سلامت نیوز:قائم مقام وزیر بهداشت،درمان و آموزش پزشکی می گوید: قرار بود با اجرای پزشک خانواده نظام سلامت کشورمان اصلاح شود اما اشتباه هایی زیادی که طی یک دهه گذشته رخ داد، باعث شد این برنامه ملی به سرانجام مورد انتظار نرسد.
به گزارش سلامت نیوز به نقل از ایرنا،حسن امامی رضوی، قائم مقام وزیر بهداشت،درمان و آموزش پزشکی در امور دانشگاههای علوم پزشکی، پس از دو دهه مسئولیت در پستهای کلیدی وزارت بهداشت در سطح معاون وزیر، امروز معتقد است برای اینکه کارهای بزرگ انجام دهیم باید از درون جعبه وزارت بهداشت بیرون بیاییم و از بیرون مسائل را نگاه کنیم « مادامی که درون جعبه هستیم، به اصلاحات کوچک و جزئی راضی می شویم.»
او می گوید: وزارت بهداشت پزشک محور است و سیستم کارشناسی قوی ندارد، آدمهای زیادی به عنوان مسئول و کارشناس وارد بدنه وزارت بهداشت می شوند، می آیند و می روند، اغلب هم پزشک متخصص هستند، افرادی که باهوش هستند اما تجربه مدیریتی آنها در نظام سلامت ماندگار نمی شود.
امامی رضوی معتقد است: پس از ادغام دانشگاههای علوم پزشکی در وزارت بهداشت، ما پزشکان آمدیم و همه پستهای کلیدی را در دست گرفتیم، در مدیریت تجربه ای نداشتیم اما همین تجربه به دست آمده در این سالها هم به علت آمد و رفت مدیران به سرمایه سازمانی تبدیل نشد.
قائم مقام وزیر بهداشت می افزاید: ما پزشکان مسیر را گم کردیم، اشتباه رفتیم، مصرف گرایی در جامعه پزشکی رواج پیدا کرد، تند رفتیم و هر چه بود نتوانستیم سیستم را آن طور که باید اصلاح کنیم.
به گفته او، برنامه پزشک خانواده در چنین شرایطی آمد که سیستم را اصلاح کند اما این برنامه نیز با مشکلات مختلفی مواجه شد، در دوره ای بودجه ندارند، در دوره ای این طرح با مخالفت پزشکان عمومی و سازمان نظام پزشکی مواجه شد و در دوره ای نیز که مورد توجه دولت قرار گرفت بر عکس مسکن مهر به گفتمان اصلی دولت تبدیل نشد.
پزشک خانواده، برنامه ای است که طی آن یک نفر پزشک، مسئول سلامت یک جمعیت تعریف شده، می شود و وضعیت سلامت آنها را حتی قبل از تولد تا زمان مرگ پیگیری می کند؛ او مسئول است تا برای تک تک افراد تحت پوشش پرونده سلامت تشکیل دهد، بیماریهای خانوادگی و محیطی آنها را رصد کند، تا جای ممکن با آموزش و مشاوره جلوی بیماری را بگیرد و اگر بیماری پدید آمد و نیاز بود،افراد را به پزشک متخصص یا بیمارستان ارجاع دهد.
امامی رضوی در بخش اول این مصاحبه که شنبه 15 اسفند منتشر شد، درباره مزیت برنامه پزشک خانواده نسبت به سیستم فعلی نظام سلامت کشور مانند کاهش هزینه های اضافه و پرداختی مردم توضیح داد. به برخی از علل ناکامی این طرح اشاره کرد و از اختلاف سلیقه و نگرش مسئولان در یک دهه گذشته درباره نحوه اجرای این برنامه سخن گفت و تغییر وزرا را یکی از علل ناکامی این برنامه دانست.
با هم بخش دوم این مصاحبه را می خوانیم:
**پس به نظر شما تغییر وزرا مهمترین عامل اجرا نشدن پزشک خانواده بوده است؟
امامی رضوی: البته عوامل دیگری نیز در اجرای برنامه پزشک خانواده به عنوان مانع وجود داشته است که می توان به تعدد در سیاستگذاری ها اشاره کرد. به عنوان مثال یک فرد وقتی در وزارت بهداشت مسئول است یک دیدگاهی دارد و وقتی تغییر پست می دهد و مسئول سازمان بیمه گر می شود، کاملاً دیدگاهش بر می گردد و نه تنها اجرای پزشک خانواده را متوقف می کند بلکه طرحی موازی با پزشک خانواده اجرا می کند.
بنابراین عدم تمرکز تولیت نیز از مشکلات موجود بر سر راه برنامه پزشک خانواده است و می توان پراکندگی تولیت در بخش سلامت را عامل مهم دوم در این بحث دانست و اگر تمرکز در تولیت را داشتیم بی شک آسیبها کمتر می شد.
تأمین منابع نیز بحث دیگری است که وجود دارد. به عنوان مثال سال 90 اولین سالی بود که می خواست استارت برنامه پزشک خانواده در سطح کشور بخورد اما بودجه وجود نداشت و در دوران وزارت دکتر دستجردی ما به زحمت بودجه مورد نظر را در سال 91 با کار کارشناسی بسیار و جلسات متعددی که با سازمان مدیریت در سال 90 داشتیم، برآورد کرده و مصوب کردیم و بودجه 2 هزار میلیارد تومانی برای اجرای پزشک خانواده در کل کشور برای تمام سطوح اختصاص یافت.
** اما بودجه را ندادند.
امامی رضوی: بودجه را لحاظ کردند و در حال اخذ بودجه اجرای برنامه پزشک خانواده در دو استان بودیم که در دی ماه وزیر (دکتر دستجردی) عوض شد و وزیر جدید (دکتر طریقت) نمی دانست که چطور این برنامه را اجرا کند لذا پول ها را نگرفت، پول در دولت باقی ماند و عملاً دولت بودجه پزشک خانواده را نداد.
در سال 92 دوباره اعتبار دو هزار میلیارد تومانی پزشک خانواده در بودجه آمد و تصویب شد اما با توجه به اینکه در سال 92 دولت در حال تغییر و تحولات بسیار بود عملاً بودجه ای داده نشد.
دولت یازدهم که روی کار آمد برنامه ای برای جذب این بودجه برای برنامه پزشک خانواده هنوز وجود نداشت و عملاً این بحث تا آخر سال 92 معطل ماند و در محل خودش استفاده نشد.بنابراین بحث تأمین منابع هم بحثی مهم در این حوزه است زیرا به هر حال اجرای پزشک خانواده یک منابع اضافه می خواست که این هم تأمین نشد.
مانع دیگر بر سر راه اجرای برنامه پزشک خانواده در کشور بحث نقص برنامه ریزی است. به عنوان مثال در مورد برنامه پزشک خانواده اول یک نسخه 01 ایجاد و پایلوت شد و بعد معلوم شد که این نسخه نمی تواند پاسخگو باشد و دوباره رفتیم و نسخه 02 پزشک خانواده را نوشتیم.متاسفانه باید اعتراف کنم که توانمندی طراحی نسخه 01 پزشک خانواده ایراد داشت و شاید برنامه خوبی نیز در این حوزه طراحی نشد.
**چه اشکالاتی داشت؟
امامی رضوی: مثلاً نسخه 01 پزشک خانواده بر تجمیع دفترچه های بیمه تأکید داشت و این درحالی بود که هنوز سازمان های بیمه گر یکی نشده بودند و اصلاً حاضر به اجرای این قانون نبودند. اشکال و توقف نیز از همین جا شروع شد و بعد در نسخه 02 گفتیم که دفترچه های بیمه یکسان شود و هر کسی می تواند در دفترچه خودش مهر بزند.مشکل دیگر در بحث اجرای برنامه پزشک خانواده کم توجهی به موضوع حمایت طلبی از ذی نفعان بود.
**ذی نفعان چه کسانی بودند؟
امامی رضوی: ذی نفعان، هم مردم هستند و هم ارائه دهندگان خدمت. وقتی نسخه 02 پزشک خانواده شروع شد مخالف ترین گروه پزشکان عمومی بودند و به شدت موضع گرفتند و تظاهرات کردند و این در حالی است که امروز موافق ترین گروه انجمن پزشکان عمومی است.
به نظر می رسد آن زمان پزشکان عمومی به عنوان یکی از ذی نفعان این برنامه به خوبی توجیه نشده بودند و در برابر اجرای این برنامه بسیار موضع گرفته بودند و سازمان نظام پزشکی نیز به شدت مقاومت می کرد.
ذی نفعان بعدی مردم هستند. در بسیاری از کشورهای دنیا برای انجام یک کار و طرح کوچک از مدت ها قبل مردم را بمباران تبلیغاتی می کنند ولی ما این کار را به دلایل متعدد از جمله نداشتن بودجه و پول نکردیم و این بحث مهم مورد غلفت و کم توجهی واقع شد.
البته این مبحث تا حدی که توانمان بود صورت گرفت ولی بحث ما این است که این باید گفتمان دولت بشود. همان طور که مسکن مهر به عنوان گفتمان دولت در همه جا مطرح می شود می بایست بحث پزشک خانواده نیز توسط دولت جلو می رفت و حرف اول می شد. در این صورت بسیاری از مسائل حل می شد.
ناگفته نماند که بحث پزشک خانواده در 6 ماه یا یکسال آخر دولت دهم تازه داشت به گفتمان اول تبدیل می شد که خیلی به آن توجه نشد و ما هیچ جا پزشک خانواده را با حضور رئیس جمهور افتتاح نکردیم و با حضور معاون اول رئیس جمهور این اتفاق می افتاد.
بالاخره عوامل متعددی در تضعیف روند اجرایی شدن برنامه پزشک خانواده دخیل بود که این برنامه نتوانست در صدر سیاست های کشور قرار گیرد.
**آیا این درست است که برخی مسئولان عزم و اراده ای برای اجرای پزشک خانواده نداشتند؟
امامی رضوی: یک بحث عزم و اراده است و بحث دیگر این است که متاسفانه سیستم سلامت ما دارای نظام کارشناسی قوی نیست و اصولاً در وزارت بهداشت نظام کارشناسی قدرتمندی وجود ندارد. علت هم این است وزارت بهداشت، وزارتخانه ای پزشک محور است و با وجودی که خود بنده نیز پزشک هستم ولی باید به این اشکال اعتراف کنم.
به هر حال فردی که به عنوان وزیر بهداشت انتخاب می شود تمایل دارد افرادی را برای کمک خود بیاورد که توانمند باشند، تجربه کافی داشته باشند و در عین حال با تیمش نیز هماهنگ باشد و همین امر ایجاد محدودیت می کند. تقریباً در همه دوره ها به جز دوره دکتر هاشمی که تا حدی این روند عوض شد، تمام معاونان وزارت بهداشت پزشک متخصص بوده اند هر چند در حال حاضر نیز اکثریت با پزشکان است.
اصلاً معلوم نیست مثلاً کسی که می خواهد معاون توسعه وزارت بهداشت شود چرا باید پزشک باشد در حالی که کار توسعه اصلاً ارتباطی به مباحث پزشکی ندارد و کار مدیریت و نیروی انسانی، مدیریت تشکیلات و مدیریت منابع است که به هیچ وجه کار پزشک نیست یا مثلاً در مقاطعی، معاون حقوقی مجلس وزارت بهداشت پزشک بوده است و خود بنده نیز زمانی در این کسوت فعالیت داشتم، در حالی که مباحث مربوط به حقوق هیچ ارتباطی به رشته تخصصی من نداشت و من اصلاً حقوق نمی دانم. قطعاً اگر یک حقوقدان برای این منظور در نظر گرفته شود بسیار بهتر امور را پیش خواهد برد زیرا مسائل مربوط به حقوق را می فهمد و جایگاه مجلس به عنوان محل قانونگذاری را به خوبی می داند.
متاسفانه این دیدگاه هیچ وقت نبود و در عین حال نیز آدم ها دائماً در تغییر بودند و تا می آمدند بفهمند زمان تغییر افراد سر می رسید. اگر امروز یک آمار از مجموعه معاونان وزارت بهداشت گرفته شود به خوبی روشن می شود که چند درصد از آنها در حوزه سلامت مانده اند و چند درصد رفته اند و به کار طبابت مشغولند و این مسئله حتی در مورد رده های مدیران اجرایی وزارت بهداشت، مدیران اجرایی دانشگاه ها و روسای دانشگاه ها نیز صدق می کند.
اگر چه بکارگیری افراد کارشناس و هیئت علمی ها در مسئولیت های اجرایی محاسنی داشت اما مشکل اینجاست که این تجربه ها ماندگار نشدند در حالی که ما این مشکل را در سایر وزارتخانه ها کمتر می بینیم و افراد مراتب و مدارج را طی می کنند. ابتدا کارشناس می شوند بعد به مدیر، رئیس اداره، بعد به مدیر کلی می رسند و در مراحل بعدی به عنوان مشاور یا معاون وزارتخانه انتخاب می شوند. به عبارتی پله پله رشد می کنند.
اما در وزارت بهداشت ما به ندرت فردی را داریم که از کارشناسی به ریاست شبکه برسد و سپس معاون بهداشت، رئیس شبکه استان، معاون بهداشت و رئیس دانشگاه شود و پله ها را یکی یکی طی کرده باشد و بالا آمده باشد و البته معمولا افرادی که با این فرایند مدارج را طی می کنند، اتفاقاً ماندگار هستند.
به اعتقاد بنده اشکال مهمی که در نظام اجرایی وزارت بهداشت داریم این است که بسیار متخصص و پزشک محور هستیم و رشته هایی که مدیریتی هستند در وزارت بهداشت رشد نکرده است.
** چرا؟
امامی رضوی: از زمانی که دانشگاههای علوم پزشکی از وزارت علوم جدا شدند، سعی کردیم همه کارها را خودمان انجام دهیم. دانشگاه ها دست وزارت بهداشت بود به همین علت رشته های مدیریتی خوب رشد نکرد و خود ما پزشکان همه پست ها را در دست گرفتیم. البته پزشکان بالاخره آدم های باهوشی بودند اما از هوششان به صورت مقطعی استفاده کردیم و این هوش را به سرمایه سازمانی تبدیل نکردیم و این سرمایه سازمانی دائما در حال چرخیدن بوده و مرتب از وزارت بهداشت خارج شده است.
البته در برخی موارد سعی شده است از این سرمایه سازمانی استفاده شود و به همین منظور شورای سیاستگذاری، در معاونت ها و دانشگاه ها تشکیل شده است اما در عین حال نیز بسیار سلیقه ای عمل شده است و برخی مسائل سیاسی نیز بر آن تأثیر گذاشته و به همین علت این سرمایه سازمانی ایجاد نشده است. شاید بتوان یکی از اشکالات موجود بر راه اجرای برنامه پزشک خانواده را نیز همین امر عنوان کرد.
**با توجه به مسئولیتهای مختلفی که در سالهای گذشته در وزارت بهداشت داشتید، تجربه شخصی شما در مورد اجرای پزشک خانواده چیست؟
امامی رضوی: تجربه پزشک خانواده یک نکته مهم را به ما آموخت و آن اینکه در کشورهای موفق در مورد یک طرح در وهله اول بر روی برنامه ریزی دقت بسیاری خرج می شود و جوانب کار با تعمق سنجیده می شود و سپس طرح تجربه و پایلوت می شود و بعد از طی این مراحل توسعه می یابد.
اما در کشور ما با توجه به عجله ای که در اجرای برنامه پزشک خانواده شد و تعجیلی که در اجرای برنامه پزشک خانواده هم در سطح روستایی و هم شهری صورت گرفت، آن طور که باید و شاید بر روی برنامه ریزی قبل از اجرای طرح دقت نشد و اگر چه سعی شد برنامه ریزی انجام شود اما پایلوت ها را درست انجام ندادیم در حالی که پایلوت ها فرصت مغتنمی برای شناسایی مشکلات است.
اگر چه در ظاهر می گوییم برنامه پزشک خانواده در استان های فارس و مازندران پایلوت شده است اما باید قبول کرد که خیلی هم با نگاه پایلوت به آن نگریسته نمی شود.زیرا اگر برنامه ریزی دقیق بود و نگاه به اجرای این برنامه در دو استان کشور به عنوان پایلوت بود الان باید مشخص بود که مثلاً چند سال دیگر قرار است چند استان دیگر زیر پوشش این برنامه قرار گیرند و همچنین معاون بهداشت و درمان وزارتخانه می بایست دو تیم قوی می داشتند که روند اجرای این برنامه را در مرحله پایلوت به طور مستمر و دقیق رصد می کرد تا مشخص می شد که طرح چطور پیش می رود؟ اشکالات چیست؟ اصلاحات آن چه باید باشد؟ چطور باید توسعه پیدا کند؟ و برای توسعه آن در سطح دو و سه از هم اکنون برنامه ریزی شده باشد و نقشه دقیقی برای آن متصور می شدند. اما متاسفانه این سیر در مورد برنامه پزشک خانواده ضعیف است.
** شما در سالهای اخیر جزو مسئولان اصلی اجرای برنامه پزشک خانواده بودید و امروز از اشکالات آن می گویید، اگر زمان شروع این برنامه، تجربه امروز را داشتید برای اجرای پزشک خانواده چه کار می کردید؟
امامی رضوی: اگر امروز سال 84 بود و بنده همین تجربه ای که امروز دارم را داشتم به دکتر پزشکیان پیشنهاد می دادم برای اجرای این برنامه عجله نکند و صبر کند تا برنامه ریزی ها با دقت بیشتری انجام گیرد و اجازه دهد تا تمام این مطالعات و تجربیات به دولت بعدی منتقل شود. در دولت بعدی نیز سال اول را به برنامه ریزی اختصاص می دادم و از سال دوم پایلوت را در شهر و روستا در دو یا سه استان شروع می کردیم و اجازه می دادیم سه سال نیز برنامه به شکل پایلوت پیش رود تا اشکالات شناسایی و رفع شود سپس در دوره وزیر بعدی که دوره خانم دکتر وحید دستجردی بود آن را کشوری می کردیم. اگر این روال طی می شد بی شک الان این برنامه به یک جایی رسیده بود.
به عبارتی ما مراحل برنامه ریزی را به خوبی اجرا نکردیم و همواره این نگرانی وجود داشت که زودتر طرح اجرایی شود و همه وزرا می خواستند زود تمامش کنند و در سطح کشور اجرایی کنند.
** شاید همه می خواستند اجرای این برنامه به اسم آنها تمام شود.
امامی رضوی: شاید خیلی بحث و دغدغه ماندگاری اسم و نام نبود زیرا واقعاً وزرای بهداشت همه دلسوزند و دلشان می خواهد کاری برای مردم بکنند. در این جریان نیز مقصر اصلی وزرا نیستند بلکه تقصیر روسای جمهور و مجلس است.
در بین پنج وزیر بهداشت و درمانی که در طول اجرای برنامه پزشک خانواده داشته ایم به جز دکتر پزشکیان که سابقه معاونت وزارتخانه را داشته است، سایر وزرا هیچ کدام پله ها را طی نکرده اند و تجربه مدیریت کلان کشور نداشتند. نقص این مسئله این است که 6 ماه تا یکسال طول می کشد که یک وزیر در این موقعیت جا بیفتد و اصلاً متوجه شود که برنامه یعنی چه؟ برنامه ها چیست و تازه پس از طی این مراحل است که وارد برنامه پزشک خانواده می شوند. این نقص در تضعیف روند اجرای برنامه پزشک خانواده نیز موثر بود.
** ولی همیشه افراد با تجربه در کنار اکثر وزرای بهداشت حداقل در دو دهه اخیر بوده اند.
امامی رضوی: بله تجربیات منتقل می شود و دلیل اینکه دکتر هاشمی توانست بعد از 6 ماه وارد برنامه اجرا شود نیز استفاده از افراد باتجربه در امور بود. افرادی که در همه خط و خطوط های سیاسی بودند و همه تجربه داشتند. بنده نیز کوچکترین آنها بودم و بی شک افراد بهتر از من در کنار ایشان بودند و هستند که این تجربیات را منتقل کردند و برای همین دکتر هاشمی بعد از 6 ماه وارد اجرا شد.
البته دکتر هاشمی دو ماه قبل از اینکه به وزارتخانه بیاید برنامه ریزی ها را آغاز کرده بود. ایشان فردی با هوش است لذا توانست زودتر و در زمانی حدود 6 ماه به این مرحله برسد. اگر چه هنوز وارد اجرای پزشک خانواده نشده است.
در مورد برنامه پزشک خانواده هنوز آن عزم جدی در وزارتخانه اتفاق نیفتاده است البته دکتر هاشمی برنامه را کنار نگذاشته است ولی معتقد است مسائل دیگری در اولویت است و در مورد برنامه پزشک خانواده نیز بر این باور است که باید اول زیرساخت ها را درست کرد.
به اعتقاد بنده نیز تشخیص ایشان اشتباه نیست و به هر حال باید اول مشکلات زیربنایی را حل کرد. یعنی تامین منابع پایدار برای پزشک خانواده خیلی مهم است، فراهم سازی زیر ساخت های سطح دو و سه یعنی سطوح تخصصی و بستری بسیار حائز اهمیت است. زیرا وقتی ما می گویم نظام ارجاع، باید بدانیم به کجا می خواهیم برسیم. این مشکل را در نسخه 02 پزشک خانواده هم داشتیم. اگر منظور از سطح دو خدمات پزشک خانواده، متخصصی است که در مطب نشسته باید پذیرفت که هنوز زیر ساختها آماده نیست و اگر بگوییم برود مراکز بهداشت و بیمارستانها هر چند اشکالی وجود ندارد اما فشار مراجعه به حدی بالا می رود که کسی نمی تواند جوابگو باشد.
من اگر به گذشته برمی گشتم، این موضوع را بسیار جدی می گرفتم. برنامه پزشک خانواده برنامه ای نبود که 6 ماهه برنامه ریزی شود و ظرف یکسال اجرای کشوری شود. البته همان موقع که نسخه 02 به دولت رفت، برنامه پیشنهادی وزارت بهداشت و دکتر وحید دستجردی برنامه ای پنجساله بود اما چون فقط دو سال از عمر دولت باقیمانده بود در همان جلسه دولت، تصویب کردند که دو ساله در کل کشور اجرایی شود و به این ترتیب این برنامه دستخوش تعجیل و شتابزدگی شد و در این راستا همه را نیز همصدا کردند.
**اشتباه بود؟
امامی رضوی: بله اشتباه بود، روشن هم بود که اشتباه است زیرا نظر کارشناسی وزارت بهداشت بر روندی پنجساله بود و در نظر بود که به تدریج پایلوت کنیم و حتی به اعتقاد بنده فرآیند پنجساله که آن زمان بنده نیز موافق آن بودم نیز برای این منظور کمی تند بود و اگر با تجربه امروز بخواهم صحبت کنم، بر این باورم که باید ظرف دو سال برنامه ریزی ها صورت گیرد و بعد از آن پایلوت های پله ای اجرایی شود و در دو تا سه استان پایلوت شود و بعد از سه سال، 30 درصد کشور تحت پوشش برنامه پزشک خانواده درآید و پس از آن در کل کشور عملیاتی شود. به عبارتی برنامه پزشک خانواده برنامه ای 10 تا 12 ساله باید باشد.
**برای استقرار این برنامه در آینده چه پیشنهادی دارید؟
امامی رضوی: با توجه به تجربه ای که امروز دارم و پایلوت هایی که انجام شده است، در وضعیت فعلی بازه زمانی هفت سال را مناسب می دانم تا آن کاری که باید بشود، صورت پذیرد.
** برنامه هفت ساله چگونه باید اجرا شود؟
امامی رضوی: در گام اول باید دبیرخانه ای بسیار فعال در سطح معاونان وزرا متشکل از وزارت بهداشت، وزارت رفاه و سازمان مدیریت تشکیل شود که فقط کارش پرداختن به برنامه پزشک خانواده باشد. این دبیرخانه در وهله اول روند اجرای پزشک خانواده در سطح شهری و روستایی را آسیب شناسی کند و سپس برنامه اجرایی هفت ساله را تدوین کند و ضمن شناسایی اشکالات برنامه در مناطق پایلوت شده به تدریج به رفع اشکالات و ایرادات بپردازد. همچنین بر اساس برنامه پیش بینی شده مشخص شود که مثلاً در سال 96 می توان دو تا سه استان دیگر را نیز تحت پوشش پزشک خانواده درآورد و سپس 30 درصد جمعیت کشور را تحت پوشش درآورد و در نهایت مشخص کند که مثلاً در سال 98 یا 99 در کل کشور این برنامه را به طور کامل اجرایی کند.
این طرح هفت ساله باید از الان ریخته شود و تمام فرایند کار به صورت مشخص پیش بینی شود و در طول هفت سال به تدریج اجرایی شود.
** و اگر این کار انجام نشود؟
امامی رضوی: اگر بخواهیم با همین شکل جلو برویم هفت سال دیگر هم باز همین جا ایستاده ایم که هستیم. البته این فرایندی که اشاره شد یک برنامه مجرد نیست و باید در کنار سایر مسائل و اولویت هایی که درحوزه سیاست های کلی سلامت و سیاست برنامه ششم، اجرایی شود.
به عبارتی برنامه پزشک خانواده جزئی از یک برنامه است. باید گایدلاین ها نوشته شود، سطح بندی خدمات تدوین شده و مصوب شود تا مشخص شود که مثلاً در حوزه آموزش به تربیت چه تعداد نیروی انسانی نیازمندیم.
** آیا هفت ساله می شود نیروهای پزشک خانواده مورد نیاز را تربیت کرد؟
امامی رضوی: بالاخره باید برنامه ریزی ها انجام شود تا بتوان پیش بینی های لازم را کرد. به عنوان مثال ترکیه با یک برنامه کوتاه مدت توانست کمبود نیروی پرستاری خود را جبران کند به این ترتیب که آمد و برنامه شش ماهه تربیت نیروی بهیار را گذاشت و توانست در عرض دو تا سه سال نیروی پرستاری خود را به 3 برابر ارتقاء دهد. ما هم می توانیم با ترسیم افق های برنامه پزشک خانواده برای چالش پیش رو برنامه ریزی های منطقی انجام دهیم زیرا وقتی برنامه وجود دارد معلوم است که کجا هستیم و می خواهیم به کجا برسیم و بر همان اساس تربیت نیرو می کنیم و جلو می رویم.
**ولی هنوز حتی یک نفر پزشک خانواده در کشور تربیت نشده است؟
امامی رضوی: البته خوشبختانه در شش ماهه اخیر در حوزه آموزشی بسیار خوب عمل شده است و برنامه ریزی خوبی برای طراحی نظام تربیت پزشک خانواده شده است. پیش بینی های خوبی در داخل کشور برای تربیت نیروهای متخصص پزشک خانواده و نیروهای بینابینی شده است و در عین حال از گروه های بین المللی نظیر مشاوران سازمان بهداشت جهانی و دانشگاه آمریکایی بیروت در جهت تربیت نیرو کمک گرفته شده است و به مدل های خوبی نیز رسیده ایم.
البته در مورد جزئیات مباحث چون هنوز نهایی نشده است نمی توانیم خیلی صحبت کنیم ولی کلیت امر این است که ما متخصص پزشک خانواده می خواهیم ولی به این معنا نیست که تا دو سال دیگر تمام پزشکان خانواده کشور الزاماً متخصص باشند.
افق پزشک خانواده فعلاً این است که گروهی را تربیت کنیم که رشته پزشک خانواده را راه اندازی کنند و خودشان هیئت علمی بشوند و پزشکان عمومی را تربیت کنند تا یک پزشک عمومی در طول دوره آموزشی خود بیاموزد که کار پزشک خانواده چیست؟ و بدانند که وقتی در موقعیت یک پزشک خانواده در «سطح یک» قرار گرفتند چه مسئولیت هایی بر عهده دارند.
نیروهای بینابینی نیز این است که مثلاً پزشک خانواده موجود دوره های شش ماهه تا یکساله ای را بگذراند تا بتواند به طور اصولی کار پزشک خانواده را انجام دهد. این دوره های کوتاه مدت می تواند مثل دوره های MPH باشد که دوره ای شش ماهه تا دو ساله بود که می توانست به دوره تخصص پزشک خانواده منجر شود که خیلی هم ادامه نیافت.
**تخصص پزشک خانواده مد نظر است یا دوره های کوتاه مدت پزشک خانواده؟
امامی رضوی: تخصص و دوره کوتاه مدت را همزمان مد نظر داریم و روی هر دو کار می کنیم. همچنین سومین کار این است که دوره های پزشک عمومی را به گونه ای اصلاح کنیم که دانشجویان توانمندی های لازم برای ارائه خدمات پزشک خانواده در همان دوران کسب کنند. تمام این موارد همزمان در حال انجام است و کارهای خوبی نیز در حوزه آموزش پیش بینی شده و در حال انجام است.
**مقبولیت مردمی پزشک خانواده را چطور باید ایجاد کرد، هنوز اکثر مردم دوست ندارند، محدودیت داشته باشند؟
امامی رضوی: نمی توانیم خیلی هم به زور مردم را وادار به کاری کنیم. معتقدم آنچه در این میان می تواند در جهت ایجاد مقبولیت پزشک خانواده در بین مردم موثر باشد این است که ما دسترسی ها را برای مردم زیاد کنیم یعنی مردم احساس کنند که با وجود پزشک خانواده راحت تر شده اند و مشکلاتشان حل می شود.
برای این منظور نیز باید افرادی را به عنوان پزشک خانواده تربیت کنیم که در دل مردم باشد. شاید دلیل اینکه برنامه بهورزی به خوبی توانست در جامعه بنشیند این بود که بهورز در بین مردم زندگی می کند و جزو خودشان است. مشکلات آنها را حل می کند به گونه ای که هم اکنون بر اساس مطالعات انجام شده، کنترل دیابت در بیماران مبتلا توسط بهورزان بسیار بهتر کنترل شده است تا وقتی که تحت نظر فوق تخصص غدد انجام شده است. بنابراین پزشک خانواده نیز باید کار فرهنگی کند نه اینکه فقط در مطب بنشیند تا به او مراجعه شود. باید با مردم دوست شود. در بین مردم برود و مشکلات آنها را از نزدیک ببیند و در صدد حل آنها برآید. باید با مردم بجوشد و داخل مردم برود.
**ولی کاراکتر و شخصیت افراد با هم فرق می کند، نمی توانید انتظار داشته باشید همه پزشکان خانواده افرادی مردمی باشد و با مردم ارتباط قوی برقرار کنند تا مردم این طرح را بپذیرند.
امامی رضوی: یکی از اشکالات در حوزه آموزش پزشکی همین است. اشکال این است که هم در گزینش افراد، خوب عمل نمی کنیم و هم اینکه خوب تربیت نمی کنیم.
به اعتقاد من بازگشت به نقش واقعی پزشک نظیر آنچه در بین گذشتگان بود لازم است، پزشکانی مردمی مثل دکتر قریب استثناء نیستند و اگر پایمان را کمی از ایران بیرون بگذاریم این مدل های مردمی از پزشکان را می بینیم و اصولاً مدل پزشکان همین است. نمونه این پزشکان مردمی را به وفور در خارج از کشور خواهیم یافت، نمی گویم در کشورهای انگلیس و فرانسه و امثالهم بلکه در همین پاکستان و تایلند هم این نمونه ها را بسیار خواهیم دید.
باید اعتراف کنیم که ما پزشکان یک خورده مسیر را گم کرده ایم. البته اشکال را نباید متوجه پزشکان دانست بلکه باید یک مقدار فراتر از جامعه پزشکی در جاهایی نظیر نظام اقتصادی و فرهنگ مصرف گرایی به دنبال مشکل گشت. متأسفانه مصرف گرایی به جامعه پزشکی نیز وارد شده است و باید این مدل های اشتباه را در آموزش های پزشکی اصلاح کنیم. پزشک باید در بین مردم باشد و به دنبال مشکلات مردم برود. در این صورت است که می توان پزشک خانواده را در جامعه و در بین مردم جا انداخت.
**ولی در عالم واقع انجام چنین تغییری بسیار سخت است؟
امامی رضوی: سخت است ولی من روی این قضایا بسیار فکر کرده ام. در بسیاری موارد فکر می کنیم باید انسان ها را متحول کنیم در حالی که به اعتقاد من باید سیستم را متحول کرد. اگر سیستم را درست کردیم، خود به خود آدم ها نیز در آن سیستم درست کار خواهند کرد.
به عنوان مثال یک فردی را در نظر بگیرید که در کشور به راحتی آشغال خود را از پنجره ماشین به بیرون پرت می کند، همین فرد در کشورهایی که این مسئله بسیار مهم است و سختگیری می کنند به هیچ عنوان چنین رفتاری را انجام نمی دهد. پس مهم درست کار کردن سیستم است.
سیستم هم فقط این نیست که با بزن و بکوب اصلاح شود. وقتی مدل طراحی شده برای سیستم درست باشد و نظام را درست طراحی کنیم، آدم ها نیز در آن سیستم تخلف نمی کنند.
**سیستم را جطور باید اصلاح کرد؟
امامی رضوی: با زور نمی شود، به عنوان مثال مگر در بحث حذف زیرمیزی فردی را کتک زدیم. خیر. تنها آمدیم و یک نظامی را تعریف کردیم و یک مقدار دریافتی های پزشکان را افزایش دادیم و اعلام کردیم از این پس کسی حق ندارد زیرمیزی بگیرد و اگر چنین اتفاقی افتاد مردم اطلاع دهند با همین کار این احساس ایجاد شد که یک نظام کنترل وجود دارد. البته نمی گویم صفر شده است اما بالاخره از 100 مورد به 2 تا 3 مورد رسیده است که این کاهشی چشمگیر است.می توان چنین مدل هایی برای اصلاح سیستم در کشور انجام داد.
به نظر بنده سیستم فی فور سرویس(دریافت پول به ازای خدمت) به منزله سم برای سیستم پزشکی کشور است. ما باید نظام پرداخت را ثابت کنیم، آن هم باید از طریق بیمه باشد و به این ترتیب سیستم درست می شود. شاید در بدو کار نارضایتی هایی را از سوی برخی پزشکان شاهد باشیم ولی در نهایت نتیجه کار مطلوب خواهد بود و دیگر فکر و ذکر کسی پول درآوردن نخواهد بود و به امور دیگر هم توجه خواهند داشت.
یکی از اساتید من همواره تأکید داشت که باید یک مقدار هم از بیرون جعبه به مسائل فکر کرد. مادامی که داخل جعبه هستی دائما می خواهی مسائل کوچک را درست کنی. در مورد کشور نیز اگر می خواهیم اصلاحاتی انجام دهیم باید سیستم را از بیرون نگاه کنیم تا ببینیم به چه تغییراتی نیاز دارد. وقتی سیستم تغییر کرد می توان فرهنگ ها را روی آن سوار کرد.
نظر شما