سلامت نیوز-*دكتر ربابه شیخ الاسلام:محاسبات زیانهای مالی ناشی از بیماری ها، تقریبا از پانزده سال پیش در ایران شروع شد تا شاید تصمیم گیرانی که در تخصیص بودجه برای سلامت نقش داشتند، به ابعاد ضرر و زیان بی توجهی به برنامه های پیشگیرانه از جمله تغذیه پیشگیر توجه کنند و با اختصاص بودجه و اعتبارات یا وضع قوانین مناسب و انجام اقدامات لازم، از مشکل بکاهند.در سال 1374 محاسبه میزان خسارت مالی ناشی از سوءتغذیه کودکان در ایران با دو کشور تایلند و اندونزی مقایسه شده است. این محاسبه نشان داد در آن سال با 15 درصد سوء تغذیه (کودکان زیر 5 سال) کشور ما 5652 میلیون دلار ضرر داشته است .

به گزارش سلامت نیوز، گابریلا میسترال شاعر شیلیایی برای این شعر تكان دهنده در سال 1904 جایزه ادبی نوبل را به خود اختصاص داد: در جهان امروز ما به دلایل اشتباهات زیادی كه مرتكب شده ایم مقصریم اما بزرگترین  اشتباه ما یا بهتر بگویم جنایتی  كه   مرتكب شده ایم  بی توجهی  به  نوزادان و  كودكان   بوده است بسیاری  از نیاز  ها را  می توان  به بعد  موكول كرد اما در مورد كودك اینچنین نمی توان كرد زیرا   همین  لحظه  استخوانش در حال  تكمیل خونش در حال ساخته شدن و شعور واحساسش در حال رشد است .  زیرا اسم او امروز است. 

 بله اسم او امروز است و تمام نیاز ها باید به موقع به او برسد و ما حق نداریم نیاز امروزش را نادیده بگیریم  چون فردا های نسل ما تنها  براساس توان و بهره هوشی تمامی کودکان  امروز شکل می گیرد و این نسل نو می تواند در عرصه های مختلف از علم و اقتصاد و هنر تا ارزش های متعالی بدرخشد و نماینده ایرانی با توانمندیهای فراوان باشد .

 نوزادی با وزن سه کیلو گرم در مدت 6 ماه دو برابر  و تا یک سالگی سه برابر می شود  ما با چه مواد غذایی نیاز های سلول های متفاوت او را می دهیم  آیا نیاز های تغذیه او را می شناسیم آیا نیاز های روانی ،عاطفی ، تربیتی و ... را می شناسیم. غفلت کردن از کودک و مادر بار دار یا شیرده غیر قابل جبران است. یعنی آنها را در چرخه مراقبتی مورد توجه خاص قرار ندادن  با کودک بازی نکردن، او را در آغوش نگرفتن ، با او به گرمی صحبت نکردن، محبت نکردن ، لمس نکردن ،  یعنی  مغز آماده یادگیری او را به حال خود رها کردن و این نه تنها مانع رشد و بالندگی  او می شود بلکه یک ذخیره مهم کشوری به هدر می رود .
 

دانش امروز نشان داده است که توانایی های  بالقوه مغز  نوزاد بسیار بیشتر از آنست که تصور می کنیم.  به فعل در آوردن این توانمندیها با شناخت نیاز های این دوران  و خصوصا تغذیه با شیر و مهر مادر آغاز می شود.  مهارت های اجتماعی ، چگونگی واکنش به رویداد ها ، کنترل احساسات ، توانمندی برای حل مشکلات پیچیده ، اعتماد بنفس ، خیر خواهی  و تمامی صفاتی که می تواند موجب تعالی یک کشور گردد در دوران  کودکی به کمک رفع نیازمندیهای اولیه و مراقبتهای همه جانبه از او شكل می گیرد که ارزشهای انسانی و هدفهای متعالی بنا گذاشته می شود و پایه های خصلت های خوب مانند هدفمند کردن ، انگیزه داشتن و رعایت حقوق دیگران در این سالها ساخته می شود. چگونگی تامین این نیاز ها خود  نیاز به توجه دولتمردان ، سیاستگذاران و اندیشمندانی دارد که  به آینده کشور علاقمندند و به آن عشق می ورزند .


دولت ها در این زمینه با برقراری قوانین مناسب و درک ریشه های ناتوانمندی جامعه ورفع مشکلات و حمایت از دوران بسیار کوتاه و طلایی کودکی نقش ویژه دارند . سه سال اول زندگی سپس تا 6 سالگی  بنیان های محکم سلامت جسمی ، روانی ، شناختی و آموزشی می تواند چنان پایه ریزی شود که خلاقیت ها برای ساخت جامعه ای بهتر و عادلانه تر شکل گیرد . با این درک است که می توان رو به رشد و تعالی حرکت کرد .

فقر  واقعی یک ملت ریشه در استفاده نکردن از کلیه توانمندی هایی دارد که  بالقوه در مغز کودکان نهفته است  و غفلت ها ی نادانسته آن را به فعل در نیاورده است .

فقر یعنی به هدر دادن استعدادها در چرخه نادانی . فقر یعنی ناتوانی اندیشیدن برای بهره برداری از آنچه طبیعت در اختیار گذاشته است .

 
چرخه شوم غفلت از دوران کودکی و رکود اقتصادی و اجتماعی کشور

 تغذیه مناسب در مراقبت های دوران کودکی اهمیت ویژه دارد  . نوزادان بطور عریزی  گرسنگی را فریاد می زنند  ولی اگر معده  با ماده غذایی بی ارزشی پر شود  و سلولها گرسنه بماند دیگر فریادی هم وجود ندارد .

بنابرای مهم است که مادر با چه ماده ای این معده را پر می کند علت اینکه توصیه می شود تا 6 ماهگی حتی آب به کودک ندهید و فقط با شیر مادر او را تغذیه کنید اینست که هیچ ماده غذایی آین دانسیته انرژی و خواص مورد نیاز رشد سریع را ندارد .  سه سال اول زندگی ودوران قبل از دبستان این نیاز ها بسیار بیشتر از دوران مدرسه و حتی یک فرد بالغ است چون رشد بسیار سریع است. 

کودکان و نوجوانان مبتلا به سوتغذیه توانایی کمتری برای کار بدنی و فکری دارند  کودکان جوامع فقیر بیشتر در معرض آسیب های ناشی از فقر هستند  و خصوصا در سنین پایین کمبود های غذایی ممکن است با کاهش شدید توانمندی های جسمی و ذهنی زندگی آنها را تا اخر عمر مواجه با مشکلات متفاوت کند  و  اگر منطقه ای مبتلا به سوتغذیه باشد آن منطقه توسعه کافی پیدا نمی کند و فقرشدید ترمی شود و همانطور فقر موجب تشدید سوتغذیه و افزایش بیماری و مشکلات متعاقب آن می شود دزدی ،سرقت ، بزه کاریهای متفاوت , فحشا در جوامع فقیر رشد بیشتری دارد.  

 
جامعه توانمند آینده در گرو توجه به نیاز های تغذیه ای کودک امروز

کودک از زمانی که به دنیا می آید  با حدود سه کیلو وزن، دومیلیارد سلول و صد میلیارد نورون یا سلول عصبی دارد که مغز او را می سازد . جسم در حال رشد کودک به مواد غذایی مفید با کیفیت بالا نیاز دارد تا سلولهای متفاوت در حال رشد را تغذیه کند ،به همین دلیل توصیه به مکیدن پستان از بدو تولد بلافاصله بعد از تولد،  تغذیه انحصاری با شیر مادر تا 6 ماهگی (و شروع تجویز قطره ویتامین A و D  به دلیل کمبود در جیره غذایی از روز های اولیه تولد)باید شروع شود از6 ماهگی  به بعد همراه با تغذیه   باشیر مادر غذای کمکی آغاز می شود  و به دلیل نیاز بالای کودک به آهن، قطره آهن  نیز در همین زمان تجویز می شود .

 
معده کودک کوچک است و باید مراقب بود که این معده کوچک با غذاهایی که دانسیته انرژی پایینی دارند پر نشود  چون وقتی معده پر است، احساس سیری نمی گذارد کودک غذای دیگری بخورد برای مثال مصرف غلات حجیم و شور که متاسفانه از ده ها سال پیش در کشور ما تولید و به شدت تبلیغ می شود، می تواند با جذب آب 9 برابرشود معده کودک را پر کند و احساس سیری موجب شود که  نوزاد از غذای خوب و حتی در دوران شیر خواری از شیر مادر محروم شود. در سال 1377 بررسی ملی وضعیت تغذیه کودکان  نشان داد که در شهرها 32 در صد  ودر روستاها41 درصد  شیر خواران 5 تا یازده ماهه، هر روز پفک مصرف می کرده اند ( گزارش سیمای تغذیه کودکان  در استانها انتشار دفتر بهبود تغذیه وزارت بهداشت ).

تصویر زیر مربوط به تحقیق سیمای تغذیه کودکان استانها در سال 1377 است و  رنگ آبی وضعیت رشد کودکان کشور را که در 5 تا 6 ماهگی دچار افت رشد می شوند نشان می دهد الگویی که در حال حاضر بیشتر در مناطق محروم شاهد آن  هستیم بطور طبیعی کودکان باید  با توجه به شرایط تولدشان 50 در صد بالای صدک 50 رنگ بنفش  و50 در صد پایین این صدک باشند  .

 

 کودک شیر خوار از بدو تولد و تا یک سالگی بر اساس نیازش هر چندبار که شیر می خواهد  باید  تغذیه شود دانشمندان علم تغذیه  مقایسه ای چشم گیر از میزان  نیاز روزانه یک نوزاد پنج ماهه و یک فرد بالغ انجام داده اند.


RDA   یا Recommended Daily Allowance به معنی  میزان نیاز روزانه  است . در شکل بالا رنگ سبز نیاز یک فرد بالغ و رنگ قرمز نیاز یک شیر خوار پنج ماهه برای یک کیلو وزن بدن است .

رشد سریع در دوره کودکی به ویژه ماههای اول تولد صورت می گیرد  و تا 6 سالگی مغز بیشترین رشد را می کند.

مراقبت دائمی و کامل همراه با عشق و محبت در چند ماه و یا یک سال اول  زندگی کودک در تمام طول زندگی کودکان اثرگذار است. و اگر کودکان این فرصت را از دست بدهند  در طول عمرخود با مشکلات زیاد جسمی، ناتوانی  و بیماری روبرو می شوند.

•  از دومیلیون وچهارصد هزار مرگ كودكان زیر پنج سال كه در سال 1995 در كشورهاى در حال توسعه رخ داده حدود نیمی از انها با سؤتغذ یه ارتباط داشته است.
•     حتى یك كم وزنی خفیف كودك خطر مرگ را افزایش می دهد.
•     تقریباهشتاد درصد مرگهای مرتبط با سؤتغذیه بر اثر انواع خفیف یا متوسط سوء تغذیه بوده است. اگر چه ممكن است علت اصلى مرگ كودكان دچار سوءتغذیه خفیف یا متوسط؛ پنومونى یا اسهال باشد؛ اما بسیارى از این كودكان اگر خوب تغذیه می شدند؛زنده می ماندند.

• سوء تغذیه عامل كوتاهی قد ، كاهش بهره هوشی ، افزایش ابتلای به بیماریها ، افزایش مرگ (2 تا 8 برابر كودكان هم سن)، افت تحصیلی ودر نتیجه  كاهش تولید ناخالص ملی است.

مسئولیت اجنماعی دولت در قبال کودکان

 کودکان امروز ، آینده کشور را می سازند و منبع اصلی حیات مولد و ترقی و تعالی یک کشور نیروی انسانی آن است والدین اگر چه در قبال کودکانشان مسئول هستند ولی فراموش نکنیم:

• غفلت والدین ناآگاه  در قبال فرزندان اگر موجب سو تغذیه ،بیماری و معلولیت کودک شود، بار و هزینه زیادی به دولت تحمیل می شود.

• اگر غفلت در زمینه های تربیتی،  کودک امروز رافردا به بزه کار تبدیل کند زیانش به کل جامعه بر می گردد مسئولیت اجتماعی دولت است که مشکل را  به موقع درک کند و برای آن چاره اندیشی کند .

• اگر فقر  مادی و فرهنگی در جامعه ای بالا باشد بخش عمده ای از بودجه کشور صرف ضررهایی می شود که پی آمد فقر است و دولت مجبور است منابعی را که باید صرف سرمایه گذاریهای مثبت نسل آینده شود برای حل مشکلات مصرف کند.

 تصویر بالا به خوبی نشان می دهد که علل اصلی  غفلت یا مشكل  برای مثال سو تغذیه در یک کشور چیست و کجاست . این چهارچوب نظری راه پیشگیری از این غفلت ها را نیز نشان می دهد.

اگر منابع بالقوه کشوری در سیستمی منطقی و عادلانه توزیع شود بگونه ای که همه مناطق جغرافیایی و بالطبع همه مردم مناطق مختلف در آن سهیم باشند و ساختار های اقتصادی چنان نظمی داشته باشند که دسترسی به منابع را (آموزشی ، بهداشتی،زیست محیطی  ، تامین اجتماعی و....) برای همه فراهم کند  و در این میان امکان بهره مندی از منابع انسانی و اقتصادی برای رشد در همه ابعاد آن برای همه مناطق فراهم شود و خصوصا اگر سرمایه گزاری برای تحصیلات و آموزش همگانی میسر شود بطور یقین علل اصلی بسیاری از بیماریهای اجتماعی از جمله سوتغذیه (که بعنوان مثالی ملموس در این تصویر آمده است ) از بین خواهد رفت .

این چهار چوب نظری که توسط یونیسف در سال 1991 ارایه شده براحتی نشا ن می دهد غفلت ها کجا قرار گرفته اند و علل اصلی ، زمینه ساز  و مستقیم را  بطور شفاف نشان می دهد .

با مطالعه سطوح مختلف می بینیم اگر علل اصلی از میان برداشته شود عوامل زمینه ساز و مستقیم هم از بین می روند و یا امکان بوجود آوردن و استقرار آن تسهیل می  گردد .فرض کنید ما علل اصلی را نادیده بگیریم و منابع  و ثروت عمومی در کشور بزرگی مانند کشور ما منصفانه توزیع نشود    یعنی برای سرمایه گذاری در مناطق دور افتاده و محروم  منبع لازم مالی یا نیروی انسانی نداشته باشیم در این شرایط علل زمینه ساز مانند دسترسی نداشتن به خدمات بهداشتی یا بی سوادی مادران  و نبودن شغل ، فراهم نشدن امکانات مالی برای خانواده عدم دسترسی به غذا موجب می شود که مشکل مورد بحث که در این مثال سوتغذیه است بروز کرده و موجب بیماری و یا مرگ گردد.

در علل زمینه ساز بین دسترسی نداشتن به خدمات بهداشتی و محیط سالم  و دسترس نداشتن به غذا  یک حلقه وجود دارد این حلقه مهم مراقبت از کودکان و زنان و خصوصا  مادران باردار و شیرده می باشد  این مراقبت ها شامل طیفی از حمایت های بهداشتی،غذایی ،عاطفی ، روانی ، حذف تبعیض بین زن و مرد ، احترام به حقوق فردی و اجتماعی ، پیشگیری از بیماری ، دسترسی به منابع آموزشی در زمینه تغذیه و سلامت و تسهیل آموزش ها ،حق مشارکت و بهره جستن در کارهای اقتصادی مانند کشاورزی ، قالی بافی و.... حقوق مساوی در قرار داد ها و مالکیت ، خدمات بهداشتی رایگان و .... می باشد (کتاب نقش مراقبت در بهبود وضعیت تغذیه از انتشارات دفتر بهبود تغذیه وزارت بهداشت)

 
ضرر اقتصادی ناشی از  سوء تغذیه کودکان

 سو تغذیه کودکان مشکلی جهانی ست. درکشورهای توسعه یافته، برنامه های حمایتی و قوانین بسیار جدی این مشکل را به حداقل رسانده است شاید آنها محاسبات اقتصاددانانشان را باور کرده اند و برای حفظ سلامت دوران کودکی سرمایه گذاری کرده اند  تا با عواقب مادی و معنوی سنگین آن روبرو نشوند .

کمبود انرژی و پروتیین دریافتی کودک سوتغذیه  نامیده می شود و لی کمبود ریز مغذی ها یعنی املاح و ویتامین ها نیز در رشد جسمی و ذهنی کودک نقش مهمی دارد . علت انتخاب نام ریز مغذی اینست که این مواد به مقدار کم یا بسیار کم مورد نیاز بدن هستند ولی نقش مهمی در فعالیت های سلولی بدن دارند و گاهی کمبودشان زیان های غیر قابل جبران به بار می آورد . ریز مغذی های اساسی  ید ، آهن ،روی ، کلسیم و ویتامین های A و ِD  هستند .

اقتصاد دانان در دهه های اخیر با محاسبات اقتصادی کمک بزرگی به بخش سلامت کرده اند چون آنها نتیجه غفلت ها را در بخش پیشگیری  به زبان پول بیان می کنند. آنها در حد امکان سود ناشی از خدمات پیشگیرانه را با  هزینه های سنگین ناشی از معلولیت ها ، مرگ های زودرس و هزینه های سنگین درمان  مقایسه می کنند از آنجا که سیاستگذاران در دولت به بخش سلامت  توجه کافی ندارند اعتبارات، معمولا در بخش درمان صرف  می شود و اگر چه شعار جهانی پیشگیری برتر از درمان در همه  جا به کار می رود   ولی  نبود نگاه پیشگیرانه نه تنها در کشور ما بلکه در اغلب کشور های در حال توسعه  همیشه مشکل ساز بوده است.

در جدول زیر سال 1374 محاسبه میزان خسارت مالی ناشی از سوتغذیه کودکان در ایران با دو کشور تایلند و اندونزی مقایسه شده است. این محاسبه نشان داد در آن سال با 15 درصد سوء تغذیه (کودکان زیر 5 سال) کشور ما 5652 میلیون دلار ضرر داشته است .

 
محاسبات زیانهای مالی ناشی از بیماریها، تقریبا از پانزده سال پیش در ایران شروع شد تا شاید تصمیم گیرانی که در تخصیص بودجه برای سلامت نقش داشتند، به ابعاد ضرر و زیان بی توجهی به برنامه های پیشگیرانه از جمله تغذیه پیشگیر توجه کنند و با اختصاص بودجه و اعتبارات یا وضع قوانین مناسب و انجام اقدامات لازم، از مشکل بکاهند.

براساس محاسبات بانك جهانی كمبود ریزمغذی ها، سالیانه بیش از 5 درصد درآمد ناخالص ملی GDP[i] كشورها را كاهش می دهد،در حالیکه راه حل های كامل و مستمر برای غلبه بر آن،  معادل 3/0 درصد GDP است.بنابراین صرف هر گونه هزینه در بهبود شاخص های بهداشتی و تغذیه ای در واقع سرمایه گذاری در جهت افزایش بهره وری جامعه و افزایش تولید ناخالص ملیGNP است. به عنوان مثال اگر توان تولید در فرد كم خون بطور متوسط 20درصد كاهش یابد، در كشوری كه 50درصد از زنان و 20درصد از مردان مبتلا به كم خونی هستند، توان تولید معادل 5 تا 7 درصد كاهش خواهد داشت  براساس محاسبات انجام شده در کشور ما با شیوع 20 درصدی كم خونی در زنان سنین باروری، سالیانه در حدود 575 میلیون دلار ضرر و زیان ناشی از كم خونی به دلیل پیامدهای آن از جمله افزایش مرگ و میر و ابتلا به بیماریها، افت تحصیلی و كاهش قدرت كار و تولید افراد به كشور تحمیل می شود.

تحقیقات زیادی در جهان، در زمینه هزینه اثربخشی برای مشکل ریز مغذیها انجام شده است . اغلب این تحقیقات نشان داده است که به ازای هر دلار خرج شده برای اجرای طرحی که به حل مشکل کمک کند بازدهی در زمینه بهره وری بالارفته است.

شکل زیر نتیجه تحقیق در امریکاست که نشان می دهد به ازای هر دلار هزینه  که مثلا برای غنی سازی ید انجام می شود 28 دلار فایده یا سود ناشی ازآن است یا به ازای هزینه کردن یک دلار برای  مکمل یاری با ویتامین  A 146 دلارسود  کسب شده است . 

*دانشیار و عضو هیات علمی وزارت بهداشت