سلامت نیوز-*کریم عابدینی: طرح تحول نظام سلامت از برنامه های محوری دولت یازدهم و یک برنامه ملی بر اساس نیاز و ضرورت واقعی جامعه بوده و هست. ضرورت تحول نظام سلامت خود موید غیرقابل پذیرش بودن وضعیت موجود آن میباشد.

به گزارش سلامت نیوز سلامت اعم از درمان و شامل کلیه حیطه های مربوط به زنجیره سلامت در سطوح سه گانه پیشگیری و درمان و بازتوانی پردازش میشود . شیوع کنترل نشده بیماریهای نوظهور و بیماریهای مزمن و رها شدن بیماران بعد از گذراندن دوره درمان از معضلاتی است که تحول همه جانبه نظام سلامت را مطرح میکند.

در این نوشتار قصد مطرح نمودن نقطه ضعفها و زمینه های ضرورت تحول در نظام سلامت را نداریم بلکه میخواهیم راهکارهای برون رفت از وضع موجود را مطرح کنیم اما برای پرداختن به بحث راهکارها ،چاره ای جز اشاره به نابسامانی ها و چالش ها را نداریم.

وقتی صحبت از نقد طرح تحول سلامت است  نمیتوانم از محرمانه ماندن اسناد و مدارک این طرح انتقاد نکنم .
متاسفانه امکان دسترسی به منابع و مدارک و اسناد این طرح برای محققان و صاحب نظران فراهم نیست و در چنین شرایطی راه نقد دقیق علمی و ارائه نظر و راهکار دقیق امکان پذیر نیست.

بنده و همکارانم بعنوان کارشناسان بالین دریافته های عینی و ملموس خود را از انچه در این دو سال گذشته است ارائه میکنیم و این دریافته ها یکی از معتبرترین منابع هستند زیرا نزدیکترین عوامل مرتبط با بیماران و مراجعین با بیشترین سطح تماس و ارتباط و حلقه های اجرایی تمامی تصمیمات در بالین ، ما پرستاران بالین هستیم.

در همین سطح دوم سلامت که حوزه فعالیت ما پرستاران بالین میباشد ، شاهد عینی مشکلات مردم از ناکارآمدی بیمه ها گرفته تا نارسائی سیستم درمان و رها شدن بیماران به امید دانشجویان پزشکی به بهانه آموزشی بودن مراکز درمانی و خلاء حضور پزشکانی که فقط اسمشان بعنوان پزشک معالج در پرونده بیماران ثبت میشود و عدم پایبندی پزشکان بعنوان عامل تعیین کننده برنامه درمان به هرگونه مقررات و شرایط سازمان و مرکز درمانی و تجویز پروسیجرهای مختلف و متعدد تشخیصی و درمانی غیرضروری بخاطر حاکم بودن نظام غلط تعرفه برای هر عنوان خدمت و در نهایت گرفتار شدن بیماران در لاین غلط پذیرش و درمان و عدم اطلاع کافی وی از وضعیت بیماری و تعیین پلان درمانی جامع با ارزیابی های لازم و فراهم شدن تمهیدات لازم برای آن پلان قبل از بستری و اجتناب از بستری شدنهای بی مورد و طولانی مدت - همه و همه نارسایی هایی هستند که همه روزه توسط همکاران ما رصد شده و قطعا" مورد تایید تمام پرسنل بالین است.

رها شدن بیمار به یکباره با کوبیده شدن مهر ترخیص به پرونده بیمار و خروج از بیمارستان بدون برنامه و حمایت و مراقبت و نظارت بر وضعیت سلامت وی در منزل ، از دیگر نقیصه هایی است که با درجه اهمیت بالا و بدون توجه و ارائه راهکار رها شده است زیرا ذینفعان نظام سلامت از بابت آن سودی نبرده و وضعیت مردم و سلامت آنها در درجه اهمیت کمتری نسبت به منافع گروه خاص قرار دارد و به نظر میرسد تعیین کننده زوایه دید طراحان و برنامه ریزان در وزارت بهداشت در اولویت اول همین تامین منافع قشر خاص میباشد.

ایکاش وزارت بهداشت بجای برگزاری سمینارها و برنامه های یکسویه تعریف و تمجید به دنبال نقد واقعی بود و اجازه میداد نقاط ضعف و آسیب به شکل کاملا" واقعی منتقل شده و یا امکان دسترسی به منابع اطلاعاتی و اسناد و مدارک را میداد تا دریافته های عینی و ملموس خود را مستند به اسناد و مدارک ارائه نماییم.
قصد نقد وضع موجود را ندارم اما راهکار برون رفت از وضعیت موجود را وقتی میتوانیم مطرح کنیم که حداقل نگاهی اجمالی به وضع موجود بیندازیم.

درسالهای گذشته شاهد ناکامی وزارت بهداشت در زمینه طرح هایی بودیم که تصور میشد با اجرای آنها وضعیت سلامت و حداقل درمان در کشور سروسامان میگیرد . طرح پزشک خانواده در نسخه های مختلف آن از این دسته برنامه ها بوده است.

در ضرورت این طرحها و برنامه ها تردیدی نیست و بی شک طراحان آنها اهداف و چشم انداز خوبی را دنبال میکردند اما ناکامی آنها در اجرا نیاز به دقت نظر و بررسی جدی دارد.

نکته دیگری که نباید از آن غفلت کنیم تفاوت طرح تحول نظام سلامت با سایر طرحها و برنامه های قبلی است و گرفتار شدن این طرح به سرنوشت طرحها و برنامه های وزارت بهداشت در دولتهای قبلی ،  تبعات بیشتری را به دنبال خواهد داشت.

شکست طرحهای ملی و برنامه های محوری دولتها به  شکست و ناکامی دولتها تعبیر میشود بخاطر همین مهم باید تلاش شود با نگرش علمی و منطقی به زمینه ها ، جلو شکست و ناکامی این طرح گرفته شده و تحول واقعی مد نظر جامعه محقق گردد.

مقایسه نظام سلامت کشورمان با سایر کشورهایی که در این زمینه موفق بوده اند ما را به نکات خوب و کلیدی رهنمون میکند .
ما باید هم در بررسی نقاط ضعف و هم ارائه راهکارها نگرش سیستمی را مدنظر قرار دهیم و از یکجانبه گرایی که آفت همه طرح و برنامه های ناموفق بوده است اجتناب کنیم.

بیمه و نظام سلامت
وضعیت بیمه ها و نقش و میزان پوشش آنها یکی از مواردی است که متاسفانه در این طرح نه تنها نادیده گرفته شد بلکه زمینه تضعیف بیمه ها بیش از پیش فراهم شده و به عبارتی بیمه ها در آستانه ورشکستگی قرار گرفتند.

بیمه های توانمند با پوشش قوی - یکی از آیتمهای تحول نظام سلامت باید باشد به عبارتی سیستم بیمه جزء جدایی ناپذیر بحث سلامت است.
در بحث بیمه ، ضرورت رفع انحصار از شرکتهای بیمه و ایجاد امکان فعالیت بیمه های خصوصی برای تامین سلامت ضروری است به نحوی که بیمه شده ها در مورد انتخاب بیمه گر حق انتخاب داشته باشند و بدین وسیله یک نوع رقابت در بین شرکتهای بیمه در ارائه خدمات و پوشش بیشتر بیمه ایجاد شود . شرکتهای بیمه در ادامه این مسیر سلامت نگر میشوند و نگاهشان از پرداخت صرف هزینه ها فراتر میرود.متاسفانه نگاه غلط تجمیع همین بیمه های موجود ، خلاف جهت و مسیر این ایده است که مطرح گردید .

اصولا" منافع بیمه ها و منافع درمانگران در دو فاز مختلف و مقابل هم قرار دارد و وزارت بهداشت با نگاهی که به بیمه در قالب تجمیع آنها و قرار دادن منابع آن در دسترس خود دارد کار سازنده ای را دنبال نمیکند. در صورتی که این اتفاق بیفتد نه تنها کارفرما و مجری - واحد و زمینه سوء استفاده از منابع بیمه توسط سیستم درمان فراهم میشود بلکه زمینه رقابت برای توسعه خدمات از لحاظ پوشش و کیفیت نیزاز بین خواهد رفت.

با ایجاد زمینه رقابت و تقویت بیمه ، شرکتی که سلامت بیمه شده خود را تضمین میکند خدماتی را که به کاهش ابتلاء بیمه شده خود منجر میشود پوشش میدهد تا از صرف هزینه بیشتر در موارد بیماری آنها اجتناب کند یعنی بخاطر توجیه اقتصادی خودش هم که شده خدماتی از قبیل واکسیناسیون و مراقبتهای پیشگیری و پایش و دندانپزشکی را هم در سبد خدمات خود قرار میدهد و ترجیح میکند با صرف هزینه کمتر در زمینه پیشگیری از صرف هزینه بیشتر در بحث درمان اجتناب کند و این امر مسلما" به نفع بیمه شده و در نهایت به نفع کلیت نظام سلامت خواهد بود.

در مقوله تحول نظام سلامت ، بحث تحول سیستم بیمه بعنوان بابی جدید و جدی باید نگریسته شده و با مطالعه سیستمهای موفق آن در دنیا ، منابع بیمه ها با افزایش سرانه پرداختی و حمایتهای دولتی باید تقویت شود و جا داشت منابع طرح تحول سلامت برای کاهش پرداخت مردم بجای وزارت بهداشت در اختیار بیمه ها گذاشته میشد و از این جیب و آن جیب شدن اعتبارات کلان طرح تحول در قالب بسته های مختلف طرح اجتناب میشد .

البته سیستم بیمه تا از درون متحول نشود و فقط با تکیه بر حمایتهای دولتی و افزایش درآمدهای آن قصد تقویت بیمه با همین ساختار فعلی را داشته باشیم نتیجه زیادی حاصل نخواهد شد و در نهایت بیمه ها به سازمانهای مصرف کننده بودجه دولتی تبدیل خواهند شد . بیمه ها باید کارآمد شوند و با پوشش صد در صدی هزینه ها عملا" رابطه مالی بیمار با مراکز درمانی حذف شود .

در کنار آن به بیمه ها میدان رقابت داده شود تا با سیاستگذاریهای مبتکرانه در صدد جذب و جلب مشتری و حفظ رضایت آنها برای جلوگیری ازخروج  از لیست مشتریانشان باشند از طرف دیگر بعنوان خریدار خدمات درمانی به نحوه ارائه خدمات درمانی و ضرورت تجویز آنها از طرف مراکز درمانی و درمانگران نظارت علمی و کارشناسی کنند تا از مداخلات تشخیصی و درمانی غیرضروری توسط مراکز درمانی اجتناب شود.

نگرش بیمه ها باید به سلامت محوری تغییر کرده و تلاش نمایند تا با خدمات پیشگیری با هزینه کمتر از ابتلاء جمعیت بیمه شده خود به بیماریها و تحمیل هزینه های زیاد به بیمه جلوگیری کنند.

نگرش تیمی بجای پزشک سالاری
یکی از معضلات عمده نظام سلامت کشور درمان محوری به تبع پزشک سالاری است . این معضل غیرقابل انکار هم در بعد ساختار سازمانهای مرتبط  هم در بعد فرهنگ عمومی جامعه ملموس است . به عنوان مثال در همین نسخه های ناموفق پزشک خانواده از اسم طرح گرفته تا نقش آفرینی عوامل مختلف ، نامتقارن و غیراصولی عمل شده است.

در حالی که سالهای سال است نگرش سلامت محور جایگزین درمان محور شده است و سلامت عملا" با تعریف حالت رفاه جسمی و روحی و اجتماعی و نه فقط نداشتن بیماری دنبال میشود ، متاسفانه در کشور ما همان نگاه سنتی جریان داشته و نظام سلامت ما فقط اسمی از نظام سلامت را با خود یدک کشیده و بعنوان سازمان درمان و پزشکی فعالیت میکند.

سیستم بهداشت و درمان ما باید به سمت نگاه تیمی رفته و نقش رده های مختلف از کارشناسان بهداشت محیط و جامعه و تغذیه و روان و پرستار و ماما و.... غیره  را به رسمیت شناخته و متناسب با ظرفیت و توانایی و نقش آنها ،باید در تصمیم گیریها و نقش آفرینی ها، این رده ها را دخالت بدهد.

وقتی نگاه سلامت محور نباشد بجای سلامت خانواده پزشک خانواده می نشیند و تلاش میکند تعریف غلطی از مفهوم سلامت را ارائه بدهد . مفهومی که سلامت را فقط به نداشتن بیماری معنی میکند و در عمل فقط دنبال منافع گروهی خاص میگردد و اعتقاد دارد با تامین منافع آنها بیماریها درمان خواهد شد کاری که نه تنها تاکنون اتفاق نیفتاده بلکه باعث درگیری روز افزون مردم در پروسه های مختلف تشخیص و درمان گردیده است.

طرح تحول نظام سلامت میزان بودجه و اعتبار بی سابقه ای را به خود اختصاص داده و فرض را بر این گذاشتند که با هزینه کلان آن میتوانند راه تحول را هموار کنند . اما غافل از اینکه در نظام سلامت ، نگاه غلط پزشک و غیرپزشک حاکم است و از همان سالی که طرح مخرب کارانه متولد شد، این نگاه غلط هم متولد و بصورت رسمی دنبال شد. اصولا" تقسیم بندی به شکل پزشک و غیرپزشک از پایه غلط است و تا وقتی که این نگاه غلط دنبال میشود نباید انتظار جریان صحیح امور را داشته باشیم.

اگر بجای تقسیم بندی مذکور ، کارکنان سیستم به بالین و غیربالین یا تیم درمان وگروههای پشتیبانی تقسیم بندی میشدند و در گام اول نگرش اصلاح میشد ، شاید امیدی به تولد طرحی متوازن میتوانست پدیدار شود.

در این نگاه از هر گروه انتظارات متناسب مطالبه میشود و اعضای تیم درمان بعنوان محور نقش آفرینی فرایند درمان تقسیم کار و ایفای نقش می کند.  اگر چنین اتفاقی بیفتد گروهی خاص از تیم درمان همه جایگاههای مدیریتی و تصمیم گیری و نظارتی واموری که با زمینه تحصیلات و تخصص آنها هیچگونه سنخیتی ندارد ، قبضه نمیکند.

این نگاه غلط ، پزشکان را از حالت کارمندان سیستم خارج کرده و تصور میشود سایر کارکنان اعم از اداری و پشتیبانی و کادر درمان و بالین همگی کارمندان پزشکان محسوب میشوند.

طرح این موضوع را فقط از نگاه صنفی و منافع صنفی و بصورت احساسی دنبال نمیکنم بلکه اعتقاد دارم ریشه و پایه ناکامی های نظام سلامت در کشورمان همین موضوع است . به پزشک سالاری بعنوان یک بیماری با هزار چهره باید نگریسته شود.

چگونه میتوان با توسعه تبعیض و شکاف طبقاتی و بی عدالتی ، اصل مهم مدیریتی بنام رضایت و انگیزش درکارکنان را ایجاد نمود؟ تبعیضی که نه فقط در توزیع منابع مالی و بازتوزیع درآمدها بلکه در همه زمینه ها بیداد میکند .

چگونه میتوان انتظار داشت که رضایت و انگیزش در کارکنان مجموعه ای نباشد و آن مجموعه بتواند به اهداف و ماموریتهای خود با موفقیت دست یابد؟
طرح تحول نظام سلامت تنها در گام اول خود رضایت نسبی را فراهم آورد و آنهم تامین دارو و تجهیزات و خدمات بیماران بستری و عدم ارجاء خانواده بیمار به خارج از مرکز و همچنین کاهش هزینه های درمان در موارد بستری بود . کاری که تاحدودی نقش ضعف چتر حمایتی بیمه را جبران نمود.

متاسفانه وزارت بهداشت با استناد به آمار رضایت همین گام اول ، با چشمان بسته راه غلط را در پیش گرفت و به اعتراض و انتقاد معترضین و منتقدین نه تنها وقعی نگذاشت بلکه با روشهای مختلف دنبال حذف این اعتراضات بعنوان صورت مسئله برآمد. در بازه های زمانی مختلف و بعد از اجرای گامهای بعدی این طرح ، یا اقدام به تهیه آمار رضایت جامعه نکردند یا نتیجه آنرا کتمان کردند.

در گامهای بعدی بسته هایی را تعریف کردند که منافع آن مستقیم و غیرمستقیم به سمت گروه خاص نشانه گرفته شده بود . بسته هایی با نام ارتقاء کیفیت ویزیت – مقیم سازی متخصص – افزایش بی سابقه تعرفه خدمات به بهانه كاهش زیرمیزی و همه ما دیدیم که نه کیفیت ویزیتی افزایش یافت نه بابت مقیم سازی متخصص تفاوتی در روند درمان بیماران اتفاق افتاد و از دیگر سو افزایش دو تا سه برابری تعرفه های درمان عملا" نقش و سهم و تاثیر کاهش هزینه پرداختی مردم در خدمات بستری را خنثی و بی اثر نمود. و اخیرا" هم صاحب نظران حوزه درمان زیرمیزی و روی میزی را حق مسلم خود دانسته و بی محابا آنرا اعلام و تجویز میکنند.

حال بعد از ذکر این مختصر ازمجمل مضلات باید بگوییم چه کار باید کرد؟
1-  دولت باید به وزارت بهداشت ماموریت بدهد در اسرع وقت با مطالعه سیستمهای بهداشتی و درمانی موفق دنیا ابتدا ساختار نظام سلامت را بازتعریف و بازسازی کند به شکلی که متخصصین هر بخش در جایگاه واقعی خود نقش آفرینی کرده و جایگاههای مدیریتی به فارغ التحصیلان این امر سپرده شود و در تصمیم گیریها از اصول علمی و خرد جمعی و تجربیات موفق دنیا بهره گرفته شود.

الزام تصدی وزارت و معاونتها و ریاست دانشگاهها و بیمارستانها و معاونتهای آنها و حتی بخشهای درمانی توسط پزشکان برداشته شده و بعد از بازتعریف ساختار به سراغ بحث تعرفه ها برود.

2-  ساختار بیمه ها اصلاح و زمینه فعالیت شرکتهای بیمه خصوصی در یک زمینه کاملا" رقابتی فراهم و برای بیمه شدگان قدرت و اختیار انتخاب بیمه مورد نظر خود فراهم شود.

3-  نظام تعرفه به شکل فعلی منسوخ و مکانیسم بسته خدمتی جایگزین آن شود .

4-  بسته های خدمتی فقط به درمان منحصر نگردیده و در حوزه های پیشگیری و بازتوانی هم با مشارکت کارشناسان سایر رشته ها ، خدمات مهم و تاثیرگذاربه شکل فرایند دقیق علمی تعریف و کارشناسی و قیمت گذاری شود.

5-  بساط سیستم کارانه فعلی با اسامی مختلف مبتنی بر عملکرد یا روش سابق برچیده شده و با تعریف جدید از ارزش و قیمت خدمات جلو هزینه تراشی های بی مورد گرفته شود و بسته های خدمتی به شکل کارشناسی تعریف و قیمت گذاری شود و در هر بسته عوامل نقش آفرین در انجام آن بصورت علمی و کارشناسی و دقیق ارزیابی و شناسایی و متناسب با سهم نقش آنها درصد دریافتی شان مشخص گردد.

5 – الف ) در شرایط فعلی اولین ظلم و بی عدالتی در حق خود مراکز درمانی دولتی به وقوع می پیوندد زیرا قدر السهم این مراکز از درآمد حاصله کفاف هزینه های مصرفی آنها را نمی دهد. در همین نگاه کارشناسی همانند میزان نقش و سهم عوامل مختلف انسانی ، امکانات و تجهیزات و فضای فیزیکی و هزینه های مصرفی مراکز درمانی هم در اجرای هر فرایند درمانی لحاظ شده و در بازتوزیع درآمد ، سهم مرکز درمانی هم لحاظ شود.

5 - ب ) در حال حاضر خدماتی که توسط دانشجویان پزشکی ارائه شده و بنام استاد ثبت و هزینه آن از بیمار یا بیمه اخذ میشود کار غیرمنطقی و ناعادلانه بوده و این قبیل هزینه ها با تعرفه دانشجویی تعریف و مزایای آن به کننده کار اختصاص یابد تا بدینوسیله به بهانه آموزش ، خدمات درمانی بیماران بر عهده دانشجویان پزشکی بدون حضور استاد واگذار نشود . واضح است که این امر موجب افت کیفیت خدمات درمانی بیماران در مراکز بیمارستانی دولتی و خطاهای متعدد و مکرر غیرقابل گذشت و جبران گردیده و اساتید پزشکی بدون حضور و انجام خدمت اجرت آنرا دریافت میکنند.

6 – تمهیدات و اقدامات کوتاه مدت و دراز مدت برای جلوگیری از مراجعات غیرضروری مردم به بیمارستانها با رویکرد پیشگیری از تقاضای القایی اندیشیده شود و با آموزشهای اصولی مردم و مقابله با فرهنگ غلط متخصص گرایی و فوق تخصص گرایی در موارد غیر تخصصی و فراهم کردن تمهیدات لازم برای انجام مشاوره های سلامت با حضور کارشناسان مختلف و ارجاع به لاین درمان در صورت نیاز و ضرورت از یک سو و توسعه خدمات پیشگیری و سلامت با ترویج الگوی صحیح تغذیه و رفع زمینه های آسیب به سلامت از تنشهای روانی گرفته تا سایر عوامل مضر و بیماریزا از محیط زیست اندیشیده شود.

7 _ برنامه ریزی برای تربیت پزشکان و سایر کارکنان سلامت متناسب با نیاز جامعه .
سیستم پزشکی با محدود کردن ظرفیت پذیرش و تربیت رشته های پزشکی و گرایشهای خاص مورد نیاز جامعه یک نوع انحصار درمان ایجاد کرده و ویزیت بی کیفیت بالای 50 بیمار در دو تا سه ساعت فعالیت درمانگاه موید کم بودن تعداد پزشک نسبت به مراجعه کننده و بیمار است.

همچنین عدم دسترسی مناسب بیماران به سرویس معالج خود در زمان بستری به بهانه مشغله پزشکان و حضور در اتاق عملها و یا کلینیکهای دیگر موید این واقعیت است .

 تعداد بیماران تحت درمان پزشکان در مراکز درمانی باید طبق استانداردهای جهانی محدود شود و عملی شدن اینکار نیاز به تربیت تعداد بیشتری پزشک و فراهم شدن زمینه جذب آنها در مراکز درمانی را دارد.

8 – عمل به قانون اساسی در زمینه رایگان بودن بهداشت و درمان و اجتناب از نگاه سودجویانه و تجاری به امر بهداشت و درمان جامعه

اصولا" جایگاه قانون و پایبندی به قوانین در کشور خصوصا" حوزه سلامت و درمان باید نهادینه شده و افراد و گروههای خاص نتوانند نظر خود را جایگزین قانون کنند.
جا دارد در خاتمه یادی کنم از قوانین معطل مانده پرستاری که با آمدن و رفتن دولتهای مختلف همچنان خاک غربت میخورند. قانون تعرفه گذاری خدمات پرستاری که در آستانه نهمین سال تصویب آن اجرا نشده و هیچگونه اراده اجرایی در وزارت بهداشت در مورد آن دیده نمیشود و قانون ارتقاء بهره وری که نیم بند اجرا شده و هر روز شاهد حذف و تغییر شیوه های اجرایی آن توسط مراکز مختلف هستیم به نحوی که از هدف قانونگذار و روح قانون خالی میشود.

از عدم توجه و اجرای شرایط مشاغل سخت و زیان آور در مورد پرستاری که در شرایط فعلی پرستاری از حد مشاغل سخت و زیان آور عبور و به مشاغل زجرآور تبدیل شده است که خود نیاز به بررسی و پردازش جداگانه دارد.

امید آن داریم با اصلاح زمینه ها در آینده شاهد اصلاح رویه ها و با اصلاح رویه ها شاهد تحول واقعی در نظام سلامت و توسعه و تعمیق مفهوم سلامت در جامعه و رفع دغدغه های مردم گردیم.

*فعال صنفی پرستاری

اصلاحیه: متاسفانه به دلیل اشتباه تحریریه سلامت نیوز نام نویسنده این گزارش به اشتباه آورده شده بود که همینجا از مخاطبان و نویسنده محترم معذت خواهی میکنیم