سلامت نیوز:معاون مطالعات و توسعه خدمات بیمه‌ای سازمان بیمه سلامت ایران ضمن تاکید بر اینکه طرح تحول نظام سلامت نیازمند اصلاح و بازنگری و مدیریت در عرصه خدمات است، گفت: تعهد وزارت بهداشت به سازمان بیمه سلامت 1570 میلیارد تومان است که تاکنون پرداخت نشده است.

به گزارش سلامت نیوز به نقل از ایسنا، بهمن برزگر در نشست خبری با اصحاب رسانه در پاسخ به پرسشی پیرامون علت سکوت سازمان بیمه سلامت درباره مشکلات این حوزه به ویژه دیرکرد در پرداخت مطالبات مراکز درمانی طرف قرارداد و طرح تحول سلامت، اظهار کرد: کار بزرگی را شروع کردیم و هر جا نیاز بوده اطلاع‌رسانی شده است البته باید در نظر گرفت که وضعیت عمومی منابع دولت مشکلاتی را ایجاد کرده است و ما ترجیح می‌دهیم جایی که نیاز است پاسخ دهیم و جای دیگر امور را با صبر و سکوت پیش ببریم، به هر صورت در حال رفع مشکلات هستیم.

وی در ادامه به ارائه پیشینه‌ای از شکل‌گیری بیمه سلامت همگانی اشاره کرد و گفت: قانونگذار در مجلس شورای اسلامی در سال 1374 قانون بیمه سلامت همگانی را تصویب کرد و آن قانون زمینه‌ساز ایجاد سازمان بیمه سلامت بود. در آن قانون به دولت حکم شد که زمینه پوشش بیمه پایه را برای آحاد جامعه فراهم کند.

معاون مطالعات و توسعه خدمات بیمه‌ای سازمان بیمه سلامت ایران با بیان اینکه از سال 1374 نوع خدمات بیمه‌ای نظم مجدد به خود گرفت، اظهار کرد: تا پیش از این سال فقط کارکنان دولت مشمول بودند اما پس از آن روستاییان نیز به جمعیت تحت پوشش ما اضافه شد و در حال حاضر سه میلیون بیمه شده روستایی داریم.سایر اقشار نیز گروه سوم بودند اما در این میان گروهی را داشتیم که در هیچ کدام از این ردیف‌ها جا نداشتند. برای پوشش این افراد تا قبل از اجرای بیمه سلامت همگانی سه شکل به اجرا در آمد که «بیمه خویش فرمایی»، «صندوق بیمه ایرانیان» و «بستری شهری» از جمله آنهاست.

برزگر افزود: بستری شهری طی سال‌های 85 تا 88 اجرا شد و در سال 86 بیشترین جمعیت را پوشش داد که به هشت میلیون نفر رسید و درمان برای این بیمه شدگان با ارائه یک کارت به صورت رایگان انجام می‌شد. در کنار آن بیمه خویش فرمایی را داشتیم که بیشتر به اتباع خارجی مربوط می‌شد. در سال 87 دولت «بیمه ایرانیان» را کلید زد و بر اساس آن افراد با پرداخت 50 درصد حق بیمه تحت پوشش قرار می‌گرفتند. در این طرح نیز چهار میلیون و 200 هزار نفر خدمات دریافت می‌کردند.

وی با بیان اینکه در سال 92 در نهایت به این نتیجه رسیدیم که بسیاری از این افراد توان پرداخت حق بیمه ندارند و از این طرح خارج می‌شوند، گفت: با شروع مرحله دوم اجرای طرح هدفمندی یارانه‌ها، قانون بیمه سلامت همگانی در دستور کار دولت قرار گرفت. وزارت رفاه به عنوان متولی بیمه سلامت به همراه وزارت بهداشت طرحی را در نظام تصمیم‌گیری کشور تحت عنوان طرح تحول برده و در بودجه سال 93 تصویب کردند در واقع بیمه همگانی فرآیندی از طرح تحول بود که از ابتدای اردیبهشت ماه سال 93 شروع شد. طرح تحول سلامت نیز از 15 همان ماه آغاز به کار کرد.

معاون مطالعات و توسعه خدمات بیمه‌ای سازمان بیمه سلامت ایران افزود: این طرح در سال اول اجرا منتج به پوشش هشت میلیون و 500 هزار نفر شد. در سال 94 به 9 میلیون و 100 هزار نفر رسید و اکنون مجموع این افراد حدود 12 میلیون و 300 هزار نفر است که البته از این تعداد 9 میلیون و 200 هزار نفر بیمه شده فعال ما هستند که از دفترچه‌ها استفاده می‌کنند در واقع سه میلیون نفر باقیمانده افرادی هستند که بالقوه می‌توانند بیمه شده ما باشند به شرط آنکه در این مدت تحت پوشش بیمه دیگری قرار نگرفته باشند.

برزگر با بیان اینکه در حال حاضر حق بیمه سلامت همگان رایگان است، گفت: با توجه به تجربه‌ای که در سه طرح بیمه ایرانیان، بستری شهری و خویش فرمایی داشتیم به این نتیجه رسیدیم که با مردمی روبرو هستیم که توان پرداخت حداقل‌ها را ندارند، دیده نمی‌شوند و عموما حاشیه‌نشین هستند. در واقع دو راهکار پیشروی ما در سال 92 قرار داشت؛ یا باید مردم حق بیمه پرداخت می‌کردند و یا باید رایگان اجرا می‌شد. کار ما یک اشکال عمده داشت و این بود که بیمه پایه را بر اساس قانون الزامی نکردیم تا ضمانت اجرا داشته باشد البته این مساله را باید در نظر گرفت که اگر بیمه سلامت رایگان اجرا نمی‌شد توفیقی در آن نداشتیم به همین خاطر پیشنهاد رایگان بودن این بیمه را ارائه دادیم.

وی درباره ادامه این طرح و اینکه آیا مردم در پرداخت حق بیمه مشارکت داده خواهند شد یا خیر؟ تصریح کرد: در این باره در مرحله تصمیم‌گیری هستیم. برای پوشش بیمه همگانی نیازمند اصلاح روندها هستیم و به نظر می‌رسد باید از افراد توانمند حق بیمه بگیریم و بیمه افراد نیازمند را رایگان ادامه دهیم. در واقع باید آزمون وسع را اجرا کنیم که اکنون در دست اقدام است.

معاون مطالعات و توسعه خدمات بیمه‌ای سازمان بیمه سلامت ایران تاکید کرد: این امر بسیار مشکل است و مستلزم داشتن اطلاعاتی از وضعیت درآمدی افراد است و ما این داده‌ها را در دست نداریم، البته خوشبختانه وزارت رفاه در چارچوب هدفمندی سامانه‌ای را طراحی کرده که در حال مذاکره هستیم تا از داده‌های آنها استفاده کنیم البته باز هم باید تاکید کرد تا زمانی که بیمه پایه الزامی نشود و ضمانت اجرا نداشته باشد ممکن است به سال‌های قبل و تجارب ناموفق برگردیم زیرا مردمی اجباری نمی‌بینند و علاقه‌ای به پرداخت حداقلی برای بیمه شدن ندارند و باز شاهد خواهیم بود که عده‌ای بدون بیمه می‌مانند.

بزرگر با بیان اینکه در مرحله آماده سازی شرایط برای الزامی کردن بیمه پایه همگانی هستیم، درباره میزان دریافت حق بیمه طبق آزمون وسع، گفت: سرانه حق بیمه برای بیمه همگانی حدود 31 هزار تومان است. اگر 10 میلیون بیمه شده داشته باشیم و بخواهیم آنها را تحت آزمون وسع ببریم شاید 10 درصد شامل شوند که معادل یک میلیون نفر هستند و از آنها می‌توانیم حداکثر 15 هزار تومان حق بیمه بگیریم و حداکثر دریافتی ما از این محل 186 میلیارد تومان می‌شود که چندان بالا نیست.

وی ادامه داد: مطالعات مختلفی انجام شد. اطلاعات 9.5 میلیون نفر از بیمه شدگان همگانی را به سامانه وزارت رفاه دادیم و بر اساس آن مشخص شد 4.5 میلیون نفر از آنها در هیچ دارایی سهیم نبودند، نه ملک داشتند، نه حقوق‌بگیر بودند، نه جابجایی اموال داشتند و نه سفر خارجی رفته بودند. همچنین بیش از 62 درصد آنها فاقد منزل مسکونی بودند.

معاون مطالعات و توسعه خدمات بیمه‌ای سازمان بیمه سلامت ایران با بیان اینکه معتقدیم طرح تحول باید در مکانیزم هزینه‌کرد به ازای هر فرد بازنگری شود، گفت: پزشک خانواده و نظام ارجاع یک شغله بودن ارائه کنندگان خدمات درمانی، توازن میان منابع و مصارف، کنترل هزینه‌های پرت و اجرای گایدلاین‌های درمان، بازنگری در تخصیص منابع و تجمیع منابع سلامت راهکارهای ما برای حل مشکلات است.

بزرگر ادامه داد: تجمیع منابع سلامت ما  در طرح تحول ضروری است. 40 درصد منابع بیمه سلامت از سوی دولت تامین می‌شود، 20 درصد را مستقیما از محل حق بیمه از مردم دریافت می‌کنیم و 40 درصد را وزارت بهداشت باید تامین کند، بند 7 سیاست‌های ابلاغی مقام معظم رهبری بر این موضوع تاکید دارد که انجام هزینه‌های سلامت در چارچوب نظام بیمه‌ای باید محقق شود. باید بیمه‌ها را قدرتمند کنیم. 

وی با اشاره به اینکه سازمان بیمه سلامت نزدیک به شش هزار میلیارد تومان در طول سال‌های 93 و 94 کسری منابع دارد، گفت: دلیل این کسری آن است که درآمدهای ما محقق نشده است به این معنا که آنچه در قانون بودجه پیشنهاد دادیم و آنچه قرار بود وزارت بهداشت از محل هدفمندی یارانه‌ها به ما بپردازد محقق نشد. اگر این اتفاق افتاده بود قطعا کسری بودجه پیدا نمی‌کردیم.

معاون مطالعات و توسعه خدمات بیمه‌ای سازمان بیمه سلامت ایران ادامه داد: معتقدیم اجرای برنامه طرح تحول با این وسعت باعث برخورداری افراد نیازمند از خدمات اجتماعی شده و تحسین ملی و بین‌المللی را برانگیخته است. باید همان‌طور که از ابتدا همگی با هم اجرای این طرح را شروع کردیم با همدیگر آن را جمع کنیم.

بزرگر ادامه داد: این طرح به علت مشکلات کلی بودجه دولت با کسری منابع مواجه شد و مهم نیست که اکنون کجای این داستان باشیم در وازرت بهداشت یا بیمه سلامت. همان‌طور که در روزهای خوب پشت تریبون رفتیم و موفقیت‌های این طرح را به نام خودمان زدیم باید در روزهای بد هم در کنار هم باشیم. ما اقدامات قانونی و اجرایی را برای وصول منابع انجام خواهیم داد.

وی با بیان اینکه در اصلاحیه قانون بودجه 4 هزار و 500 میلیارد تومان مربوط به بیمه سلامت است که اگر دیده شود بسیاری از مشکلات ما حل خواهد شد، گفت: علاقه‌مند نیستیم همانند برخی افراد مباحثی که باید در اتاق کارشناسی حل و فصل شود را به عرصه عمومی بکشانیم.

معاون مطالعات و توسعه خدمات بیمه‌ای سازمان بیمه سلامت ایران در ادامه در واکنش به برخی اظهارات مبنی بر مطالبه بیش از شش هزار میلیارد تومانی وزارت بهداشت از بیمه سلامت، گفت: موضوع اینگونه نیست بلکه وزارت بهداشت تعهداتی به ما داشته که آن را عملیاتی نکرده است. در سال 93 از محل اجرای کتاب ارزش نسبی خدمات 175 میلیارد تومان، از محل یارانه دارویی 162 میلیارد تومان، از محل یک درصد مالیات بر ارزش افزوده 250 میلیارد تومان و از محل بیمه همگانی 480 میلیارد تومان بدهی ما از وزارت بهداشت است؛ در واقع تعهدات وزارت بهداشت به بیمه سلامت در سال 93، 1070 میلیارد است که تاکنون پرداخت نشده است.

بزرگر افزود: در سال 94 نیز 50 میلیارد تومان از محل ارزش نسبی خدمات، 22 میلیارد تومان از محل یارانه دارو، 30 میلیارد تومان از محل یک درصد مالیات بر ارزش افزوده و 400 میلیارد تومان از محل بیمه همگانی موارد مصوبی بودند که باید از سوی وزارت بهداشت به ما پرداخت می‌شد که جمع آن به 500 میلیارد تومان می‌رسد در واقع می‌توان گفت در مجموع 1570 میلیارد تومان تعهدات وزارت بهداشت به ماست که عمل نشده است.

وی با تاکید بر اینکه طرح تحول نیازمند اصلاح است و باید عرضه خدمات مدیریت شود، گفت: دولت و مجلس در حال تامین کسری بودجه سازمان بیمه سلامت هستند و امیدواریم به زودی به نتیجه برسد.

 در ادامه این نشست خبری ناهید کشاورز، معاون بیمه خدمات سلامت سازمان بیمه سلامت ایران نیز با بیان اینکه تا پایان سال 94 مجموعه بدهی بیمه سلامت به داروخانه‌ها، مراکز دولتی و مراکز خصوصی حدود شش هزار میلیارد تومان بود که بدهی ما به دانشگاه‌ها یعنی بخش دولتی 3700 میلیارد تومان بود. این بدهی برای چهار ماهه سال 95 نیز حدود 500 میلیارد تومان است.

وی افزود: از محل بودجه سال 95 بخشی از مطالبات سال 94 را پرداخت کردیم به گونه‌ای که می‌توان گفت اکنون مجموع بدهی سازمان بیمه سلامت به مراکز طرف قرارداد به حدود 4800 میلیارد تومان رسیده است.