سلامت نیوز: ابلاغ کتاب ارزش‌گذاری نسبی خدمات سلامت اگرچه اتفاقی بود که سال‌ها جامعه پزشکی انتظار وقوع آن را می‌کشیدند، اما هیچ‌گاه نتوانست رضایت همه رشته‌های پزشکی را جلب کند. جامعه آزمایشگاهی کشور یکی از این گروه‌ها بود که گرانی تجهیزات پزشکی تاثیر مستقیم بر فعالیت آنها گذاشت، اما تعرفه‌هایشان بدون تغییر ماند.
به گزارش سلامت نیوز، روزنامه سپید نوشت: به منظور بررسی دقیق‌تر این موضوع دقایقی را با سیامک سمیعی مدیرکل آزمایشگاه‌های مرجع سلامت معاونت درمان وزارت بهداشت به گفت‌وگو نشستیم که در ادامه می‌خوانید:
یکی از مشکلاتی که منجربه شکایت مسئولان آزمایشگاه‌ها شده، پایین بودن تعرفه‌ها و اقتصاد نابسامان آزمایشگاه‌ها است. آیا ممکن است این شرایط بهبود یابد؟
آزمایشگاه‌ها سالیان دراز است که با برخی مشکلات اقتصادی دست به گریبان هستند که تصور می‌کنند مربوطه به تعرفه آنها بوده و منحصرا به سیاست‌گذاری‌های تعرفه‌ای مربوط می‌شود. توجیه آنان این است که پایین بودن نرخ تعرفه مانع از فعالیتشان می‌شود. اما باید دقت کرد که آزمایشگاه‌ها به 3 دسته کوچک، متوسط و بزرگ تقسیم می‌شوند و لذا تعرفه نمی‌تواند مشکل همه اینها باشد. حداقل این است که تعرفه به یک اندازه نمی‌تواند مشکل همه این افراد باشد. ما قریب به 2400 آزمایشگاه خصوصی داریم که در تمام نقاط کشور گسترده شده‌اند. اگر موضوع تعرفه مورد توجه نظام سلامت هم باشد و بخواهد از طریق کنترل آن، منابع خود را مدیریت کند، امکان ندارد بتواند تعرفه‌ای را تعیین کند که برای هر 3 رده آزمایشگاه‌ها راضی کننده باشد.
تفاوت میان این تقسیم‌بندی شما چیست؟
آزمایشگاه‌های بزرگ انعطاف بالایی دارند. تعداد زیاد مراجعان، هزینه‌های تمام شده آنها را پوشش می‌دهد. اما آزمایشگاه‌های متوسط و کوچک چنین شرایطی ندارند. درواقع این یک اصل است که میزان مراجعات، نقش مهمی در بهبود وضعیت اقتصادی آزمایشگاه‌ها دارد. در حال حاضر ضریب K برای آزمایشگاهیان 17 هزار تومان است و آنها فکر می‌کنند اگر این رقم به 20 هزار تومان افزایش یابد، همه مشکلات آنها حل می‌شود. در صورتی که اصلا اینطور نیست.
چرا؟
در این حوزه، تعرفه آخرین بحثی است که باید انجام شود و اگر الان هم بالا نرود، بعضی از آزمایشگاه‌ها کماکان به خدمت خود ادامه می‌دهند. اگر روزی کسی بخواهد به مسئله تعرفه رسیدگی کند، بیشتر از اینکه به آزمایشگاه‌های قوی رسیدگی کند باید آزمایشگاه‌های متوسط و کوچک را مدنظر قرار دهد.
اما آزمایشگاه‌های متوسط و ضعیف خدمات زیادی ارائه نمی‌دهند.
بله. اما تعداد آنها زیاد است در حالیکه تعداد آزمایشگاه‌های قوی زیاد نیست. آزمایشگاه‌های متوسط و کوچک برای شایع‌ترین خدماتی که مورد نیاز است، ایجاد دسترسی می‌کنند. آزمایشگاه‌های بزرگ برای شایع‌ترین خدمات به علاوه خدمات تخصصی دسترسی ایجاد می‌کنند. لذا باید رویکرد برخورد با این آزمایشگاه‌ها متفاوت باشد. به نظر من مقداری هزینه لازم است تا بتوانیم آزمایشگاه‌های کوچک و متوسط را نگهداری کنیم. اگر این اتفاق نیفتد، این آزمایشگاه‌ها در طول چندسال آینده از رده خارج و تعدادی آزمایشگاه قوی باقی می‌مانند که به جای آنکه ما برای آنها تعرفه تعیین کنیم، آنها برای ما تعیین تعرفه می‌کنند. پس باید دوردست‌ها را دید و امروز با هزینه کردن، آنها را حفظ کرد و به مرور با اعمال چند سیاست، هزینه تمام شده آنها را پایین آورد. اعتقاد آزمایشگاه مرجع سلامت و معاونت درمان این است که چانه‌زنی بر سر تعرفه‌ها، کمکی به نظام سلامت و نظام آزمایشگاهی نمی‌کند. به نظر ما قدم اول، تعیین قیمت تمام شده خدمات و توجه به نوع خدمت از نظر گران و ارزان بودن، پرفرکانس و کم فرکانس بودن و ... است. آزمایشگاهی‌ها از آنجاکه تا به حال نگاه این چنینی نداشته‌اند و نمی‌دانند که نتیجه آن به ضرر یا سود آنها خواهد بود، در این زمینه دچار تردید شده و علاقه‌مند به ورود به این طرح نیستند. درحالیکه دوران چانه‌زنی به اتمام رسیده و دلیل آن تعداد زیاد آزمایشگاه‌ها است. در این شرایط و با افزایش تعرفه‌ها، هیچ اتفاقی رخ نمی‌دهد.
یکی دیگر از مسائل چالش‌برانگیز این است که گویا برخی پزشکان آزمایشگاه‌های دولتی را قبول ندارند و به همین دلیل نمونه‌ها را به آزمایشگاه‌های خصوصی ارجاع می‌دهند. چرا؟
ببینید ما مقوله مهمی به نام خطاهای پزشکی داریم که بخشی از آن، خطاهای آزمایشگاهی هستند. وقتی از آزمایش حرف می‌زنیم باید توجه کنیم که 3 مرحله قبل، حین و بعد از آزمایش وجود دارد. همه اقدامات از آماده‌سازی بیمار، پذیرش، درخواست آزمایش، جداسازی نمونه و ... در مرحله قبل از آزمایش قرار دارند که در مجموع به آن مدیریت نمونه اطلاق می‌شود که اصول و روش‌های خاص خود را دارد. نیروی انسانی، تجهیزات مورد استفاده، کیت، استاندارد، کنترل، دستورالعمل، محیط آزمایش و ... مرحله حین آزمایش هستند که باید تحت کنترل باشند. مرحله آخر نیز به گزارش آزمایش مربوط می‌شود که باید از اشتباهات پرهیز کرد و اگر نیاز به توصیه همراه آزمایش است، به دقت انجام شود. سوال شما ناشی از این است که افراد نمی‌دانند در آزمایشگاه‌های دولتی چه اقداماتی انجام می‌شود که خطاها در این مراحل به حداقل برسد. درست است برخی پزشکان با بخش دولتی همکاری نمی‌کنند و درواقع دلیل اصلی این است که منفعت آنان در آزمایشگاه‌های خصوصی است و به نوعی تمایل دارند تا نمونه‌ها را به آنجا منتقل کنند.
برای مقابله با این مشکل چه اقدامی انجام دادید؟
ما در طرح تحول نظام سلامت در مقابل این موضوع ایستادیم. اگر بیماری بیمارستان دولتی را انتخاب می‌کند، به این معنا است که تمام خدمات بیمارستان دولتی را انتخاب کرده است و حق اوست که همه نیازهای او در آن بیمارستان مرتفع شود. همانطور که پزشک، جراح و ... در خدمت اوست، آزمایشگاه نیز باید در خدمت او باشد. چراکه آزمایشگاه قسمتی از بیمارستان است و موظف است خدمات ارائه دهد. هیچ کس حق ندارد به مریض لوله آزمایش بدهد و از او بخواهد که به خارج بیمارستان مراجعه کند.
یعنی این اتفاق غیرقانونی است؟
اگر قرار باشد نمونه آزمایش از بیمارستان خارج شود، آزمایشگاه باید این کار را انجام دهد. البته برخی سعی می‌کنند این قانون را دور بزنند که این یک حرکت سازماندهی شده به نام مون لایتینگ است. وقتی بیمار در بیمارستان بستری شده، به هر تستی که نیاز پیدا کند، باید آزمایشگاه متولی انجام آن تست باشد. بیمارستان باید نمونه را بگیرد و با آزمایشگاهی قرارداد ببندد که صلاحیت این کار را داشته باشد. حتی درخصوص چگونگی انتخاب آزمایشگاه‌های خارج از بیمارستان و نظارت بر کار آنها دستورالعمل وجود دارد. همان آزمایشگاهی که نمونه را ارسال می‌کند، وظیفه دارد که نحوه انجام کار را بازرسی کند. وظایف، تعهدات و مسئولیت‌های طرف مقابل باید در یک قرارداد به صورت شفاف ذکر شود. این موارد در بخش خصوصی پیش از این تاحدی وجود داشته، اما در بخش دولتی به تازگی در حال انجام است.
اما خیلی از آزمایشگاه‌ها تجهیزات لازم برای انجام یک آزمایش خاص را ندارند.
ما در بخش دولتی برای این موضوع راهکاری را تحت عنوان شبکه‌های آزمایشگاهی دانشگاه پیش‌بینی کرده‌ایم. یعنی آزمایشگاه در ابتدا خود باید خدمت مورد تقاضا را انجام دهد، اگر نتوانست انجام آن را به آزمایشگاه‌های دانشگاهی بسپارد و در صورت عدم موفقیت، نمونه به بخش خصوصی ارسال شود. این طرح مزایایی دارد که ازجمله آن افزایش کیفیت کار و دسترسی بهتر است. درواقع با یک سازماندهی و چیدمان جدید، روابط حاکم در شبکه را طوری تعریف کنیم که بتواند ما را به هدف خود برساند.
البته به نظر می‌رسد یکی از معایب این طرح هم کاهش سرعت ارائه خدمت است.
اگر سرعت کافی در این امر نداریم، از کم‌تجربگی ما است. چراکه این طرح برای اولین بار است که در کشور اتفاق می‌افتد و علت دوم این است که ممکن است برخی دلشان نخواهد این کار صورت بگیرد. یعنی یا منافع ندارند یا منافع خارج از بخش دولتی دارند یا هردوی آن. در طرح تحول نظام سلامت آزمایشگاه‌ها تنها مکانی در بیمارستان‌ها بودند که هیچ بودجه‌ای برای خرید دستگاه در تهران برای آنها درنظر گرفته نشد. چراکه مطمئن بودیم هم نیروی انسانی و هم تجهیزات ما برای توقعاتی که در آن برهه زمانی داشتیم، جوابگو بود. البته الان سطح توقعات ما تغییر کرده، چراکه آن زمان ملاک ما بخش بستری بود و الان بخش سرپایی است. آزمایشگاه‌ها به این 2 هدف رسیدند که اولا بیمار برای انجام آزمایش به بیرون از بیمارستان ارجاع نشود. البته برخی مراکز معدود وجود دارند که از روی کج سلیقگی بهانه‌هایی را پیدا کردند که در واقع این یک خطای بسیار عمده است. چراکه آزمایشگاه یا بیمارستان این خطا را پنهان می‌کنند. هدف دوم این بود که مردم تعرفه دولتی پرداخت کنند و میزان پرداختی از جیب آنها زیاد نشود.
آیا آماری در خصوص میزان ارجاعات به خارج از بیمارستان دارید؟
طبق آخرین ارزیابی‌ها ارجاع بیمار به خارج از بیمارستان یا آزمایشگاه کمتر از 3 درصد است. این 3 درصد هم اماکنی هستند که خدمات آزمایشگاهی آنها در دانشگاه امکان‌پذیر نیست. مثلا یک بیمارستان می‌گوید این بیمار پیوندی است و از آنجاکه بسته بیماران خاص و صعب‌العلاج هنوز اجرایی نشده بنابراین ما به خود حق می‌دهیم که بیمار را به خارج ارجاع دهیم.
اما وزیر بهداشت می‌گوید که این بسته اجرایی شده است.
بسته بیماران خاص و صعب‌العلاج از یک بخش بستری و یک بخش سرپایی تشکیل شده است. بخش بستری که در بیمارستان بود و اجرا می‌شد، اما آن قسمت که بیمار مرخص می‌شد و به مراقبت‌های بیرون نیاز داشت یک مقدار محل درگیری بود. درواقع برنامه طرح تحول نظام سلامت باعث شده بود افرادی که نیازی به بستری نداشتند، در بعضی موارد برای یک خدمت بستری می‌شدند که در اوایل اجرای برنامه این مسئله یکی از نگرانی‌های ما بود. مثلا در یکی از شهرها مشاهده کردم که در یکی از بیمارستان‌های خوب، در لحظات آخر قبل از ترخیص بیمار، آزمایش‌هایی از او می‌گرفتند که خود، آنها را انجام نمی‌دادند و به خارج از بیمارستان ارجاع می‌دادند. این نشان می‌دهد که اشکالی در کار وجود داشت. یا از مریضی که مرخص می‌شد و جواب او 17 روز پس از مرخصی می‌رسید، آزمایش اختصاصی می‌گرفتند، در صورتیکه فقط درخصوص نیازهای بیمار بستری باید از او آزمایش گرفته می‌شد. این موارد باعث می‌شد بار بستری زیاد و فشار مضاعفی بر دوش همکاران ما در بخش آزمایشگاه ایجاد شود. درکل بعضی از تست‌ها را اصلا لزومی ندارد که برای یک بیمار بستری انجام داد. مثلا کسی که برای آپاندیس مراجعه کرده چرا ویتامین دی او اندازه‌گیری می‌شود؟ این نابسامانی‌ها به نوعی در 580 بیمارستان وجود دارد که باید به مرور حل شود. به خصوص که بعضی از آنها جنبه تغییر نگرش و رفتار دارد. متاسفانه در این زمینه، متقاعد کردن پزشکان مبنی‌بر عدم تجویز برخی آزمایش‌ها با مقاومت‌هایی ازسوی آنها مواجه می‌شود و بیان جمله «به نظر من لازم است» کار را خراب می‌کند.
نظر شما