سلامت نیوز:اردیبهشت ماه سال پیش بود که طرح مهمی به نام «طرح تحول نظام سلامت» به عنوان جراحی بزرگ در حوزه سلامت کلید خورد. بسته‌های تحول در درمان و بهداشت یک به یک اجرا شد و نظام سلامت که پیش از این خود نیز بیمار بود از وضعیت اورژانسی گذشته خارج شد و مسیر رضایتمندی بیمار را در پیش گرفت. وزارت بهداشت برای واقعی کردن تعرفه‌های پزشکی، کتاب ارزشگذاری نسبی خدمات سلامت را اجرا کرد. این گام به عنوان ریسک بزرگ وزیر بهداشت اعلام شد و البته حاشیه‌های زیادی هم داشت.

به گزارش سلامت نیوز به نقل از روزنامه ایران،آن زمان وزیر بهداشت برای از میان برداشتن زیر میزی‌ها و تخلفات پزشکی، بر اجرای فاز سوم طرح تحول سلامت به عنوان مهم‌ترین گام این طرح تأکید کرد. او گفت: با تعرفه دار کردن خدمات درمانی و واقعی شدن تعرفه‌ها، پرداخت‌های نامتعارف و زیر میزی برخی پزشکان متخلف از ریشه خشکانده می‌شود. این اقدام وزارت بهداشت، به خاطر تعرفه دار کردن بیش از 1700 قلم خدمات پزشکی رابطه مالی بیمار و پزشک را برچید اما با این حال موجی از اعتراض‌ها این بار نه از سوی مردم که از سوی جامعه پزشکی متوجه گام سوم طرح تحول سلامت شد.

همزمان با اعلام افزایش 15 درصدی تعرفه‌های ویزیت و هتلینگ (بستری)، صدای گلایه از درون نظام سلامت شنیده شد. نارضایتی‌ها هم بیش از همه متوجه نرخ ویزیت‌ها بود که برای یک سال پزشکان تعیین تکلیف شده، برخی پزشکان قیمت ویزیت‌ها را قبول ندارند و می‌گویند تعرفه‌ها واقعی نیست و با نرخ تورم جور در نمی‌آید. حالا همزمان با یک سالگی طرح تحول نظام سلامت، تعرفه‌گذاری خدمات درمانی و کاهش فرانشیز بیماران از نگاه مردم به عنوان موافقان پر و پا قرص طرح تحول سلامت و برخی از مخالفان مورد ارزیابی قرار گرفت. «تحول درمان»، کاهش هزینه‌های درمان مردم را هدف اول خود قرار داد و مردم نیز در مراکز درمانی چیزی غیر از این را لمس نمی‌کنند.

مردم چه می‌گویند؟
10 صبح بیمارستان امام خمینی، بیمارستان قدیمی با بیماران زیاد، بهترین جا برای مشاهده بازخورد طرح‌های وزارتخانه بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است. اینجا برای خودش حکایت‌هایی دارد. این را از خوابیدن خیلی از بیماران داخل چادرهای مسافرتی و آلاچیق‌های بیمارستان می‌توان فهمید. خیابان اصلی را برای پیدا کردن درمانگاه بالا و پایین می‌روم. نگاهم با چهره‌های نگران و منتظر همراهان یا نمی‌دانم شاید بیماران گره می‌خورد. راهم را کج می‌کنم و رو به چمن‌ها می‌روم. گمان می‌کنم، گردشگران از بیمارستان امام سر در آورده‌اند اما چهره‌های نگران و بیمارگونه چیز دیگری می‌گویند. زن با یک بغل پتو و بالش بساطش را روی چمن‌های محوطه بیمارستان پهن کرده است.

خودش را «بدری» معرفی می‌کند. خواهرش ناراحتی معده دارد و از «بروجرد» به بیمارستان امام آمده‌اند. منتظر جواب آندوسکوپی هستند. خانم بدری سعی می‌کند با نگاهش بگوید که مشکل خواهرش جدی است، ترس از سرطان هم در چهره‌اش موج می‌زند. «بیست روز است لب به غذا نزده است. دو روزی می‌شود که اینجا می‌خوابیم. شهرستان نمی‌توانند، عمل کنند. خودشان ما را فرستادن تهران. حالا هم پای‌مان اینجا رسیده، بخش برای بستری جا ندارد. هنوز تکلیف‌مان مشخص نیست اما خدا رو شکر پول زیادی از آدم نمی‌گیرند، با بیمه سلامت سه هزار و سیصد تومان دادیم. آزمایشگاه خیلی شلوغه. 30اردیبهشت وقت داده اما این بنده خدا باید زود عمل شود.»حالا نگاهش را به دیوار‌های بیمارستان می‌دوزد: «پانزده روز دیگر تا آخر برج مانده.»

آقای رضایی هم از شهرستان نهاوند به بیمارستان امام مراجعه کرده، می‌گوید: بیمه سلامت داریم و بابت ویزیت سه هزار و سیصد تومان می‌گیرند. تعرفه‌ها زیاد نیست، برای چند روز بستری 150هزار تومان پول دادیم، اما نوبت دهی مشکل است ولی چه میشه کرد؟ آقای رضایی از هزینه‌های درمان رضایت کامل دارد. لابه لای حرف‌هایش نظر کارشناسی هم می‌دهد.«اگر در هر مرکز استانی همچین واحد درمانی وجود داشته باشد نه مردم و نه پزشک‌های خوب به تهران روی نمی‌آورند، وقتی جریان درمان فشرده باشد کیفیت خدمات هم پایین می‌آید و اشتباه هم زیاد اتفاق می‌افتد.»

عدالت در دسترسی همگان به مراکز درمانی و بهره‌مندی شهرهای زیر 500هزار نفر جمعیت از پزشک متخصص به عنوان یکی از اصلی‌ترین اهداف طرح تحول سلامت یاد می شود با این حال برخی از بیماران که از تهران سر در می‌آورند تنها با توصیه‌های دوست و آشنا و به دنبال متخصصان مشهور و پزشکان سرشناس راهی مراکز درمانی می‌شوند. بسیاری از این بیماران که ازدحام زیادی در بیمارستان‌های دولتی به راه انداخته‌اند، اغلب بدون توصیه پزشک، بدون هماهنگی با بیمارستان مقصد و بیشتر به این دلیل که فکر می‌کنند در تهران شرایط بهتری برای بیمار وجود دارد، حاضر می‌شوند سختی راه و دردسر‌های اسکان در تهران و صف‌های طولانی را به جان بخرند. آقای منصوری یکی از همین دسته افراد است. به خاطر غده سرطانی همسرش به بیمارستان امام آمده است با گویش لری می‌گوید: هزینه‌های درمان شکر خدا خوب است. برای دارو 50هزار تومان و برای عمل هم علی‌الحساب 60هزار تومان دادیم اما هنوز نوبت‌مان نشده. می پرسم چرا همدان نرفتید، آنجا که متخصص‌های زیادی دارد. با همسرش یکصدا جواب می‌دهند «به ما گفتن دکترهای تهران خوب هستند.»

اگرچه تا پیش از اجرای طرح تحول نظام سلامت ماندگار شدن پزشکان در مناطق محروم و متمرکز شدن متخصص‌ها در شهرهایی همچون تهران بر مشکلات حوزه سلامت دامن می‌زد اما تعرفه‌گذاری کتاب ارزشگذاری نسبی نکته مثبت دیگری هم داشت و آن اختصاص تعرفه‌های بیشتر برای پزشکان مناطق محروم و شهرهای کوچک بود. به گفته دکتر هاشمی در حال حاضر برخی پزشکان در مناطق محروم کارانه‌ای بین 5 تا 9 میلیون تومان دریافت می‌کنند با این حال وزیر بهداشت با صراحت اعلام کرده عدالت در دسترسی به خدمات سلامت نداریم و زیر ساخت ایجاد عدالت در سلامت با مشکل رو به رو است و همین امر دسترسی بیماران به تخت بیمارستانی را دشوار‌تر می‌کند. همراهان بیماران معتقدند، امکانات بیمارستان‌های دولتی پایتخت به زحمت و درد سر آمدنش می‌ارزد. شکایتی هم از هزینه‌های درمان ندارند و با آب و تاب از طرح نوین بیمه سلامت تعریف و تمجید می‌کنند اما واقعی کردن تعرفه‌گذاری خدمات درمانی و کاهش سهم پرداختی بیمار در گوشه دیگری از این طرح اثر سوء خود را هم نمایان کرده است. همزمان با کاهش فرانشیز بیماران در مراکز دولتی، تقاضا برای این مراکز با افزایش چشمگیری مواجه شده آن هم در شرایطی که تعداد پرسنل درمانی و نیروی انسانی تغییر چندانی نکرده است، مسأله‌ای که مسئولان وزارت بهداشت بارها به آن تأکید کرده و کمبود نیروی انسانی را یکی از مشکلات طرح تحول سلامت می‌دانند. به باور وزیر بهداشت، دولت برای تأمین نیروی انسانی اعتبار لازم را به این وزارتخانه نمی‌دهد و همین امر وزارت بهداشت را مجبور کرده تا با استخدام نیروهای شرکتی و خرید خدمت از بخش خصوصی مشکل منابع انسانی را حل کند تا بدین ترتیب کیفیت خدمات درمانی و حقوق بیمار نادیده گرفته نشود.

[quote-left]منتقدان گام سوم طرح تحول نظام سلامت، نواقص زیادی مانند واقعی نشدن تعرفه‌های پزشکی، کاهش زمان معاینه بیمار، تجویز خدمات القایی پاراکلینیکی و نادیده گرفتن دستمزد برخی متخصصان داخلی را می‌شمارند. [/quote-left]
منتقدان گام سوم طرح تحول نظام سلامت، نواقص زیادی مانند واقعی نشدن تعرفه‌های پزشکی، کاهش زمان معاینه بیمار، تجویز خدمات القایی پاراکلینیکی و نادیده گرفتن دستمزد برخی متخصصان داخلی را می‌شمارند. دکتر ایرج خسرونیا رئیس انجمن متخصصان داخلی که همواره از واقعی نشدن تعرفه‌های پزشکی انتقاد کرده، می‌گوید: تعرفه متخصصان داخلی که درآمدشان از نسخه نویسی است با جراحان برابر است. به گفته خسرونیا، درآمد گروه‌های جراحی چند برابر متخصصان داخلی است بنابراین عدالت باید بین گروه‌های جراح و نسخه نویس برقرار شود. از منظر او، تعرفه‌گذاری خدمات پزشکی زیر میزی‌ها را از بین می‌برد اما گروه‌های داخلی و پزشک‌های عمومی که کارشان تنها نسخه نویسی است، زیر میزی برای‌شان معنی ندارد. او می‌گوید: در گذشته که تا به این اندازه تجهیزات جهت تشخیص بیماری وجود نداشت، پزشک زمان کافی برای معاینه مریض می‌گذاشت و با معاینه و صحبت به تشخیص می‌رسید اما امروزه به خاطر تعداد زیاد مراجعه‌کنندگان و واقعی نبودن تعرفه‌ها، پزشک به جای یک ربع ساعت برای معاینه، در مدت 3 دقیقه بیمار را ویزیت می‌کند و او را برای انجام آزمایش و سونوگرافی و رادیولوژی و... ارجاع می‌دهد که البته هزینه بیمار هم زیاد می‌شود. در حالی که یک متخصص داخلی باید در هر ساعت چهار بیمار را معاینه کند، یعنی یک ربع ساعت برای هر بیمار.

پرداخت نامناسب دستمزد در رشته‌های داخلی که موجب شده متخصصان داخلی لطمه ببینند، مسأله‌ای است که رئیس سازمان نظام پزشکی هم به آن واکنش نشان داده و گفته است «قرار بود تعرفه این پزشکان سال گذشته 38هزار تومان شود اما به 20هزار تومان رسیده است.»دکتر زالی البته اشاره‌ای هم به اصلاح تعرفه‌ها تا پایان سال کرده است.

در میان آن همه ترافیک بیمار در بیمارستان امام، خانم مددی، ساکن تهران است. پلاک ماشین‌های شهرستان را نشانم می‌دهد و می‌گوید: «کسی فرصت نمی‌کند، جواب این همه آدم را بدهد. چه برسد که بخواهند آزمایش هم بگیرند. سرطان دارم، گفتن سریع جواب آزمایش رو ببرم، مجبور شدم به کلینیک پاتولوژی خصوصی بروم که پول زیادی برای آزمایش‌هایی که اینجا مفت و مجانی است می‌گیرند. اونور خیابان 250هزار تومان داده‌ام اما بیا و ببین چه استقبالی از مریض می‌کنند. تازه عکسبرداری و ماموگرافی که هیچی برای آزمایش‌های کوچولو. قند داری؟ گواتر داری؟نداری؟ همین آزمایش‌های کوچولو اونور خیابان بپرس ببین چقدر می‌گیرند. اینجا هم که دو هفته طول می‌کشد، جواب آزمایش را بدهند.»

آقای دانایی به خاطر مشکل خونی پسرش، از استان البرز به بیمارستان امام آمده، اطلاعات کافی از طرح نوین سلامت در اختیار همراهان بیمار می‌گذارد. اینکه بعد از ترخیص تنها 10درصد از کل هزینه‌ها را به بیمارستان پرداخت می‌کنند و مابقی را دولت می‌دهد او از برخورد پرسنل و ویزیت پزشک متخصص با رضایت صحبت می‌کند اما دستگاه نوبت دهی بیمارستان را به مترو تشبیه می‌کند که بیماران برای شماره گرفتن به سمتش هجوم می‌برند. «صبح می‌آمدید اینجا، برای شماره گرفتن قیامت بود هر کسی برای خودش شماره بر می‌داشت. مطب هم که می‌روی 25 هزار تومان از آدم پول می‌گیرند اما مگر می‌گذارند حرف بزنی اصلاً وقت نمیشه بگی مشکلت چی هست، سریع یه آزمایش می‌نویسند».

 بیماران راضی از خدمات، ناراضی از شلوغی
حاصل «تحول درمان» آن شده که سهم پرداخت هزینه‌های بستری در 560 بیمارستان دولتی از 37درصد به 5/4 درصد کاهش یافته است به عبارت دیگر اکنون بیماران بستری شهری 6 درصد و بیماران ارجاعی از روستا‌ها سه درصد فرانشیز بستری را در بیمارستان‌های وزارت بهداشت پرداخت می‌کنند. اما از اجرای این قانون که بگذریم نحوه معاینه برخی پزشکان در مطب‌ها از دیگر موضوعاتی است که حتی با اجرای طرح تحول هم تغییر چندانی نکرده است. تشکیل صف‌های طولانی و انتظار بلند مدت برای دریافت نوبت از پزشکان متخصص در بیمارستان‌های دولتی حکایت از این ماجرا دارد که کیفیت انجام معاینه‌ها در برخی مراکز درمانی آنچنان که باید در حد قابل قبول نیست.

12 ظهر بیمارستان امام حسین(ع)، از کنار گچ و ماسه‌ها، جایی که کارگران مشغول کار هستند وارد درمانگاه می‌شوم. همراه یک بیمار که برانکارد را روی زمین هل می‌دهد، می‌گوید: از داربست افتاده است، فلکه سوم تهران پارس رفتیم فقط 300هزار تومان گرفتند که ببینند چی شده اگر شب را هم می‌ماند برای هر شب بستری یک میلیون و دویست هزار تومان می‌گرفتند ما هم نمی‌توانستیم این هزینه‌ها را بدهیم آمدیم اینجا که شلوغ است اما هزینه‌های دولتی خیلی خوب است آدم برای سر درد شصت هزار تومان هزینه می‌کند. فعلاً دویست هزار تومان علی‌الحساب گرفتند با تعرفه دولتی فکر نمی‌کنم پولش زیاد شود. بیمه سلامت هم داریم. خصوصی پدر ما را در می‌آورد 6 و نیم میلیون برای عمل ارتوپدی خواسته بودند، بودجه‌مان نمی‌رسد ولی خب دولتی هم که به خصوصی نمی‌رسد اما مجبوریم دیگر، اینجا پول نمی‌گیرند.»

از درمانگاه خارج می‌شوم، دختر و پسر جوانی منتظر نشسته‌اند تا مادرشان را به اتاق عمل ببرند. آنها برای عمل کیست سر 10میلیون تومان خرج کرده‌اند و برای یک شب بستری در آی سی یو هم 800هزار تومان داده‌اند. آقای شعبانی می‌گوید: «تجهیزات بیمارستان خیلی خوب است. بیمارستان خصوصی خاتم 25 میلیون تومان برای عمل خواسته و بخش مراقبت‌های ویژه هم که 3میلیون و پانصد هزار تومان شبی آب می‌خورد.

خواهرش ادامه حرف برادرش را می‌گیرد «پیش پای شما بحث طرح تحول سلامت بود. بیماران به خاطر هزینه‌های کم به بیمارستان‌های دولتی هجوم آورده‌اند و رسیدگی کمتر شده است. اعصاب پرسنل واقعاً نمی‌کشد. خانم، ویزیت‌ها در مطب‌ها تازه از 40هزار تومان شروع می‌شود. ما یک مطب دکتر رفتیم. حالا اسم نمی‌دهیم. ویزیتش 70هزار تومان بود. برای چشم پزشکی 40هزار تومان ویزیت دادم که بیشتر از یک دقیقه تو اتاق نبودم 40هزار فقط برای گفتن یک جمله که لنز نگذارم.» صدای دعوا از جلوی اورژانس نگاه‌ها را به سمت خود می‌کشاند. آقای شعبانی می‌گوید: «این صحنه‌ها را هیچ وقت در بیمارستان‌های خصوصی نمی‌بینی.»

پژوهش‌های میدانی حاکی از آن است، از یک سو هزینه‌های جانبی که از طریق خدمات القایی پاراکلینیکی به بیمار تحمیل می‌شود و از سوی دیگر مخارج پرداختی در مراجعه به بیمارستان‌های خصوصی همچنان به قوت خود باقی است، همان بخشی که بیماران به خاطر مواجه شدن با صف‌های طولانی بخش دولتی به مراکزدرمانی خصوصی پناه برده‌اند بی‌آن‌که توانایی پرداخت هزینه‌های سنگین این مراکز گرانقیمت را داشته باشند.

حوالی ظهر یک بیمارستان خصوصی در بلوار کشاورز، اینجا وضعیت جور دیگری است. خبری از صحنه‌های دو بیمارستان قبلی نیست. وقت دهی‌ها هم روی حساب و کتاب دقیقی است. بیشتر مراجعه‌کنندگان، دفترچه بیمه تکمیلی دارند. دختر دانشجویی که به خاطر بیماری گوارشی به این مرکز خصوصی مراجعه کرده، می گوید: «بعد از عید تعرفه‌ها را 20درصد افزایش داده‌اند. مراکز دولتی زیاد وقت آدم را می‌گیرند. 43هزار تومان برای ویزیت متخصص گوارش پرداخت کرده‌ام نباید یک طرفه نگاه کرد. بیمارستان و پزشک هم هزینه می‌خواهد، همین که خیلی راحت می‌شینیم و بعد از 20 دقیقه کارت راه میوفته این رو نمی‌بینند و میگن پول میره تو جیب پزشک. خب انصاف هم نیست. تازه آنجا دکترها سرشان خیلی شلوغ است.»

خانم و آقای طاهری منتظر نشسته‌اند قرار است پدرشان جراحی تومور استخوان انجام دهد. معرفی نامه‌اش را نشانم می‌دهد، می‌گوید: «ما از سوادکوه آمده‌ایم این معرفی نامه شرکتی است که پدرم بازنشسته شده است اما مگر دکترش قبول می‌کند. گفته‌اند پزشک اینجا با شرکت... قرارداد ندارد. دو میلیون به حساب بیمارستان بریزید، 8 میلیون تومان دیگر هم موقع تسویه حساب می‌دهید. من که آمده‌ام تهران تا الان 6 میلیون تومان خرج کرده‌ام. از کجا 8میلیون تومان دیگر بیاورم. مشکلات که یکی دو تا نیست، معلوم نیست دکترش چقدر از من می‌خواهد همه جا برای پزشکان رسم است تا پول ندهی کار نمی‌کنند. الان کارانه پزشک معمولی 30میلیون تومان است چرا باید این همه پول بگیرند.»

خانم وهاب‌زاده که از مشهد آمده سر گلایه را این‌طور باز می‌کند. «اینجا بیشتر با شرکت‌های مختلف قرارداد دارند، متأسفانه تنها بخش قلب بیمارستان تحت پوشش بیمه نبود و ما مجبور شدیم هزینه عمل جراحی قلب دخترم را یکجا پرداخت کنیم. هزینه‌هایش با عمل و بستری 31میلیون تومان شده. از پزشکش که خیلی راضی هستم اما چرا بخش قلب نباید بیمه باشد. قبل از عید ویزیت 30هزار تومان بود الان 40هزار تومان شده از همه چیز اینجا راضی‌ام. باید بیمه‌ها همکاری کنند. خود دولت اعلام کرده 20درصد تعرفه‌های بخش خصوصی زیاد شود. پزشک مقصر نیست. مقصر بیمه‌ها هستند. میدونید خانم، من خودم فرهنگی هستم هر جا که پول زیاد بگیرند عملکردشان هم خوب است در مشهد همیشه رزیدنت بالای سر مریض می‌آید اما اینجا هر لحظه پزشک بالای سر بیمار است. پول زیادی داده‌ام اما رضایت خاطر دارم چون مطمئنم فرزندم اینجا خدمات لازم را می‌گیرد.»

[quote-right]دکتر مصلحی دبیر شورای عالی سازمان نظام پزشکی با تأکید به اینکه در کشور ما سال‌ها است سهم نیروی انسانی مورد غفلت واقع شده بیان می‌کند: «علاوه بر این، ویزیت پزشکان نیز هیچ وقت نسبت به مباحث تجهیزات و پاراکلینیک خوب دیده نشده است. [/quote-right]
دکتر مصلحی دبیر شورای عالی سازمان نظام پزشکی با تأکید به اینکه در کشور ما سال‌ها است سهم نیروی انسانی مورد غفلت واقع شده بیان می‌کند: «علاوه بر این، ویزیت پزشکان نیز هیچ وقت نسبت به مباحث تجهیزات و پاراکلینیک خوب دیده نشده است. در واقع به جای اینکه مبلغ مناسبی را به فردی که عمده بحث تشخیص و درمان بر عهده او است اختصاص دهند، این پول جای دیگری خرج می‌شود. پزشک اگر بتواند با آرامش خاطر، وقت مناسب و کافی را برای بیمار بگذارد شاید از بسیاری هزینه‌های القایی به بیمار جلوگیری شود اما این کار را انجام نداده‌ایم.»

مصلحی تأکید می‌کند، امسال هم سهم نیروی انسانی بویژه ویزیت پزشکان در مقایسه با سایر تعرفه‌ها کم دیده شده و این مسأله نیاز به بازنگری ریشه‌ای دارد. او ادامه می‌دهد، کمتر از 6درصد پول‌هایی که در حوزه سلامت هزینه می‌شود به نیروی انسانی اختصاص داده می‌شود و مابقی برای دارو، تجهیزات و خدمات پاراکلینیکی هزینه می‌شود.

دبیر شورای عالی سازمان نظام پزشکی، مدت زمان اندک برای معاینه بیمار را این‌گونه توضیح می‌دهد. «اینکه پزشک متخصصی برای ویزیت و معاینه بیمار کم وقت می‌گذارد به دلیل عدم رعایت سیستم ارجاع است. بیمار به جای اینکه نظام سطح‌بندی خدمات را طی کند به هر شکلی به متخصص و فوق تخصص مربوطه مراجعه می‌کند و طبیعتاً آنها وقت معین و زمان استانداردی برای ویزیت نمی‌گذارند.

در بسیاری از کشورها پزشکان تعداد بیمار کمتری را ویزیت می‌کنند اما با حق الزحمه مناسب. درمقابل برای هر تجویز دارو و آزمایش باید به سیستم سلامت پاسخگو باشند بنابراین هزینه بیماران در بخش خدمات القایی پایین می‌آید. به اعتقاد دبیر شورای عالی سازمان نظام پزشکی واقعی شدن تعرفه‌های درمانی موجب صرف زمان بهینه برای معاینه، تشخیص بهتر و جلوگیری از درخواست‌های القایی می‌شود. این در حالی است که در کل نظام سلامت بودجه محدودی وجود دارد. آیا بهتر نیست این پول را با کیفیت مناسب هزینه کنیم؟یعنی تعداد کمتری بیمار اما با وقت و زمان کافی ویزیت شود.