تزریق یک داروی اشتباه، بیمار را به کما برد

۱۳۹۴/۰۳/۲۰ - ۱۳:۴۱ - کد خبر: 150972
تزریق یک داروی اشتباه، بیمار را به کما برد

سلامت نیوز: يکي از مسئوليت‌هاي خطير پرستاران تجويز دارو براي بيمار است که متاسفانه مي‌تواند با اشتباه همراه بوده و بيماران را در معرض خطراتي قرار دهد که قابل پيشگيري هستند. اتفاقي که نمونه آن در يکي از بيمارستان‌هاي اصفهان افتاد و طي آن زن 47 ساله‌اي که به‌منظور انجام عمل ERCP در اين بيمارستان بستري شده بود، به‌دليل تزريق يک داروي اشتباه، از روز يک‌شنبه هفته گذشته به کما رفت و تا اين لحظه نيز وضعيت او تغييري نکرده و هوشياري خود را به‌دست نياورده است.

به گزارش سلامت نیوز، روزنامه سپید در ادامه نوشت: به منظور بررسي علل و عوامل بروز اين اتفاق دقايقي را با رسول ديناروند، رئيس سازمان غذا و داروي وزارت بهداشت به گفتگو نشستيم که در ادامه مي‌خوانيد:


آقاي دکتر نوع بسته‌بندي داروها تا چه اندازه در وقوع اتفاق مربوط به بيمارستان شهر اصفهان موثر بوده است؟ آيا نمي‌توان تدبيري انديشيد که داروهاي کم خطر و پرخطر با يک بسته‌بندي ارائه نشوند؟

اولا که بروز اين حادثه همه ما را ناراحت کرد. اما توجه به اين نکته ضروري است که داروهايي که در اين مورد خاص باعث اين اتفاق شدند، در بسته‌بندي مشابه ارائه نمي‌شوند. در ضمن ويال‌هاي تزريقي يک معيار و اندازه استاندارد دارند. يعني شکل آنها استاندارد است و نمي‌توان آنها را به اشکال عجيب و غريب توليد کرد، به گونه‌اي که صرف ظاهر آن بتواند بيانگر محتويات آن باشد. درکل خطوط توليد اين داروها به همين شکل است.

يعني در ساير کشورها نيز وضع به همين ترتيب است؟

بله. اين مساله مربوط به همه دنيا است.

پس علت اين حادثه چيست؟

ببينيد اين 2 دارو داراي اسامي متفاوت هستند و مردم و بيماران به هيچ‌عنوان انتظار ندارند کسي که قصد تزريق آنها را دارد، سواد خواندن نداشته باشد. در حاليکه نام دارو علاوه‌بر زبان فارسي به زبان انگليسي نيز بر روي محصول درج شده است و او بايد بتواند آن را بخواند. مطلب بعدي اين است که رنگ اين داروها نيز متفاوت است. اما داراي ظاهر مشابه هستند. يعني هردو ويال 50 سي‌سي هستند و درواقع اينطور بايد بگوييم که تنها کسي که کوررنگ باشد يا سواد نداشته باشد، آنها را اشتباه مي‌گيرد.

راهکار رفع اين معضل چيست؟

مي‌توان ازطريق برچسب‌ها، برخي اختلاف‌ها را در داروهاي مشابه ايجاد کرد که اين اختلاف‌ها مي‌تواند از طريق اسم باشد و همچنين رنگ.

آيا در آينده اقدامي در اين خصوص انجام مي‌دهيد؟

بله. ما دستور داديم که يک بازنگري در اين زمينه انجام شود. هم‌اکنون کارشناسان اداره کل نظارت‌بر دارو درحال بررسي هستند و حتما اختلاف داروهاي مشابه را بيشتر از وضع موجود مي‌کنند. يعني علاوه‌بر اينکه ظاهر برخي ويال‌هاي پرخطر را تا حدامکان تغيير مي‌دهند، دستورالعمل تزريق آنها را نيز جابه‌جا مي‌کنند تا براي تزريق در دسترس نباشند. علاوه‌بر آن برنامه‌اي داريم که طي آن سعي مي‌شود در بيمارستان‌ها، ويال‌هاي پرخطر در کنار ويال‌هاي معمولي چيده نشود و قفسه خاصي براي آن درنظر گرفته شود تا براي برداشتن از آنها فرايندي متفاوت از وضع موجود تعريف شود.

موضوع ديگر اين است که فرايند تزريق ويال پتاسيم نيازمند گرفتن دو امضا است. کاري که در سانحه اخير اتفاق نيفتاده است. آنچه مسلم است در اين جريان يک تخلف صورت گرفته است. مقصر اصلي کيست؟

بله قطعا سهل‌انگاري و قصور محرز است. بدون شک اين سهل‌انگاري در زمان تزريق وجود داشته و نمي‌توانيم پزشکي که دارو را تجويز يا شرکتي که آن‌را توليد کرده مقصر بدانيم. اگرچه نمي‌توانيم تقصير را به گردن نوع بسته‌بندي بيندازيم، اما با اين حال ما اصلاح بسته‌بندي را درخواست کرديم و کارشناسان درحال بررسي آن هستند که در آينده اتفاق خواهد افتاد. اما به‌جز آن فرايندهاي تزريق و نحوه نگهداري آن در بيمارستان‌ها نيز نيازمند اصلاح است.

آقاي دکتر اصلا چرا نرخ خطاهاي پزشکي در ايران تا اين اندازه بالاتر از نرم جهاني است؟

نمي‌توانيم اين مساله را به اين قاطعيت بگوييم. متاسفانه ما از خطاهاي پزشکي ايران هيچ آماري نداريم و اين يکي از نقاط ضعف ما است. آمار اشتباهات پزشکي در کشورهاي ديگر نشان از بالا بودن آن دارد، اما ما نمي‌دانيم که اين مساله در ايران به چه شکل است. آيا بالاتر است يا پايين تر؟ چون آماري وجود ندارد. وقتي آماري وجود ندارد، نمي‌توانيم در مورد بالا يا پايين بودن آن بحث کنيم.

آقاي دکتر گذشته از اين بحث، آخرين وضعيت صنعت دارويي ما به چه شکل است؟ علي‌رغم اينکه در گذشته بارها گفته بوديد در زمينه توليد دارو هيچ مشکلي نداريم، اما انگار هنوز کمبودهاي ما در برخي داروهاي اساسي عميق است؟

هنوز هم مي‌گويم که در زمينه توليد دارو هيچ مشکلي نداريم. بايد به اين نکته توجه کرد که اگرچه رويکرد صنعت داروسازي تأمين نيازهاي دارويي در داخل و گسترش صادرات است، اما هدف وزارت بهداشت هيچ‌گاه رسيدن به خودکفايي 100 درصدي در حوزه دارو نبوده و نيست و اصولا هيچ کشوري به‌دنبال چنين هدفي نخواهد بود.

پس وزارت بهداشت چه هدفي را در اين زمينه دنبال مي‌کند؟

وزارت بهداشت به‌دنبال رسيدن به تراز مثبت است. يعني نقطه‌اي که صادرات ما بيشتر از واردات باشد. توسعه صنعت داروسازي در کشور بايد درون‌زا و برون‌نگر باشد. طبق سياست‌هاي ابلاغي مقام معظم رهبري در بحث اقتصاد مقاومتي، بايد جوشش از درون داشته باشيم. به اين معنا که ضمن تأمين نيازهاي کشور، بازار خود را در سطح بين‌الملل توسعه دهيم. ما سال گذشته در تسهيل دسترسي مردم به دارو، کاهش واردات، افزايش توليد داخل به اندازه پاسخگويي به نيازهاي مردم، تلاش درجهت ارتقابخشي بيش‌ازپيش کيفيت داروهاي ايراني در حد رضايت‌مندي به موفقيت‌هاي زيادي نائل شديم. اگرچه قطعا هنوز مشکلاتي وجود دارد و هنوز بيماراني هستند که در دسترسي به دارو دچار مشکل مي‌باشند، اما همواره تلاشمان اين بوده که اين دشواري‌ها را به حداقل ممکن برسانيم.

نظر خود را بنویسید
(ضروری)
(ضروری)
CAPTCHA Imagereload
0.0953s, 19q