نظام سلامت با ده‌ها چالش ریز و درشت مواجه است كه سایر حوزه‌های تاثیر‌گذار بر سلامت، نقش اساسی در ایجاد و استمرار آنها دارند. بیاییم یكبار هم كه شده فارغ از همه دعواهای مرسوم بخش خصوصی و دولتی، ارائه‌كننده و خریدار خدمت‌، پرداخت‌كننده و دریافت‌كننده و به دور از بحث‌های صنفی و سیاسی (مثل انتخابات نظام پزشكی!) كلاه خودمان را قاضی كنیم و ببینیم چقدر از مشكلات بخش سلامت با افزایش سرانه درمان حل می‌شود.

روزنامه همشهری 14 دی‌ماه به نقل از قائم مقام سازمان نظام پزشكی نوشته است كه نظام سلامت كشور به‌خصوص در 30 سال گذشته پیش‌قراول منطقه بوده است اما این سیستم اكنون فرسوده شده و نیاز به اصلاحات و بازسازی دارد، نیازهای جدیدی در حوزه بهداشتی و درمانی تعریف شده است و خدمات بهداشتی و درمانی كشور باید متحول شوند. همه این اقدامات وابسته به میزان سرانه درمان در صندوق بیمه‌ها و اعتباراتی است كه دولت از بودجه عمومی برای بخش سلامت اختصاص دهد! خیلی جالب است كه وی همه این اقدامات را وابسته به میزان سرانه درمان كرده‌اند! اظهارات مشابهی را هم ریاست و برخی اعضای محترم كمیسیون بهداشت و درمان مجلس كرده‌اند.

نمی‌توان تصور كرد كه وی و سایر عزیزان بر اعداد و ارقام بودجه و سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی‌، میزان سرانه سلامت و سهم بیمه از آن واقف نباشند‌، با این همه و مزید اطلاع خوانندگان یادآور می‌شود كه سهم بیمه‌ها از مدیریت منابع مالی بخش سلامت كمتر از 20درصد كل سرانه سلامت كشور است و جالب‌تر اینكه سرانه مصوب شورای‌عالی بیمه كه این‌همه بر سر آن سخن رانده می‌شود، تقریبا 10میلیون از حدود 60 میلیون نفر جمعیت بیمه شده كشور را شامل می‌شود؛

یعنی كمتر از 20 درصد! (سرانه حق بیمه در صندوق تامین اجتماعی با حدود 28میلیون بیمه شده و صندوق روستائیان و عشایر با 20 میلیون بیمه‌شده و همچنین صندوق بستری شهری با 7 میلیون بیمه شده متاثر از حق بیمه 65هزار ریالی مصوب شورای‌عالی بیمه‌هاست).به عبارت بهتر سرانه درمان این 10 میلیون نفر (كاركنان دولت و نیروهای مسلح) حداكثر 4درصد از كل منابع سلامت كشور را شامل می‌شود! آیا اعداد و ارقام این را تایید نمی‌كند؟

از مجموع حدود 16هزار میلیارد تومان مخارج سلامت كشور در سال 86، كمتر از600 میلیارد تومان آن در 2 صندوق كاركنان دولت و نیروهای مسلح هزینه شده است. حال چگونه تمام مشكلات سلامت كشور با افزایش این رقم سرانه حل می‌شود؟ پس تكلیف 96درصد باقیمانده مخارج سلامت چه می‌شود؟ با فرض اینكه وزارت رفاه و شورای‌عالی بیمه آن 4درصد را  دوبرابر هم كرد و همه راضی شدیم، بقیه منابع بخش سلامت را چه كسی مدیریت و اصلاح خواهد كرد؟

ضمنا یك سؤال كلیدی این است كه آیا تامین مالی اولین گام اصلاحات نظام سلامت است؟ آیا با زیرساخت‌های فرسوده موجود‌، تزریق منابع موجب بهره‌مندی بیشتر مردم از خدمات خواهد شد‌؟ آیا شكاف‌های درآمدی بین ارائه‌كنندگان خدمات بیشتر نخواهد شد؟
همچنان كه در حوزه اقتصاد كشور تزریق نقدینگی بدون توجه به زیرساخت‌ها، نهایتا منجر به افزایش قیمت‌ها(و نه افزایش تولید) می‌شود‌، در حوزه سلامت نیز 2 یا چند برابر كردن سرانه به تنهایی و بدون اصلاح زیرساخت‌ها اتلاف بخش اعظمی از منابع را به‌دنبال خواهد داشت.

با این امید كه فارغ از موضع‌گیری‌های متداول‌، سیاسی و انتخاباتی همه و همه به فكر حل مشكلات عدیده مردم در حوزه سلامت باشیم و ضمن احترام به دغدغه‌های بسیاری از كارشناسان محترم مبنی بر بالا بودن سهم پرداخت از جیب مردم در مخارج كلی نظام سلامت‌، به‌نظر می‌رسد دوبرابر شدن سرانه (بدون اصلاح زیرساخت‌ها، كاهش تصدی‌گری دولت، شفاف شدن قوانین و...) به دلایل زیر ممكن و یا چاره‌ساز نباشد:

1- ‌با دو‌برابر شدن سرانه مصوب شورای‌عالی بیمه‌، چون یك‌سوم آن را خود كارمندان پرداخت می‌كنند مبلغ نهایی پرداخت ایشان نیز دو‌برابر می‌شود و فشار مضاعفی بر این قشر تحمیل می‌شود. مگر اینكه سهم مذكور حذف و یا توسط دولت تامین شود كه سناریوهای دیگری را رقم خواهد زد.

2- ‌با دو‌برابر شدن سرانه مصوب شورای‌عالی بیمه (كه مختص صندوق كاركنان دولت و نیروهای مسلح است)، در صندوق تامین اجتماعی نیز علی‌القاعده 2 اتفاق باید بیفتد كه هیچ‌كدام منطقی نیست. اول اینكه سرانه تامین اجتماعی دو برابر نشود كه عادلانه نخواهد بود و اعتراض كاركنان دولت را برخواهد انگیخت. دوم اینكه سرانه در آن صندوق نیز دو‌برابر شود كه چون سرانه در آن صندوق مبتنی بر حقوق و دستمزد است‌، لازمه تامین آن سرانه، دو برابر شدن حقوق و دستمزد است كه به‌علت تحمیل هزینه به كارفرمایان، كمترین تبعات آن خروج (یا اخراج!)خیل عظیمی از بیمه‌شدگان از این صندوق خواهد بود!.

3- ‌در صندوق روستائیان و عشایر نیز سناریوهای مختلف متصور است.

4- ‌یك سؤال اساسی این است كه به فرض تامین این میزان سرانه، هزینه‌كرد آن (لااقل برای همین 10 میلیون نفر) چگونه خواهد بود؟

الف-  اگر این منابع پس از تامین و از طریق بیمه‌ها به بخش دولتی تزریق شود (با بالا بردن تعرفه‌های بخش دولتی) اگر چه مسكنی موقت برای مشكلات بیمارستان‌ها و مراكز درمانی بخش دولتی و پوششی موقت بر ضعف‌ها خواهد بود ولی بپذیریم كه در نهایت به‌علت ماهیت بخش دولتی، بخش قابل توجهی از منابع زایل شده و علاوه بر بالاتر رفتن قیمت تمام شده خدمت و ناكارآمد‌تر كردن سیستم، مبلغ نهایی پرداخت مردم (فرانشیز) از مخارج بیشتر خواهد شد و از آنجا كه خدمات بخش دولتی عموما توسط قشر محروم دریافت می‌شود تحمیل بار مالی مضاعف بر آنها عادلانه نخواهد بود. مضافا اینكه اجماع كلی بر كاهش تصدی‌گری دولت در بخش درمان و واگذاری مراكز است‌. پس تزریق بیشتر منابع به این بخش یعنی بزرگتر شدن سهم دولت در تصدی و اجرا.

ب- حالت دوم تقبل ما‌به‌التفاوت تعرفه‌های خصوصی و دولتی توسط بیمه‌هاست كه اگر چه راه‌حل بهتری است ولی به‌علت اختلاف بعضا  ده برابری تعرفه‌های خصوصی و دولتی‌، نهایتا سهم بیمه بهدو،سه  برابر وضع موجود خواهد رسید (آن‌هم فقط برای آن 10 میلیون نفر و نه همه مردم)؛ یعنی باز هم بیش از 60 یا 70 درصد هزینه‌های بخش خصوصی را خود بیمار خواهد پرداخت كه بر خلاف فرمایشات عزیزان‌، همه مشكلات مردم حل نخواهد شد‌.

ج- به‌علت نظارت ضعیف بر اجرای تعرفه‌های بخش خصوصی (كه هم‌اكنون نیز مشهود است)، با بالاتر رفتن سهم بیمه از تعهدات بخش خصوصی‌، امكان افزایش تعرفه‌های غیررسمی حتی به میزان بیشتر از تعرفه‌های فعلی احتمال عجیبی نخواهد بود.

در پایان پیشنهاد می‌شود كه اگر هم قرار است سرانه به میزان دو برابر یا بیشتر افزایش یابد و یا به طریق دیگری سهم دولت از اعتبارات سلامت افزایش یابد نسبت به تدارك مقدمات ذیل چاره‌اندیشی شود:

1- ‌استقرار نظام ارجاع و پزشك خانواده به‌منظور اصلاح هر 2بخش عرضه و تقاضا

2- ‌استقرار سرانه، لااقل براساس درصدی از حقوق و دستمزد در همه صندوق‌ها

3- ‌اعمال سیاستگذاری واحد در تعرفه‌ها و نظارت بر اجرای آن

4- ‌كاهش تصدی‌گری دولت و اعمال نقش حاكمیتی در حوزه سلامت

5- ‌اصلاح نظام بودجه‌ریزی حوزه سلامت و حركت به‌سوی بودجه ریزی عملیاتی

6-  بسیاری از اصلاحات دیگر كه باید دغدغه همه عزیزان در حوزه‌های مختلف قانونگذاری، سیاستگذاری و نیز دستگاه‌های اجرایی باشد.