای سیاست‌گذاری وزارت بهداشت است. اما متاسفانه ما مردمی هستیم که اصولا یا با تغییر مخالفیم یا آن را بسیار با سختی می‌پذیریم و مقاومت‌های زیادی برای هرنوع تغییر کوچک ابراز می‌کنیم.
البته شاید تجربه‌های ناموفق قبلی، شتاب زدگی‌هایی که وجود داشته و کارهایی که بدون مطالعه انجام شده در این رفتار ما تاثیرگذار بوده باشد. بعضی‌ها هم هستند که خود مبدع امور بودند و مقاومت می‌کنند و اصرار دارند که با روش‌های سنتی خود آنها را ادامه دهند. اما به تدریج حل می‌شود.
-به نظر می‌رسد حوزه سلامت روان در شبکه بهداشت و درمان خیلی جدی گرفته نشده است.
بله. این هم یک مشکل در کل کشور است. شاید برخی فکر کنند که ما اصلا مشکل روان در کشور نداریم، در حالیکه این یکی از جدی‌ترین مشکلات ما است و در عین حال مظلوم‌ترین بیماران نیز به آن تعلق دارند. حتی نسبت به سوختگی هم شرایط بدتری دارند. من بعد از لحظه تحویل سال از یک بیمارستان روانی بازدید کردم.
از این جهت که شاید بشود از مردم و از موسسات مختلف استمداد طلبید که در این حوزه کمک کنند. کاری که ما کردیم در مراکز بهداشتی درمانی در این مدل جدید به‌خصوص در حاشیه شهر که آسیب‌های اجتماعی بیشتری دارد این بود که به ازای هر ۴۵ هزار نفر یک کار‌شناس سلامت روان در نظر گرفتیم که این کافی نیست اما بهتر از شرایط موجود است.
در عین‌حال چیزی حدود ۴۰ هزار تخت بیمارستانی نیز کم داریم که نمی‌دانم چه روزی این خدمت برای ایرانیان فراهم شود. امیدوارم که از امسال شروع کنیم و سالانه حداقل یک هزار تخت به تخت‌های روانی اضافه کنیم.
-بعضی از همکاران شبکه می‌گویند که در طول ۱۰ سال گذشته برخی ارقام را به‌عنوان کارانه دریافت کرده‌اند. اما امسال علیرغم کارانه‌ای که بخش‌های درمانی دریافت کرده‌اند، آنها این مبلغ را دریافت نکرده‌اند. چرا؟
ما یک مشکلی در حوزه سلامت داریم و آن این است که به جای اینکه به همکاران حقوق کافی پرداخت کنیم، در سراسر کشور یک حقوق می‌دهیم و مواردی را به آن اضافه می‌کنیم که یکی از آنها کارانه است. این اگر حقوق می‌بود در حوزه درمان از بسیاری از مشکلات ما پیشگیری می‌کرد. به‌خصوص در مراکز آموزشی هم برای پرستار و هم آزمایشگاه، کارکنان رادیولوژی، نگهبانی و... چرا حقوق را درست نمی‌کنیم و این موارد رابه آن گره می‌زنیم که بعد بشود حقوق؟
به جای اینکه حقوق پزشک را درست کنیم کارانه به او دادیم بعد به او می‌گوییم آموزش بده. این دو به صورت صددرصد مغایر با هم هستند. ما باید یک حقوق کافی به پزشک می‌دادیم و از او آموزش می‌خواستیم، نه اینکه کار بیشتری انجام دهد برای اینکه درآمد کافی و بیشتری داشته باشد. طبیعی است که اینجا آموزش از بین می‌رود و این اتفاقی بود که طی سال‌ها افتاد.
طرح خودگردانی بیمارستان‌ها یکی از بلاهایی بود که دامنگیر نظام آموزشی کشور شد. حالا همین را می‌خواهیم به حوزه بهداشت منتقل کنیم که به نظر من کار اشتباهی است. البته ما اجازه نمی‌دهیم که مثل گذشته به دوستان آسیب برسد و بهتر از گذشته جبران خواهیم کرد، اما من واقعا نگران هستم که این مشکلی که وجود دارد و در بخش درمان در سال‌های دور ایجاد و به همین شکل ادامه دادیم، به بخش بهداشت نیز منتقل کنیم و بهورز ما که ساعت ۸ یا ۹ در محل کار حاضر و ساعت ۲ و ۳ به خانه برمی گردد، در تعداد ساعت کاری او حاشیه ایجاد شود.
این خیلی خطرناک است اما مطمئن باشید آن بخش که مربوط به پرسنل می‌شود را اجازه نمی‌دهیم که آسیب ببینند. پس نباید در بخشی که مربوط به ساختار است، کار اشتباهی را که شروع شده ادامه دهیم. البته شاید هم این کار را کردیم. بستگی به این دارد که چقدر می‌توانیم با همکاران در حوزه بهداشتی بر سر این مفاهیم به توافق برسیم.
ممنون از زمانی که در اختیار ما قرار دادید.
نظر شما