سلامت نیوز: بیمارانی که هزینه‌های دارو و درمانشان سنگین می‌شود و به‌خصوص بیماران صعب‌العلاج که روند درمانشان طولانی است، بیشتر از سایر بیماران از روند دریافت هزینه درمان گلایه‌مند هستند.گزارش‌های مردمی از نحوه ارائه خدمات بیمه‌های تکمیلی نیز حاکی از آن است که این بیمه‌های خصوصی نیز فرآیند سنتی، طولانی، پیچیده و دست و پاگیری برای پرداخت هزینه‌های درمان به بیمه‌شده‌ها دارند که همین مسئله نیز به نارضایتی بیماران دامن زده است. در شرایطی که بیمه‌های پایه و تکمیلی باید مایه آرامش و اطمینان بیمه‌شده‌ها باشند، ولی هزارتوی پرداخت هزینه‌های درمان به بیمه‌شده‌ها، قطعا به این حس آرامش و اطمینان خدشه وارد می‌کند.
به گزارش سلامت نیوز به نقل از آتیه نو، اینکه انتظار داشته باشیم همه بیمه‌شدگان به مراکز ملکی تامین‌اجتماعی مراجعه کنند و روند درمان رایگان را صرفا در این مراکز پی بگیرند، فرآیندی است که با منطق و عدالت همخوانی ندارد، زیرا از نگاه منطقی، امکانات درمانی در مراکز ملکی این سازمان نمی‌تواند پاسخگوی همه نیازهای درمانی بیمه‌شدگان سراسر کشور باشد. اگر عادلانه به این موضوع نگاه کنیم، تامین‌اجتماعی نمی‌خواهد پوشش خدمات درمانی را فقط به مراکز ملکی محدود کند، بلکه این سازمان چندین دهه است با خرید خدمت از مراکز غیرملکی تلاش می‌کند فرآیند «عدالت در سلامت» را در جامعه محقق سازد، به طوری که هم‌اکنون این سازمان بزرگ‌ترین خریدار خدمات درمانی در کشور شناخته می‌شود.
در شرایطی که تامین‌اجتماعی طی چندین دهه اخیر، تلاش کرده با ارائه خدمت در مراکز ملکی و خرید خدمت در مراکز طرف قرارداد، سقف تعهدات قانونی‌اش را بشکند و هم‌اکنون نیز حدود نیمی از جمعیت کشور از خدمات درمانی این سازمان بهره می‌برند، هنوز هم نارضایتی‌هایی در بین بیمه‌شدگان وجود دارد که البته با توجه به حجم عظیم خدمات ارائه‌شده، هرگز نمی‌توان انتظار داشت نارضایتی در سیستم ارائه خدمات درمانی وجود نداشته باشد.
یکی از عمده این نارضایتی‌ها، نحوه دریافت هزینه درمان از سازمان تامین‌اجتماعی است که برخی بیمه‌شدگان از این فرآیند گله‌مند هستند. البته این موضوع تنها محدود به‌افرادی است که به بیمارستان‌های غیر طرف قرارداد تامین‌اجتماعی مراجعه می کنند و پس از پرداخت هزینه‌درمان، با ارائه اسناد و مدارک، بخشی از هزینه‌ها را از دفاتر اسنادپزشکی تامین‌اجتماعی دریافت می‌کنند.
در این نوشتار به گوشه‌ای از درددل‌های بیمه‌شدگان پرداخته‌ایم که از روند دریافت هزینه‌های درمان شکایت داشتند. طی چند سال اخیر و با الکترونیکی شدن بسیاری از فرآیندهای اداری و مالی، تلاش شده از حجم نارضایتی بیماران کاسته شود، اما در عین حال مسئولان سازمان تامین‌اجتماعی تاکید کرده‌اند که با توسعه زیرساخت‌های الکترونیکی به منظور افزایش دقت در رسیدگی به اسناد پزشکی و کاهش بار مراجعات حضوری تلاش می‌کنند تا نارضایتی‌های بیماران بیمه‌شده به حداقل برسد.
بیماران صعب‌العلاج در خط مقدم نارضایتی‌ها
بیمارانی که هزینه‌های دارو و درمانشان سنگین می‌شود و به‌خصوص بیماران صعب‌العلاج که روند درمانشان طولانی است، بیشتر از سایر بیماران از روند دریافت هزینه درمان گلایه‌مند هستند. رضا مقدم 33ساله و عکاس رسانه‌هاست. چندین سال است که مبتلا به بیماری سرطان است و تاکنون نیز هزینه‌های درمان هنگفتی را متحمل شده. رضا هم از نحوه دریافت هزینه‌های درمان دل خوشی ندارد و می‌گوید: «خیلی اوقات پزشک معالج فقط با یک‌سری از مراکز درمانی خصوصی قرارداد دارد و ما هم مجبوریم فقط از خدمات این مراکز استفاده کنیم، اما وقتی فاکتور هزینه‌های درمان و بستری در آن مراکز را به بیمه‌ها ارائه می‌دهیم، بیمه‌ها این هزینه‌ها را پرداخت نمی‌کنند.»
حمید احمدوند هم با بیماری سرطان غریبه نیست. تا همین چند وقت قبل که پدرش با بیماری سرطان می‌جنگید و در قید حیات بود، به قول خودش به هر دری می‌زد تا هزینه‌های دارو و درمان پدرش را تامین کند: «به دلیل وخامت حال پدرم، خیلی اوقات مجبور می‌شدیم شیمی‌درمانی را در مطب‌ها انجام دهیم تا منتظر خالی شدن تخت بیمارستان نمانیم و یا گاهی به دلیل صف طولانی که در مراکز دولتی وجود داشت، مجبور بودیم از خدمات رادیوتراپی مراکز خصوصی استفاده کنیم، اما فقط درصد ناچیزی از هزینه‌هایی که در بخش خصوصی غیر طرف قراردادبیمه پرداخت کرده بودیم، آن هم بعد از گذشت چند ماه، به ما پرداخت می‌شد.» حمید تاکید دارد: «بعضی وقت‌ها هم مدارک پزشکی جدیدی از ما می‌خواستند و درنتیجه چندین ساعت در صف بودن ما برای دریافت هزینه‌های درمان به هدر می‌رفت. یا مثلا گاهی عده‌ای از صبح زود تا بعدازظهر در نوبت می‌ماندند تا هزینه‌های درمانشان را دریافت کنند، اما لحظه آخر به آن‌ها می‌گفتند که نسخه پزشک ناخواناست و یا مثلا نسخه کمرنگ است. در آن صورت، زمانی به‌اندازه یک روز مراجعه‌کننده به هدر می‌رفت.»
مریم ایمانیه هم مادرش به بیماری سرطان مبتلاست. او کلا از این موضوع گلایه‌مند است که «چرا باید ابتدا خودمان هزینه‌های دارو و درمان را پرداخت کنیم و بعد از آن دنبال دریافت هزینه‌ها باشیم. حتی اگر فرض کنیم که 90 درصد هزینه‌های بیماران را هم پرداخت کنند، چطور یک خانواده کارمند می‌تواند از ابتدا همه هزینه‌ها را بپردازد و بعد از آن امیدوار باشد که بخشی از هزینه‌ها به او بازگردانده می‌شود؟»
مجموع این درددل‌ها، که عمدتا از طولانی شدن و دست و پاگیر بودن فرآیند دریافت هزینه‌های درمان حکایت دارد، با توسعه زیرساخت‌های الکترونیکی و فاصله گرفتن از ارائه خدمت به شکل سنتی قابل‌حل است. نباید بیماری که شبانه‌روز با درد بیماری دست‌وپنجه نرم می‌کند، دغدغه دریافت هزینه‌های درمانی هم به مجموع دغدغه‌هایش اضافه شود.
حتی این مسئله در مورد بیمه‌های تکمیلی نیز صدق می‌کند، یعنی بیمه‌هایی که با دریافت هزینه‌هایی سنگین، تعهد می‌کنند خدماتی فراتر از خدمات بیمه پایه ارائه دهند و بیمار را طی مراحل درمانی تنها نگذارند. گزارش‌های مردمی از نحوه ارائه خدمات بیمه‌های تکمیلی نیز حاکی از آن است که این بیمه‌های خصوصی نیز فرآیند سنتی، طولانی، پیچیده و دست و پاگیری برای پرداخت هزینه‌های درمان به بیمه‌شده‌ها دارند که همین مسئله نیز به نارضایتی بیماران دامن زده است. در شرایطی که بیمه‌های پایه و تکمیلی باید مایه آرامش و اطمینان بیمه‌شده‌ها باشند، ولی هزارتوی پرداخت هزینه‌های درمان به بیمه‌شده‌ها، قطعا به این حس آرامش و اطمینان خدشه وارد می‌کند.
کارگزینی‌ها و کاهش مراجعات روزانه
گفتنی است با توجه به ازدحام مراجعان در دفاتر اسناد پزشکی تامین‌اجتماعی که مسئولیت بررسی اسناد پزشکی بیماران بیمه‌شده مراجعه‌کننده به بیمارستان‌ها و مراکز درمانی غیرطرف قرارداد با سازمان تامین‌اجتماعی را بر عهده دارند، با هدف تکریم بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران سازمان تامین‌اجتماعی و تسهیل و تسریع در روند پذیرش اسناد و مدارک هزینه‌های بستری در مراکز غیرطرف قرارداد، دفاتر رسیدگی به اسناد پزشکی تامین‌اجتماعی از چندی پیش بخشی از خدمات مربوط به دریافت، بررسی و رسیدگی به اسناد پزشکی را به کارگزاری‌های رسمی منتخب واگذار کردند. در همان ایام مدیرکل درمان تامین‌اجتماعی استان تهران اعلام کرد که مراحل بررسی و پرداخت هزینه‌های درمان بیمه‌شدگان در مراکز غیرطرف قرارداد از یک ماه به 7 تا 10 روز رسیده است. مدیرکل درمان تامین‌اجتماعی استان تهران، به راه‌اندازی ۲۳ کارگزاری در سطح شهر تهران برای این کار اشاره کرد و گفت: «با راه‌اندازی این کارگزاری‌ها، روزانه شاهد کاهش هزار مراجعه به دفتر اسناد پزشکی هستیم.»
خسروانی‌مقدم با بیان اینکه دفتر رسیدگی به اسناد پزشکی استان تهران با8 هزار مرکز درمانی قرارداد همکاری دارد، اظهار داشت: «جمع هزینه درمان غیرمستقیم بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران تامین‌اجتماعی استان تهران، چهار برابر هزینه تولید و ارائه خدمات درمانی در مراکز درمانی متعلق به سازمان است.» راه‌اندازی سیستم پذیرش متمرکز و نوبت‌دهی الکترونیک در دفاتر اسناد پزشکی تامین‌اجتماعی، ازجمله اقداماتی است که اخیرا و با هدف تسهیل و تسریع بررسی پرونده‌های پزشکی در این دفاتر صورت گرفته و به قول خسروانی‌مقدم، موجب کاهش ازدحام جمعیت شده است.
نظر شما