سلامت نیوز:یک پزشک عمومی طی یادداشتی اختصاصی به سلامت نیوز به بررسی آسیب شناسانه کاهش اعتماد در رابطه پزشک و بیمار پرداخت و عوامل موثر بر این رویداد را مورد بررسی قرار داد.

به گزارش سلامت نیوز متن کامل یادداشت دکتر سعید توکلی را بخوانید :

مدتی است شاهد اخباری جنجالی در حواشی سلامت و امور پزشکی هستیم اخباری عمدتا ناراحت کننده و بعضا تراژیک که دوباره بحثی عمیق تر را بین فعالان این عرصه به سطح آورده است.

بحثی نگران کننده که مدتهاست زیر پوست شهر در جریان است و هرازچندگاهی با اتفاقی یا خبری جنجالی یا پخش برنامه ای انتقادی و یا حتی سریالی طنز در تلویزیون، مطرح شده، برای  مدت زمانی خبر اول و موضوع گفتگوها قرار می گیرد و به محاق می رود. این بار اما ، بخاطر حجم تولید اخبار و تراژدیک بودن برخی از آنها، هم غلظت واکنش ها تند تر بوده و هم تعداد آنها قابل توجه تر بوده است.

در ابتدا تاکید میکنم که به عقیده نگارنده عملکرد بخشی از همکاران من در سالهای اخیر، در شکل گرفتن این پدیده غریب که از آن به عصبانیت جامعه یاد خواهم کرد نقش مهمی داشته است و از این زاویه هم به موضوع خواهم پرداخت، اما برای بهتر دیدن باید سوژه را گسترش بیشتری داد:

[quote-left]چرا وزارت بهداشت در مقام نهاد بالا دستی و مسوول آموزش،خبری منتشر نکرد که مساله آموزش اخلاق پزشکی در دانشکده پزشکی در طول سالهای اخیر بعهده  چه نهادی بوده ؟[/quote-left]

اخبار از سلفی های منتشر شده در فضای مجازی شروع شد. سلفی هایی با کاداور (جسد) ، عکسهایی که پس از واکنشهای تند مردم به پزشکان، به صدور بیانیه وزارت بهداشت در حفظ کرامت انسانی اجساد ختم شد و البته دعوت کسانی که عکس شان چاپ شده بود به کمیته انضباطی، دانشجویانی  که بعدها با پیگیری رسانه ای اعلام شد تنها یک نفرشان دانشجوی پزشکی بوده است و باقی دو دانشجوی مهندسی پزشکی ،یک دانشجوی پرستاری و یک دانش آموز و دو دانشجوی دامپزشکی بوده اند (در این مورد عکس با اعضای بدن حیوانات بوده است).

 صدور بخشنامه وزارت بهداشت هرچند اتفاق خوبیست اما کسی از اصحاب رسانه نپرسید چرا در پی هشتاد سال که از تاسیس اولین دانشکده پزشکی در این کشور به شیوه نوین میگذرد، طبق قانون ممنوعیتی برای رفتار مذکور وجود نداشته و اساسا آموزشی در این زمینه هنوز به دانشجوی ترم یک و دوی پزشکی داده نشده است.

چرا وزارت بهداشت در مقام نهاد بالا دستی و مسؤول آموزش خبری منتشر نکرد که مساله آموزش اخلاق پزشکی در دانشکده پزشکی در طول سالهای اخیر بعهده  چه نهادی بوده ؟

خبر تکان دهنده اما خبر قتل دکتر پیرزاده انکولوژیست در اردبیل بود. خبری که بدلیل امنیتی شدن موضوع زاینده شایعات بسیاری برای یافتن انگیزه قتل شد .

این تراژدی اما برای بیشتر جامعه پزشکی در نتیجه همان چیزی اتفاق افتاده که به عنوان اولین انگیزه اعلام شد. نکته ای که در این میان از دید مردم و البته رسانه مغفول ماند این بود که تنها انکولوژیست استانی که میرود نامش بدلیل شیوع بالای سرطانهای گوارشی در کتب منبع پزشکی ثبت شود از بین رفته و این احساس خطرناک عدم امنیت ، مانع بسیار مهمی برای جایگزینی ایشان توسط یکی از همکارانشان خواهد بود.

خبر بعد بازداشت و ضرب و شتم جراحی در بیمارستان ممسنی بدنبال درگیری لفظی با مقام قضایی بود که طبیعتاً با القاء حس ناامنی به جامعه پزشکی عواقب زیادی خواهد داشت. این اتفاق با دخالت مقامهای بالای بهداشتی و شخص وزیر به اصطلاح ختم بخیر شد. یادداشت جناب وزیر به خانم دکتر رزمجویی ، ایشان را در معذوریت اخلاقی بازگشت به کار و عدم پیگیری همراه با تنش قرار داد. یادداشتی که یادآور کدخدامنشی بود تا استیفای حق پایمال شده ایشان.

خبر بعد ضرب و شتم پزشک اورژانس در پردیس و شکستگی پای ایشان، خبر بعد اعلام همکاری تعدادی پزشک سودجو با قاچاقچیان دارو بود.احتمالا باید منتظر خبرهای تلخ دیگری از این حوزه هم باشیم.

[quote-right]کاهش اعتماد ایرانیان به گروههای مرجع در سالهای گذشته بنا به مطالعات جامعه شناسی روندی شتابنده داشته است و گروه پزشکی به عنوان یکی از این گروهها از این بی اعتمادی مستثنی نبوده است .[/quote-right]

نکته مشترک در تمام این اخبار نگاه تنظیم کنندگان خبر در رسانه و البته واکنش اغلب بازدید کنند گان خبر در این رسانه ها بود.

واکنش هایی که حاکی از تنفر و در تفسیری خوشبینانه تر عصبانیت بخشی از جامعه از جامعه پزشکی کشور بود. این واکنشهای مردمی، تفاوتی بین آن بخش گناهکار جامعه پزشکی و بقیه افراد قایل نمیشد و همه را با یک روش مورد حمله قرار داده بود. در این تعمیم دهی فرقی نمیکرد که طرف مقابل یک خطای کوچک کرده باشد و یا اینکه حتی قربانی خطای بزرگ دیگری شده باشد.

این بخش نگران کننده داستان است که عمق نفرت و یا عصبانیت مردم به چنین حدی رسیده است. همانطور که در ابتدای نوشته اشاره شد نگارنده می پذیرد که بخشی از جامعه پزشکی کشور در ایجاد این بی اعتمادی نقش مهمی بازی کرده و البته مقصر است. اما راه مقابله با این تقصیر چیزی نیست که امروز رسانه ها دوشادوش مردم و مسؤولان مسیرش را طی میکنند.

به زعم نگارنده در هر کجای دنیا وقتی اعتماد مردم به یک سیستم بزرگ( چه سیستم قضایی باشد و چه سیستم بانکی و یا انتظامی) از بین رفت برای یافتن دلایل باید فراتر از خطای بخشی از اعضای آن سیستم بدنبال دلایل گشت.

کاهش اعتماد ایرانیان به گروههای مرجع در سالهای گذشته بنا به مطالعات جامعه شناسی روندی شتابنده داشته است و گروه پزشکی به عنوان یکی از این گروهها از این بی اعتمادی مستثنی نبوده است .

ریشه یابی علل نیاز به یک کار گسترده میدانی و دخیل کردن پارامترهای متعدد دارد. چنین مطالعه ای با توجه به حجم متغیر ها طبیعتاً یک کار پرهزینه آکادمیک خواهد بود که متولی اصلی آن وزارت بهداشت به عنوان مسؤول آموزش پزشکی و سلامت جامعه خواهد بود. به طرز اعجاب انگیزی جای خالی این مطالعه و انتشار نتایج آن در فعالیتهای این وزارتخانه مشهود است.

با توجه به گستردگی موضوع و تعداد پارامتر ها ،پرداختن به آنها در این مقال نمیگنجد ، اما برای مثال میتوان به تعدادی از مهمترین آنها اشاره کرد.

سقوط اخلاق در کشورمان در دهه اخیر چنان تشدید شده که دیگر نیازی به ارائه آمار و ارقام در این زمینه وجود ندارد. گستردگی دروغ ، فساد اداری-مالی و اخلاقی آنقدر گریبانگیر مردم و مسوولین بوده که حتی نیاز به مثال هم در این زمینه دیده نمیشود. همراهی بخشی از ما پزشکان در این سقوط اخلاقی با توجه به همه گیری آن انکار نشدنی است.

[quote-left]عدم شفافیت در صورت حساب های بیمارستانی میتواند به بیمار القا کند که همه پولی که پرداخت کرده به جیب پزشک رفته در حالیکه  هزینه های هتلینگ بیمارستانی حجم عمده ای از پرداختی را شامل می شوند و پزشک با ماهها تاخیر و پس از طی پروسه ای پیچیده به بخشی از دستمزدش میرسد.[/quote-left]

تغییر ارزشها در جامعه ایران در دو دهه اخیر به دلایل متعدد صورت گرفته است. یکی از مهمترین این تغییرات مصرف گرا شدن شدید جامعه و بدنبال آن قرارگرفتن تمکن مالی در صدر ارزش های جامعه ای است که تا دو دهه قبل  جامعه ای سنتی و با ارزشهایی بر آمده از سنت مذهبی و سابقه ای تاریخی  به حساب می آمده است.

در این کوران، پزشکان هم مانند سایر بخشهای جامعه برای دستیابی به ارزشهای جدید در جامعه تلاش کرده اند. در عین حال تبلیغات رسمی مذموم بودن ثروت برای سالهای متمادی و سابقه نفوذ اندیشه های عدالت طلبانه چپ دو قطبی غریبی در اجتماع بو جود آورده است که دیگر تفاوتی چندانی ندارد که کسی برای ثروتمند شدن زحمت کشیده یا اینکه از رانتهای مالی  بهره مند بوده است. مردم برای توصیف ثروتمندان در هر دوره ای از یک واژه بخصوص استفاده میکنند.

عدم شفافیت اطلاع رسانی ، نبود آمارهای دقیق مالیاتی و عدم تلاش های موثر برای مبارزه با این رانت ها از دلایل این عدم اعتماد مردم به طبقه مرفه به حساب می آید.

یکی از مهمترین متغیرها در زمینه موضوع بحث، نقش بیمه ها و ارتباط مالی بیمار و پزشک است که خود یکی از عوامل اصلی این عصبانیت به حساب می آید. خدمات پزشکی بواسطه ذات خود در سراسر دنیا سرویسهای بسیار گران قیمتی هستند و نقش ضعیف بیمه در ایران سالهاست که مشاهده می شود .

علیرغم تمام تلاشهایی که از سوی وزارت بهداشت صورت گرفته ، بنا به همان دلایل عدم شفافیت نقش سازمان تامین اجتماعی و البته برخی سوء مدیریت ها در توزیع منابع مالی ، ارتباط مردم با سیستم درمانی بسیار پررنگ است. نتیجه مستقیم چنین ارتباطی نارضایتی است.

بویژه در صورتی که بیماری بنا به دلایل متعدد از نتیجه درمان رضایت نداشته باشد بهایی که برای این درمان پرداخت کرده برایش حکم پولی را دارد که در فرایند ناعادلانه از وی گرفته شده است

در دسترس ترین دشمنی که ذهن چنین بیماری تعریف میکند پزشک و تیم درمانی خواهد  بود. عدم شفافیت در صورت حساب های بیمارستانی و عدم تفکیک هزینه های بیمار میتواند به وی القا کند که بخش عمده ای از پولی که پرداخت کرده به جیب پزشک رفته است.

 در حالیکه در عالم واقعیت هزینه های هتلینگ بیمارستانی و پاراکلینیک حجم عمده ای از فرانشیز پرداختی را شامل می شوند و پزشک داستان با ماه ها تاخیر و پس از طی پروسه ای عجیب و پیچیده که بیمه ها در ایران حاکم کرده اند و پس از کسوراتی بعضا ناعادلانه در نهایت به بخشی از دستمزدش میرسد.

[quote-right] ظاهر شدن وزارت بهداشت در نقش ستاننده حقوق پایمال شده مردم از پزشکان ظالم نیز بیش از آنکه نشان از عزمی برای اصلاح نواقص سیستم درمانی کشور داشته باشد ، شبیه ژستهای انتخاباتی سیاستمداران بوده است.[/quote-right]

تلاش متولیان بهداشت و درمان کشورمان اما در طول سالهای اخیر برای روشن کردن ابعاد این موضوع بشدت ناکافی بوده است.

عدم توانایی سیستم برای اجرای تریاژ و اولویت بندی بیماران در مراجعه به بیمارستان و عدم اطلاع رسانی و آموزش کافی در زمینه زمان انتظار در بیمارستان یکی دیگر از علل نارضایتی مردم از سیستم بهداشت و درمان و طبیعتا جامعه پزشکی است.به عنوان مثال در نسخه اولیه پزشک خانواده شهری اعلام شده بود که تشخیص اورژانسی بودن یک بیمار تا حدودی به عهده بیمار و همراهش است.

درحالیکه در نظام بهداشت و درمان کانادا زمان انتظار در بخش تریاژ بیمارستانها برای مورد مشخصی مثل درد سنگ کلیه که در کشور ما معمولا بصورت اورژانس بررسی میشود میتواند به سه ساعت برسد. مواردی که تهدید کننده حیات نیستند مثل بریدگیهایی که نیاز به بخیه دارند یا حتی برخی موارد شکستگی ها در اندامها هم مستثنی از این زمان انتظار طولانی نیستند و در این زمان فقط یک پرستار دوره دیده تریاژ بیماران را ویزیت مینماید و اولویت آنان را تعیین میکند.

اجرای متزلزل و ناقص طرحهایی مانند پزشک خانواده روستایی و بدنبال آن شهری بدلایل متعدد از جمله کمبود منابع نتوانسته آنطور که باید و شاید به اصلاح سیستم کمک کند. پزشکان خانواده روستایی بدون داشتن اختیارات لازم برای پایشهای اولیه نمیتوانند به اصلاح سیستم کمک شایانی نمایند.

تجربه های متعددی در سراسر دنیا ( و در همین ایران خودمان در سیستم پزشک خانواده بهداشت و درمان صنعت نفت که بیش از چهل سال است که فعال است) برای اجرای این سیستم وجود داشته است که بنظر نمیرسد اجرای آن تا کنون رضایت طرفین را در ایران جلب کرده باشد.

سیستم بهداشت در کشور ما در عین اینکه برای اصلاح مسائل پایه ای نظام ارجاع موفق نبوده است و حجم عظیمی از بیماران را برای ویزیت های متعدد به متخصصین مشابه تحمیل میکند، در تعیین رقم ویزیت پزشکان دم از استانداردهای جهانی در میزان زمان اختصاص داده شده برای هر بیمار و نه مقایسه مبلغ ویزیت میزند و با این کار پزشک را در برابر بیمار قرار میدهد.

در چنین حالتی پزشک هم موظف است نارضایتی بیماران از زمان انتظار بالا را کنترل کند و هم کلیه بیماران را ویزیت نماید که اولین نتیجه آن کاهش زمان ویزیت خواهد بود.

با توجه به علم وزارتخانه بر عمق عدم اعتماد حاکم بر مردم از بخشی از جامعه پزشکی که در سالهای اخیر به همه آنها تعمیم یافته است، ظاهر شدن وزارت بهداشت و شخص وزیر در نقش ستاننده حقوق پایمال شده مردم از پزشکان ظالم نیز بیش از آنکه نشان از عزمی برای اصلاح نواقص سیستم درمانی کشور داشته باشد ، شبیه ژستهای انتخاباتی سیاستمداران بوده است.

آنچه که بسیار نگران کننده است نتایج این بی اعتمادی و عصبانیت دوسویه پزشکان و مردم خواهد بود. قربانی نهایی ادامه این روند ، سلامت عمومی جامعه است.

چه دوست داشته باشیم و چه دوست نداشته باشیم پزشکان ایرانی مانند همکارانشان در سراسر دنیا در طبقه بالای متوسط در جامعه محسوب میشوند. دغدغه های آنها فارغ از نیازهای اولیه مالی است، نیازهایشان نیز فراتر از آن و از سطوحی مثل امنیت شغلی آغاز میشود.

 واکنش پزشکان به بحث و بررسی مجازات زندان برای قصور پزشکی (و نه اجرای آن) شاهدی بر این مدعا است. شاخک های تیز عدم احساس امنیت شغلی باعث شده که بخشی از پزشکان این سرزمین از درمان بیماران با ریسک بالا سرباز زنند.

ادامه این روند بی اعتمادی در بدترین شرایط به قربانی کردن چند پزشک متخلف از طرف وزارت بهداشت خواهد انجامید برای ارضای آن عصبانیتی که امروز موج میزند. نتیجه چنین اقدامی قطعا سرعت گرفتن مهاجرت بخشی از پزشکان کشور خواهد بود که نه فقط بدنبال موفقیت های شغلی ( که راهی سخت خواهد بود) که بیشتر برای دستیابی به امنیتی است که در کشور خود از دست رفته میبینند.

به گواهی آمارهای نظام پزشکی همین امروز هم هزاران پزشک تربیت شده در ایران یا از کشور خارج شده اند و یا کلا به پزشکی اشتغال ندارند. آنچه باقی میماند نیاز سیستم بهداشت و درمان کشور است به پنجاه هزار پزشک عمومی برای اجرای کامل طرح پزشک خانواده که با ادامه این روند رسیدن به این عدد چندان راحت نخواهد بود.

آنچه باقی می ماند هشتاد میلیون مردمی هستند که اعتماد شان به جامعه پزشکی از دست رفته است اما برای درمان مجبورند به همین پزشکان مراجعه کنند. درمانی که بدون وجود اعتماد و احترام دو سویه و فقط با تکیه بر دارو و تکنولوژی های روز هم آسیب بسیار زیادی خواهد دید.