سلامت نیوز : شفاف نبودن برخی از قوانین سازمان تامین اجتماعی در حوزه کار و بیمه موجب سردرگمی میلیون‌ها بیمه شده ی این سازمان شده است. به وضوح می توان دید که فقط سهم ناچیزی از هزینه های خدمات درمانی توسط بیمه ها پرداخت می شود و بخش عمده ای از آن از جیب مردم هزینه می شود .

به گزارش سلامت نیوز سردرگمی در کلینیک ها، انتظار در صف‌های طولانی برای دریافت خدمات درمانی و بیمه‌ای، انتظار طولانی برای دریافت مستمری از کارافتادگی و بازنشستگی از جمله مشکلات مهم بیمه ‌شدگان در سازمان تآمین اجتماعی است.

بسیاری از مردم این باور را دارند كه بیمه ها آنقدر كم برای هزینه های درمانی می پردازند كه بهتر است حق بیمه درمانی را پرداخت نكنیم و همان میزان پول را هم از جیب خود بپردازیم.

تامین اجتماعی سازمانی است که حدود ۳۲ میلیون بیمه شده را تحت پوشش دارد که حدود ۸ میلیون نفر به صورت مستقیم ارتباط بیمه ‌ای با این سازمان دارند.

این سازمان سال‌هاست در حوزه درمان و بیمه ارائه خدمت میکند اما بیمه شدگان با مشکلاتی دست و پنجه نرم می‌کند و هرساله وعده‌هایی توسط مدیران مختلف درباره برطرف کردن این مشکلات داده می‌شود که تاکنون خیلی این وعده‌ها محقق نشده است.

به دلیل شفاف نبودن برخی قوانین سازمان تأمین اجتماعی در حوزه کار و بیمه، بیمه ‌شدگان برای دریافت و استفاده از تسهیلات و حق بازنشستگی خود همچنان با مشکلات بسیاری روبه ‌رو هستند همچنین طبق آمارهای موجود، 1700 نوع خدمت درمانی تحت پوشش بیمه قرار ندارد و آن هایی هم كه قرار دارند، پاسخگوی نیازهای ۳۲ میلیون بیمه شده نیست.

مشکل مهم دیگر که تاثیر چشم گیری بر کارایی خدمات بیمه ای دارد آن است که به دلیل نبود مراکز درمانی در مناطق دور افتاده، فرد بیمه شده مجبور است برای استفاده از خدمات به مراکز درمانی شهرها بیاید که این موضوع موجب تشکیل صف‌های طولانی و دریافت خدمات با کیفیت پایین می‌شود.

به گزارش خبرنگار سلامت نیوز، همزمان با اجرایی شدن طرح تحول سلامت در کشور سازمان بیمه سلامت برای ثبت‌ نام از افراد فاقد دفترچه بیمه اقدام کرد و حدود 9 میلیون نفر را تحت پوشش بیمه سلامت قرار داد اما بسیاری از مراکز درمانی خصوصی و حتی دولتی که جزو مهم‌ ترین مراکز درمانی هم به حساب می‌آیند، حاضر به پذیرفتن این نوع دفترچه بیمه نشدند تا شاید همچنان محدودیت بیماران در انتخاب خدمات برقرار باشد.

در حال حاضر مراکز درمانی خصوصی که در تهران وجود دارد جزو مهم‌ترین بیمارستان‌های کشور به شمار می‌رود اما بیمه شدگان را که با دفترچه سلامت به آن ها مراجعه می کنند، خدمات رسانی نمی کنند.

م . ح یکی از مراجعه کنندگان با دفترچه سلامت به کلینیک دولتی است که برای دریافت خدمات  بهتر مجبور شده است از کاشان به تهران بیاید. به گفته وی تا پیش از این از پوشش بیمه ‌ای بی‌ نصیب بوده و پس از اجرایی شدن طرح تحول سلامت امیدی برای دفترچه‌ دار شدنش ایجاد شده است اما در حال حاضر تنها مجبور به استفاده از مراکز درمانی دولتی است و به این ترتیب قدرت انتخابی ندارد.

این در حالی است که در بسیاری از موارد درمانی ناچار است برای انجام آزمایش‌هایی مخصوص یا معاینه توسط پزشکان خاص به بیمارستان‌های خصوصی مراجعه کند و دفترچه سلامت دیگر کاربردی برایش نخواهد داشت.

سازمان های بیمه گر باید اعتماد بیماران را جلب کند
ع . ج سالمندی است که برای معاینه گوش با دفترچه سلامت 6 صبح در صف بلند شماره گرفتن ایستاده است اما وقتی نوبت به وی رسید، متوجه شد که این کلینیک دولتی دفترچه سلامت را نمی پذیرد.

به گفته وی پیدا کردن مرکزی را که بتواند با این دفترچه خدمات درمانی دریافت کند، خیلی کم است و این موضوع موجب رنجش و خستگی اش شده است.

به گفته م . ر یکی از مراجعه کنندگان با دفترچه بیمه تامین اجتماعی برای انجام خدمات دندان پزشکی، پس از دریافت شماره و انتظار برای حضور پزشک در کلینیک، پشت در اتاق پزشک همیشه صف طولانی ای پر از همهمه تشکیل می شود. البته می توان حق را به آن ها داد چراکه از ساعت 6 صبح تا 9 و 10 منتظر حضور پزشک بودند و انتظار 3 ساعته کلافه شان کرده است.

متاسفانه خدمات ارائه شده پس از انتظار 3 ساعته، توقعات بیمار را برآورده نمی کند چون پزشک زمان بسیار کوتاهی و با کیفیت کم را برای بیمار می گذارد و غالبا اگر بیمار نیازمند مثلا عصب کشی دندان یا جراحی باشد، به مراکز خصوصی ارجاع داده می شود.

در بین صف های طولانی دریافت انواع خدمات درمانی افرادی نیز بودند که پس از مراجعه به اتاق پزشک و با گذشت اندک ثانیه هایی، با ابروهای گره خورده از اتاق بیرون می آمدند.

به گفته یکی از این افراد دلیل بیرون آمدن از اتاق پزشک آن بود که با دفترچه بیمه تامین اجتماعی شخصی دیگر قصد مراجعه داشته اند و مسئول رویت دفترچه پس از مشاهده تفاوت بین عکس صاحب دفترچه و مراجعه کننده، عذر وی را خواسته بود. وی می گوید: در مراکز درمانی خصوصی ویزیت پزشک گران و در حد توان مالی اش نیست و با وجود دریافت رایگان دفترچه سلامت باز نتوانست از خدمات آن استفاده کند و مجبور شد تا دفترچه یکی از آشنایان را برای مراجعه با خود بیاورد.
کمیت بیمه شدگان نباید بر کیفیت خدمات پیشی بگیرد

یکی از آرمان های سازمان‌های بیمه‌گر ایجاد عدالت نسبی است و نظام بیمه ‌ای کشور باید به سمتی حرکت کند که بار مالی ناشی از بیماری بر دوش مردم نیفتد. اگرچه سازمان بیمه سلامت برای تحقق این اهداف گام‌های موثری برداشته و هزینه‌های درمانی بسیاری از افراد را کاهش داده است اما زمانی که یک سازمان برای انجام ماموریتی انتخاب می‌شود، باید مسئولیت کیفیت امور را هم بر عهده بگیرد و تنها کمیت بیمه شدگان را مورد توجه قرار ندهد.

ر . خ فردی است که ادعا دارد با تعویض عکس خود با عکس دفترچه بیمه تامین اجتماعی یکی از خویشاوندان می تواند به راحتی و بدون بیرون کردنش از اتاق پزشک از خدمات نه چندان با کیفیت برخوردار شود.

وی می گوید که می داند این روش استفاده از دفترچه بیمه تامین اجتماعی دیگران ضد قانون است اما چاره ای جز این ندارد و با بیکاری اخیرش قادر به پرداخت هزینه درمانی حتی در مقدار اندک آن نیست و کیفیت پائین خدمات را هم مجبور است بپذیرد.

وقتی عدم پوشش بیمه بازنشستگی توسط بیمه سلامت، دغدغه جامعه می شود

یکی از مهم ترین دغدغه های دارندگان بیمه سلامت آن است که این بیمه جزو بیمه بازنشستگی و از کارافتادگی نیست و نه تنها از محدودیت مراکز آن در حال حاضر شکایت می کنند بلکه بیمه ای است که نمی توان به چشم آینده دور به آن نگاه کرد. حدود 8 درصد جمعیت ایران فاقد هرگونه بیمه پایه ای هستند و 85  درصد افرادی که بیمه ندارند، بی‌بضاعت هستند. این افراد پس از طرح تحول نظام سلامت دارای دفترچه سلامت شده اند اما نمی توانند در سال های بازنشستگی خود از آن استفاده کنند.

ح . ق یکی از پزشکان کلینیک های دولتی در خصوص پذیرش بیماران با دفترچه بیمه تامین اجتماعی می گوید: صف های طولانی و شلوغ بیماران که از صبح تا ظهر ادامه دارد، دست پزشک را برای ارائه خدمات بهتر می بندد. پزشک در این مواقع سعی دارد تا نهایت تلاش خود را برای رسیدگی به تمامی افراد حاضر انجام دهد اما سرعت و فشار کار موجب کاهش کیفیت می شود.

این در حالیست که عملکرد سازمان‌های بیمه‌گر باید به نحوی باشد که اعتماد بیماران را جلب کند و بیمه سلامت هم باید به نحوی خدمات ارائه دهد تا مردم این احساس را پیدا نکنند که به بیمه‌های جدید اعتمادی نیست .

همچنین خدمات درمانی برای بیمه شدگان ناتوان و بازنشستگانی که از مشکلات عدیده سلامتی رنج میبرند و نمیتوانند در این صفهای طولانی منتظر بمانند و یا اینکه به کلینیک ها و بیمارستانهای خصوصی مراجعه کنند باید بگونه ای که شایسته این قشر باشد ارائه شود و مسوولین فقط به ارائه امار های شعارگونه بسنده نکنند که چه میزان افرادی را بیمه کرده اند. باید دید چه میزان از این بیمه شدگان از خدمات ارائه شده رضایت دارند و یا اصلا امکان استفاده برای آنهایی که نمیتوانند این مدل ارائه خدمت را بپذیرند هست یا نه؟

سازمان تامین اجتماعی که در برابر تجمیع بیمه ها مقاومت میکند و اصرار دارد که میتواند خدمات لازم به به بیمه شدگانش ارائه کند باید به این سوال پاسخ دهد که آیا این گونه خدمت رسانی به مردمی که سالها حق بیمه پرداخت کرده اند و حتی ممکن است هر از گاهی نیاز به درمان پیدا کنند(تازه اگر در محل سکونتشان مرکز درمانی مورد نظر وجود داشته باشد )شایسته است؟