دكتر بهروز برومند،پدر نفرولوژي ايران :

طرح تحول سلامت محکوم به شکست است

۱۳۹۵/۰۶/۰۹ - ۱۲:۳۸ - کد خبر: 191876
طرح تحول سلامت محکوم به شکست است

سلامت نیوز:برنامه‌ریزی‌ها درباره طرح سلامت خوب است ولی موضوع این است که طرح‌های ما وابسته به وزیر است. حتی وابسته به هیات دولت هم نیست؛ به همین دلیل هم طرح پخته شده‌ای که از متن جامعه درآید، نیست. مبنا باید این باشد که به کسی که وزیرمی شود بگویند این طرح را اجرا کند، نه اینکه هر وزیری بیاید طرح خود را داشته باشد. گرفتاری عمده‌ طرح سلامت مثل خیلی از طرح‌های دیگر این است که وزیرفعلی دکترهاشمی آن را آورده و پزشکان نمی‌دانند که اگر این وزیر برود در دوره وزیر بعدی چه می‌شود. در صورتی می‌توان به آینده طرح تحول سلامت امیدوار بود که دایمی باشد. اگر سیستم درست باشد همه چیز درست می‌شود و به تدریج و با کارشناسی درست امور اصلاح می‌شود نه با برنامه شخصی.

به گزارش سلامت نیوز به نقل از ویژه نامه روزنامه جهان صنعت، دکتر بهروز برومند، فوق تخصص بیماری‌های کلیه و مجاری ادرار، از پیشگامان دیالیز و پیوند کلیه در ایران است که نه‌تنها لقب پدر نفرولوژی ایران را یدک می‌کشد بلکه از سوی انجمن بین‌المللی نفرولوژی، به عنوان پایه گذار و پیشگام دانش بیماری‌های کلیه در خاورمیانه معرفی شده است. از این رونظر وی را در خصوص وضعیت این روزهای درمان و بهداشت کشور، آینده طرح تحول سلامت، وضعیت دیالیز و پیوند کلیه و چالش‌های بیماران این حوزه همچنین دلایل ممنوعیت پیوند کلیه به اتباع خارجی را جویا شدیم که صمیمانه جوابگویمان بود.

دو سالی از کلید خوردن طرح تحول سلامت در دولت تدبیر وامید می‌گذرد شما به عنوان پدر نفرولوژی ایران تبعات مثبت و منفی این طرح را چگونه ارزیابی می‌کنید؟
برنامه‌ریزی‌ها درباره طرح سلامت خوب است ولی موضوع این است که طرح‌های ما وابسته به وزیر است. حتی وابسته به هیات دولت هم نیست؛ به همین دلیل هم طرح پخته شده‌ای که از متن جامعه درآید، نیست. مبنا باید این باشد که به کسی که وزیرمی شود بگویند این طرح را اجرا کند، نه اینکه هر وزیری بیاید طرح خود را داشته باشد. گرفتاری عمده‌ طرح سلامت مثل خیلی از طرح‌های دیگر این است که وزیرفعلی دکترهاشمی آن را آورده و پزشکان نمی‌دانند که اگر این وزیر برود در دوره وزیر بعدی چه می‌شود. در صورتی می‌توان به آینده طرح تحول سلامت امیدوار بود که دایمی باشد. اگر سیستم درست باشد همه چیز درست می‌شود و به تدریج و با کارشناسی درست امور اصلاح می‌شود نه با برنامه شخصی. وزیرباید ابتکار در نحوه اجرای برنامه ثابت وزارتخانه داشته باشد. چرا می‌گویند وزیر برنامه بدهد؟ وزیر که نباید برنامه بدهد برنامه باید وجود داشته باشد و وزیر آن را اجرا کند.


از طرفی بسیاری از مسوولان خلق‌الساعه مسوول می‌شوند و قدم به قدم از پایه بالا نمی‌آیند. روسای بیمارستان‌ها، روسای دانشکده‌ها، انتخابی و براساس شایستگی و کار بلد بودن عهده‌دار مسوولیت نمی‌شوند. در کابینه آقای‌هاشمی رفسنجانی وزیر جدید بهداری آمد تمام کارکنان قبلی تا نگهبانان را دور ریخت و یک عده آدم جدید آورد. بعد اوضاع عوض شد دوباره وزیر قبلی برگشت این بار او همه قبلی‌ها را دور ریخت. دردوران آقای خاتمی من به آقای دکتر فرهادی نوشتم یک دفعه محض رضای خدا معاونین خود را بر اساس رابطه انتخاب نکن. آقای دکتر برادر آقای خاتمی، آقای رضا خاتمی را معاون کرد که او شش ماه بعد استعفا داد چون دید این کار او نیست. هم آبروی آقای خاتمی رفت هم آبروی خودش و هم وزارتخانه. معاونت درمان که شوخی نیست. بارها گفته‌ام یک دفعه محض رضای خدا یک کلیمی یا مسیحی را رییس یا معاون حسابداری‌تان بگذارید. ضابطه‌های انتخاب این است نه سواد و کار بلد بودن. به همین دلیل طرح تحول سلامت محکوم به شکست می‌شود چراکه مجریانش مسلمانان خوبی هستند نه مدیران خوب. اگر کارها بر اساس شایستگی و به طور انتخابی باشد و افرادی که صلاحیت بیشتری دارند عهده‌دار مسوولیت شوند هر طرحی درست اجرا می‌شود. در حال حاضر کسانی از من نوعی بالاتر هستند که صلاحیت شان از هر جهت کمتر از من است.


منتقدان طرح تحول سلامت معتقدند که منابع مالی طرح سلامت به درستی سنجیده نشده و در حال حاضر هم این طرح با مشکل تامین اعتبار روبه‌رو است که فشار مالی سنگینی را به دولت و بیمه‌ها تحمیل کرده است، در این خصوص چه نظری دارید؟
تامین اعتبار مطرح نیست بلکه راه تامین اعتبار مطرح است. در همین طرح تحول سلامت پول‌ها به نادرست‌ترین شکل در بیمارستان‌ها خرج شده، خوب این اعتبارات از بین می‌رود. اکثر پرستاران و پزشکان بیمارستان‌ها چندین ماه است حقوق نگرفته‌اند. بازهم با این شرایط، اگر در جاهای مختلف کارها به دست کاردان سپرده شود مشکلات حل می‌شود. در زمان وزارت آقای دکتر فاضل و معاونت آقای دکتر نوبخت، پول به مراتب کمتر از این بود اما هیچ کمبودی نداشتند. بیمارستان‌های دانشگاهی و دولتی پول نمی‌گرفتند. چراکه کارها تا اندازه‌ای نه صد درصد دست کاردان بود اما حالا پایه انتخاب‌ها مواردی غیر از کار آمدی و سواد مربوطه است. به طور کلی تبعات منفی طرح تقصیر مدیران و نحوه اجراست نه کلیت طرح.


به عنوان یکی از پیشکسوتان حوزه پزشکی سیستم فعلی کارانه پزشکان را تایید می‌کنید؟
من حدود ۴۱ سال پیش همزمان با وزارت زنده‌‌یاد دکتر شیخ‌الاسلام ‌زاده از آمریکا به کشور بازگشتم، درآن زمان طرح کارانه یا طرح Fee for Service که همان مزد در برابر خدمت است تازه باب شده بود. در آن زمان با وجودی که تنها کسی بودم که بورد نفرولوژی از آمریکا را داشتم به دلیل پیشینه سیاسی در دانشگاه استخدام نشدم و با جمعی از اطبا با حقوق تضمین شده 12 هزارتومانی طرح کارانه در بیمارستان 15 خرداد فعلی استخدام شدیم. در آن زمان می‌توانستیم تا درآمد ۵۰ هزار تومان در ماه هم کسب کنیم همچنین بالاتر از این مبلغ هم می‌توانستیم به طور نامحدود کار کنیم اما بخش ناچیزی از آن به خود ما تعلق می‌گرفت. یادم است یک روز شنبه ساعت ۷ صبح به بیمارستان رفتم و ساعت ۱۱ شب روز شنبه هفته بعد به خانه برگشتم. درآن زمان در طرح کارانه این طور کار می‌کردیم. زندگی‌مان، آموزش‌مان در بیمارستان بود و مطبی بیرون نداشتیم. ویزیت ما در طرح کارانه ۲۵ تومان بود و در آن موقع کسانی که نصف مدرک من را نداشتند در بیمارستان پارس ۲۰۰ تومان می‌گرفتند. با این حال ما به درآمد ۶۰ هزار تومانی راضی بودیم. طرح کارانه به شرطی موفق می‌شود که تمام زندگی پزشک آنجا باشد. اگر بنا باشد پزشک صبح تا عصر بیمارستان باشد و عصر بیاید مطب، نمی‌تواند. در حال حاضر این طرح فقط هزینه بخش درمان را بالا برده. دکترها و بیمارها هم از آن ناراضی‌اند.


تعیین حقوق و چنین شرایط کارسختی درجامعه امروزی پزشکان ناممکن به نظر می‌آید و حتی ممکن است باعث اعتراض گسترده پزشکان و به خطر افتادن سلامت جامعه شود؛ این‌طور نیست؟
جامعه پزشکی در این باره دخیل نیست. متاسفانه همیشه حکیم باشی را دراز می‌کنند و می‌خواهند گناه همه چیز را گردن سودجویی دکترها بیندازند. پزشکان سودجوهم در جامعه وجود دارند کما اینکه در همه اقشار، هم هست ما عضو مجموعه‌ای هستیم از یک جامعه. مردم بحق از ما توقع بیشتری دارند و من هم بهانه نمی‌کنم چون قسمتی از جامعه نادرستند پس من هم باید نادرست باشم اما نمی‌‌توان توقع داشت که جامعه پزشکی با کلانتری، آگاهی، آموزش‌و‌پرورش و ثبت احوال فرق زیادی داشته باشد. در حال حاضر در بوق و کرنا کرده‌اند که یک نفر در شیراز در اثر انتظار فوت کرد. شما بروید به مثلا شهرداری ببینید کارتان چقدر طول می‌کشد. خب مراجعه‌کننده به شهرداری مردنی نیست، اما گاهی مراجعه‌کنندگان به پزشکان به دلیل پیشرفت بیماری‌شان و مراجعه دیرهنگام، خود به خود از بین می‌روند. به عنوان نمونه همین دخترکی که در شیراز فوت کرد، نمی‌توانست پیوند شود و در هر صورت فوت می‌کرد اما رسانه‌ها تیتر درشت ارتکاب جنایت زدند. وسایل ارتباط جمعی خیلی تاثیر دارند در اینکه مردم را بی‌جهت علیه جامعه پزشکی تحریک نکنند.


متمرکز شدن خدمات درمانی در بیمارستان‌های دولتی و مراجعه بیش از حد ظرفیت بیماران به بیمارستان‌هایی که وظیفه سنگین تربیت پزشکان آینده کشور را بر عهده دارند چه تبعات منفی در بخش آموزش و درمان کشور خواهد داشت؟
این طرح این عیب را داشته که کسی که تمام وقت در دانشگاه است وقتی از دانشکده بیرون می‌آید عصر در بیمارستان خصوصی کار می‌کند. یعنی تمام زندگی و توانش در بیمارستان دولتی صرف نمی‌شود. من به طور افتخاری در تمام دانشکده‌های دولتی درس داده‌ام. شاگردها مرا بیشتر از استادان تمام وقت دانشکده می‌شناختند. برای اینکه استادهای تمام وقت، همه زندگی‌شان آنجا نمی‌گذرد. بپرسید چند نفر از دانشجوها استادان‌شان را می‌شناسند و استادان چند نفر از دانشجو‌های‌شان را می‌شناسند. با این وضع دانشجو چطور می‌تواند آموزش ببیند.


در حال حاضر وزارت بهداشت با هدف حفظ تمام وقت پزشکان و اساتید در بیمارستان‌های دولتی سیاست تشویقی افزایش حقوق و مزایای پزشکان را اعمال کرده است و کم نیستند پزشکانی که هم‌اکنون تمام وقت در بیمارستان‌های دولتی مشغول طبابت هستند و مطب خصوصی ندارند، با این حال منتقدان معتقدند که این سیاست تشویقی بیشتر از اینکه در درمان و ارائه خدمات به بیماران موثر باشد بار مالی سنگینی بر دوش وزارت بهداشت بوده است و پزشکان هنوز تمایل به کار در بخش‌خصوصی و درآمد بیشتر دارند، نظر شما در این خصوص چیست؟
پزشکان تمام وقت حتی اگر در خارج از بیمارستان دولتی هم مطب نداشته باشند اما همانجا در بیمارستان مطب دارند. تفاوتی نمی‌کند، مطب خصوصی را منتقل کرده‌اند به بیمارستان دولتی. درمانگاه این پزشک باید درمانگاه بیمارستان باشد. پزشکانی که تمایل به کار خصوصی دارند هم استاد نباشند بروند بیرون در بخش‌خصوصی کار کنند، این جوری امکان سوء‌استفاده بالا می‌رود. چون مریض را از بخش دولتی به مطب خصوصی خودشان می‌برند. ساده بگویم اگر در بیمارستان‌های دولتی با همان سیستم به مریض‌ها می‌رسیدند، من از گرسنگی می‌مردم، من به اجبار دارم طبابت می‌کنم. 76 سال دارم و 51 سال است که از دانشکده پزشکی فارغ‌التحصیل شدم، 40 سال است که فقط نفرولوژی کار می‌کنم. الان هم به سختی طبابت می‌کنم. با این حال 90 درصد بیمارانم کسانی هستند که بین پنج تا شش ماه در بیمارستان دانشگاه بستری بوده‌اند و در حال مردن و بالاجبار به من مراجعه کرده‌اند.


با اجرای طرح تحول سلامت سیستم خدمات درمانی به بیماران در بیمارستان‌های دولتی متمرکز شده و بیمارستان‌ها موظف هستند تمامی خدمات از جمله آزمایش‌های تخصصی مورد نیاز، تامین دارو و ... را که پیش از این به مراکز دیگر ارجاع می‌دادند خود ارائه کنند. منتقدان طرح تحول سلامت معتقدند چنین شیوه‌ای در درازمدت نه‌تنها باعث بهبود وضعیت سلامت جامعه نمی‌شود بلکه آزمایشگاه‌ها و داروخانه‌های کشور را به ورشکستگی می‌کشاند که تبعات آن در نهایت دامنگیر نظام سلامت خواهد شد، نظر شما در این خصوص چیست؟
بیمارستان دولتی نمی‌تواند همه این خدمات را ارائه کند چون که از ابتدا بافتش جور دیگری بوده است. یکی از بزرگ‌ترین گرفتاری‌ها همین است که بیمارستان دولتی، خصوصی شود و پول اضافی از مریض بگیرد اما کارمند آن بیمارستان به همان شیوه‌های ناکارآمد دولتی عادت کرده است. در حالی که می‌خواهند از مریض پول اضافی هم بگیرند. خدمات همان است و معطلی‌اش همان. چون بافت همان بافت دولتی است. می‌خواهند به کلاغ، راه رفتن کبک را یاد بدهند ولی نمی‌توانند. تبعات این طرح برای بخش‌خصوصی فقط منفی نبوده که مثبت هم بوده و مریض‌های بخش‌خصوصی بیشتر شده‌اند. ازدحام در بیمارستان‌های دولتی زیاد شده و به بیماران رسیدگی نمی‌کنند، بیماران هم می‌آیند اینجا. اگر دولتی‌ها خوب کار می‌کردند، بیماران من خیلی کم می‌شدند.


صاحبنظران حوزه پزشکی بر این باور هستند جدا شدن آموزش جامعه پزشکی از وزارت علوم بازخورد مناسبی نداشته و سطح آموزش به شدت کاهش یافته است و زمان آن رسیده که آموزش کادر پزشکی به وزارت علوم سپرده شود، نظر شما در این خصوص چیست؟
صددرصد این‌طور است اما نباید ناگهانی باشد. من تا به حال تغییرات را منفی دیده‌ام. انجام تغییرات باید با ضابطه باشد و رابطه و انتساب در آن جایی نداشته باشد. موسساتی باید داشته باشیم صرفا آموزشی و موسسات دیگر فقط درمانی. در غیر این صورت درمان، آموزش را می‌خورد چون درمان پول‌ساز است ولی آموزش پول‌ساز نیست.


در حال حاضر ایران به دلیل وجود کلیه ارزان‌قیمت و در عین حال کادر پزشکی متبحر پیوند کلیه شهرت جهانی دارد و مقصد بسیاری از بیماران خارجی است. به همین علت شاهد ایجاد مافیای پیوند کلیه در کشور بودیم که این مساله شدیدا سلامت قشر ضعیف جامعه را با بحران مواجه کرده است. از طرفی اخیرا مرگ یک خانم جوان افغان به دلیل اجرای قانون منع پیوند کلیه برای اتباع خارجی رسانه‌ای شد. لطفا در این خصوص توضیح دهید؟
بله، ما تقریبا جلوی این موضوع را گرفته‌ایم ولی جلوی قاچاق کلیه را در جامعه‌ای که فقر بیداد می‌کند نمی‌توان به راحتی گرفت. البته قاچاق کلیه خیلی کمتر شده ولی همچنان ادامه دارد اما با نرخ‌های بالاتر. ما الان از آمریکا و اروپا هم مراجعه‌کننده داریم ولی بیشترین مراجعه‌کننده‌های ما ازعربستان سعودی است یعنی کشورهایی که بیشترین ثروت را دارند این باعث شده که نرخ پیوند را بالا بردیم. افرادی هستند که از کشورهای عرب زبان و آذربایجان وارد ایران می‌شوند ولی متوجه نمی‌شویم و آنها حاضرند برای پیوند 100 هزار دلار بدهند تا یک کلیه (دهنده) برایشان پیدا کنیم.
قانون منع پیوند کلیه برای اتباع خارجی یک قانون بین‌المللی است و در همه دنیا چنین است. تا وقتی که شهروند وجود دارد عضو به توریست پیوند زده نمی‌شود مگر اینکه دهنده خود را داشته باشد. 10 سال پیش تمام متخصصان دنیا جمع شدند و سوداگری پیوند و گردشگری پیوند را ممنوع کردند که به بیانیه استانبول معروف است. در گذشته بیماران برای پیوند به هندوستان می‌رفتند و بعد از برگشت به کشور به علت عفونت از بین می‌رفتند. دلیل موفقیت پیوند‌ها به بیماران این است که دکتر قبلی‌اش مریض را معرفی می‌کند و می‌شناسد و می‌گوید این مریض این ملاحظات را دارد، در غیر این صورت با عجله یک کلیه می‌گیرد و به طور تقلبی پیوند می‌زنند که منجر به فوت گیرنده می‌شود. در نمونه‌ای خانمی از عربستان برای دریافت کلیه به ایران آمده بود، یک کلیه ایرانی را به اسم کلیه فامیل برایش خریداری کردند، صد میلیون تومان هم پول دادند اما دریافت‌کننده پس از پیوند فوت کرد. چون تحت شرایط ناجور این پیوند انجام شده بود.


پس این خانم 30 ساله که اهدا کننده ندارد و در کشور هم اولویت با او نیست و پول کافی هم ندارد محکوم به مرگ است؟
در همه جای دنیا لیست انتظار هست. جسد‌هایی وجود دارد که بدون اعطای کلیه دفن می‌شوند چون دریافت‌کننده‌ای برایشان وجود ندارد. اطلاعات بیماران باید ثبت شود و برای دریافت کلیه در لیست انتظار جسد قرار گیرد. گرفتاری خرید و فروش این است که پولدار پول دارد و پول زیادی می‌دهد و بی‌پول ندارد که بدهد پس کلیه به بی‌پول نمی‌رسد. از طرفی خرید کلیه برای خارجی‌ها در کشور ارزان تمام می‌شود. پس کلیه ایرانی توسط خارجی‌ها خریداری می‌شود و به بیماران ایرانی‌ نمی‌رسد. این را هم در نظر بگیرید کسی که کلیه‌اش را می‌دهد خودش در درازمدت در معرض خطر از بین رفتن کلیه‌اش قرار می‌گیرد بنابراین باید کاری کنیم که اولا جلوی پیشرفت بیماری گرفته شود. بسیاری از مواردی که پیوند می‌شوند، می‌توانستند پیوند نشوند. ثانیا دیالیز به خوبی انجام شود تا مریض بتواند به زندگی برگردد. ثالثا اینکه بیماران پیوند شده معلوم نیست از مرگ نجات یابند بلکه فقط از لیست پیوند خارج می‌شوند. تحقیق بفرمایید که در یک سال گذشته چند پیوند انجام شده و از میان آنها چند مورد دوباره برگشته‌اند سراغ دیالیز و چند نفر از آنها مرده‌اند. بیماربعد پیوند می‌گوید دیگر کلیه دارم ولش کن، دکتر می‌خواهد از من بیشتر پول بگیرد. می‌رود و دیگر نمی‌آید. بعد برمی‌گردد با کلیه از بین رفته. باید فرهنگ‌مان را درست کنیم. یک بار که در بیمارستان پارس آمار گرفتیم، ۱۷ درصد مریض‌هایی که دیالیز می‌شدند قبلاً پیوند شده بودند. یعنی این طور نیست که پیوند کردی همه چی تمام شد.


ارزیابی‌تان از وضعیت بیماری‌های کلیوی بالاخص پیوند و دیالیز در کشور، همچنین آگاهی عموم مردم دراین زمینه چگونه است؟
وضعیت بیماری‌های کلیوی باز از بقیه بیماری‌ها بهتر است چون نظارت بیشتری دارد. آگاهی مردم هم خیلی کم است. ما تمام تلاشمان این است که مریض‌هایمان آگاهی داشته باشند و بدانند دیالیز آنها دیالیز نگه‌دارنده است. همان طور که شما روزی سه وعده غذا می‌خورید تا زنده بمانید، اینها هم هفته‌ای سه بار دیالیز می‌شوند تا سالم بمانند.


اخیرا در بیمارستان سینای اهواز مرگ همزمان چهار بیمار دیالیزی اذهان عمومی را مشوش کرد. رییس بیمارستان سینا این مرگ‌و‌میرها را در دیالیز طبیعی دانست و گفت دستگاه‌های دیالیز هیچ مشکلی نداشتند. وزارت بهداشت هم ایراد دستگاه‌های دیالیز را رد کرد و این مرگ‌ها را به عفونت گوارشی نسبت داد در حالی که انجمن بیماران کلیوی خوزستان این حرف را نپذیرفته و دلایل وزارت بهداشت در خصوص مرگ بیماران را نا معتبر دانست. خانواده بیماران هم معتقد هستند که دستگاه‌های دیالیز ریکاوری نشده بودند و این اهمال کاری سبب مرگ عزیزانشان شده است. در این خصوص چه نظری دارید؟
بله. من بیمارستان اهواز بوده‌ام. سیستمش عقب‌افتاده است. دولت است که باید نظارت کند. وقتی چهار بیمار می‌میرند یعنی مرگ‌ها مربوط به بخش دیالیز است. ما بزرگ‌ترین اشکال را در تصفیه آب دیالیز داریم. چطورعفونت وارد بدن بیماران شده؟ اصلا چرا اجازه وقوع این اتفاق داده شده است؟ ببینید الان در بیمارستان پارس در ورودی به بخش دیالیز به روی عموم مردم بسته است. اما آنجا و در برخی بیمارستان‌های دیگر به فامیل بیمار می‌گویند بیا رختخوابش را تو بینداز، کارهایش را هم تو بکن. اینها همه مربوط به مشکلات سیستم است. در حالی که کوچک‌ترین عفونتی نباید وارد بدن بیماران دیالیزی شود چون کشنده است. ما آمار داریم که کیفیت دیالیز بیمارانمان چگونه است نه تنها آمار کفایت دیالیز (KTV)و چگونگی آن در مستندات ما هست، من پیگیری می‌کنم که نسبت به ماه قبل بهتریم یا بدتر، که اگر بدتر بودیم علتش را پیگیری کنم.


آیا الزامی برای ارائه گزارش کفایت دیالیز به وزارت بهداشت درمراکز دیالیز کشور وجود دارد؟
نه هیچ الزامی برای ارائه این گزارشات وجود ندارد و این کاملا بستگی به پزشک مسوول مراکز دارد. وقتی بازرس به مرکز رجوع می‌کند فقط به نظافت توجه می‌کند و اصلا از ما آمار نمی‌خواهند و زیاد به این آمار و ارقام توجهی ندارند و ما این آمار و ارقام را برای خودمان آرشیو می‌کنیم که جزو کارهای برجسته ما به حساب می‌آید.


بسیاری از افراد طبقات محروم توان مراجعه به بخش خصوصی را ندارند و به ناچار به بیمارستان‌های دولتی مراجعه می‌کنند؟
نه این طور نیست هزینه دیالیزنوع مزمن بیماران بر عهده دولت است و ارائه خدمات در بیمارستان دولتی و خصوصی تفاوت قیمتی ندارد مگردر موارد دیالیزنوع حاد.

نظر خود را بنویسید
(ضروری)
(ضروری)
CAPTCHA Imagereload
2.72846s, 18q