سلامت نیوز:مجری برنامه تلویزیونی «حریم مهرورزی» از یك روانپزشك دعوت كرده كه درباره تاثیر اعتیاد و مصرف مواد مخدر بر روابط زناشویی حرف بزند. روانپزشك در ادامه توضیحات خود می‌گوید: «معتادان تحت درمان با متادون دچار ناباروری می‌شوند چون متادون بر غده هیپوتالاموس تاثیر می‌گذارد.»

به گزارش سلامت نیوز به نقل از روزنامه اعتماد بنا بر آخرین شیوع‌شناسی اعتیاد در ایران كه سال ١٣٩٠ انجام شد، یك میلیون و ٣٢٥ هزار نفر از جمعیت كشور دچار وابستگی حرفه‌ای به انواع مخدرها و محرك‌ها بودند كه ٦٣ درصد از این تعداد، متاهل بودند.سالانه حدود ٧٥٠ هزار نفر از معتادان كشور، به صورت داوطلب یا به اجبار و تحت شمول اجرای مواد ١٥ و ١٦ اصلاحیه قانون مبارزه با مواد مخدر - مصوب ١٣٨٩ - تحت درمان قرار می‌گیرند كه تعداد افراد تحت پوشش درمان نگه‌دارنده با متادون حدود ٤٠٠ هزار نفر است.

از مجموع افراد تحت درمان، حداكثر ١٥ درصد ماندگاری بر پاكی خواهند داشت و باقی، دوباره به چرخه اعتیاد بازمی‌گردند.

متادون؛ یك تیر برای دو نشان
درمان نگه‌دارنده با متادون از اوایل دهه ٨٠ و در راستای اجرای برنامه‌های كاهش آسیب اعتیاد در ایران آغاز شد. بعضی درمانگران اعتیاد كه مسوولیت‌های دولتی هم داشتند، با بررسی ٤ دهه تجارب جهانی به این نتیجه رسیده بودند كه متادون؛ این مخدر تولید شده از خشخاش با تاثیر مشابه هرویین و به عنوان یك داروی آگونیست قوی (ماده شیمیایی تقلیدكننده عملكرد یك ماده طبیعی در بدن) می‌تواند بیشترین تاثیر را در تغییر الگوی مصرف معتادان تزریقی از تزریق به تدخین داشته باشد.

دارویی كه می‌توانست چنین نتیجه‌ای به دست دهد در حكم همان تیری بود كه در لحظه، دو نشان را هدف می‌گرفت. تا نیمه دهه ٨٠ بیشترین تعداد مبتلایان اچ‌آی وی ایدز در ایران مصرف‌كنندگان سرنگ مشترك در تزریق مواد مخدر بودند و بنا بر گزارش سه ماهه وزارت بهداشت، تا ابتدای تیر ١٣٨٥، علت ابتلای ٥/٩٤ درصد از كل مبتلایان شناسایی شده از سال ١٣٦٥ تا آخرین گزارش دهی در پایان سال ١٣٨٤، اعتیاد تزریقی بود. اجرای درمان نگه‌دارنده با متادون می‌توانست در كاهش موارد ابتلا به ایدز به دلیل اعتیاد تزریقی موفق باشد.

بنا بر گزارش رسمی وزارت بهداشت، تا پایان سال ١٣٨٧ و حدود ٥ سال بعد از اجرای درمان نگه‌دارنده با متادون، تعداد موارد ابتلا بر اثر تزریق مواد مخدر از كل موارد ثبت شده از سال ١٣٦٥ تا زمان گزارش‌دهی، به ٦/٦٩ درصد و تا ابتدای فروردین ١٣٩٤ این رقم به ٦/٦٦ درصد كاهش یافت. نتایج مطالعات شیوع‌شناسی اعتیاد هم موید كاهش مصرف تزریقی مواد بود، چنان‌كه در ارزیابی سریع اعتیاد كه سال ١٣٨٦ انجام شد، از مجموع یك میلیون و ٧٠٠ هزار معتاد در كشور، ٩/١٨ درصد اعتیاد تزریقی داشتند اما به دنبال آموزش‌های انجام شده طی سال‌های پیش از آن، ٨٤ درصد معتادان، سرنگ استریل مصرف می‌كردند و تعداد معتادانی كه فقط از سرنگ شخصی خود استفاده می‌كردند از ٥٧ به ٦٠ درصد افزایش یافته بود.

بنا بر نتایج این تحقیق، حدود ١٥ هزار معتاد - ٧٥ درصد معتادان - تحت درمان قرار داشتند كه پوشش درمان نگه‌دارنده با متادون، ٢/١٢ درصد و سم زدایی با متادون ٧/٣٣ درصد برآورد شده بود. در نتایج شیوع شناسی ملی اعتیاد سال ٩٠ اعلام شد كه عمده‌ترین روش مصرف مواد در مصرف‌كنندگان، تدخین، خوردن، انفیه و تزریق بود اما بنا بر بررسی‌های انجام شده، تعداد معتادان تزریقی كشور به ١٥٠ هزار نفر كاهش یافته بود.

تزریق، نهایت تخریب در اعتیاد تلقی می‌شود. در واقع، با مقاوم شدن بدن به مصرف تدخینی مواد، راهی باقی نمی‌ماند جز آنكه ماده مصرفی به وسیله تزریق از طریق خون و مغز جذب و دریافت شود و به واسطه سرعت جذب، تاثیر‌گذاری همانند روزهای اول مصرف و نشئگی برابر با همان ایام را برای معتاد داشته باشد.

اما خطر نگران‌كننده در این روش مصرف، ورود مواد با دوز بسیار بالا به مغز، انتقال آلودگی از سرنگ به جریان خون، اوردوز، انسداد و پارگی رگ‌ها، لخته شدن خون و مرگ زودرس معتاد است. درمان نگه‌دارنده با متادون می‌توانست در كاهش موارد مرگ ناشی از آسیب‌های بر اثر تزریق هم موثر باشد. اما درمان نگه‌دارنده با متادون با وجود این مهم‌ترین مزایا، روش بی‌ضرری نیست.

در سومین ویرایش پروتكل «درمان وابستگی به مواد افیونی با متادون» كه توسط دفتر سلامت روانی، اجتماعی و اعتیاد وزارت بهداشت، تهیه و پاییز ٩٣ با امضای معاون درمان وزارت بهداشت ابلاغ شده، در بخش «اثر متادون بر دستگاه‌های مختلف بدن / عوارض جانبی» آمده است: «اختلالات خواب، تهوع و استفراغ، یبوست، خشكی دهان، افزایش تعریق، وازودیلاسیون (اتساع عروق) و خارش، بی‌نظمی‌های قاعدگی در زنان، ژنیكوماستی (بزرگ شدن سینه) در مردان، كژكاركردی جنسی شامل كاهش میل و ناتوانی جنسی در مردان، حبس مایع و افزایش وزن.»

چرا متادون بر باروری تاثیر می‌گذارد
دكتر بهروز برومند؛ فوق تخصص كلیه و مجاری ادراری و پایه‌گذار دانش بیماری‌های كلیه و نفرولوژی در خاورمیانه در توضیح نحوه تاثیر‌گذاری متادون بر ناباروری معتادان تحت درمان با این دارو می‌گوید: «متادون هر نوع تحریكی را آرام می‌كند. روابط زناشویی نوعی از تحریك است و طبیعی است كه متادون بر این روابط اثر داشته باشد.

فردی كه به ناچار متادون مصرف می‌كند، یا دچار اعتیاد است یا دچار روان پریشی و متادون برای درمان درد این فرد تجویز شده است. روابط زناشویی نیازمند آرامش خاطر است در حالی كه درد مانع از آرامش می‌شود و شرایط جسمی یا روانی فرد مانع از انجام این وظایف خواهد شد.

این تاثیرات، با این تایید اثبات شده كه حدود ١٠ درصد مصرف‌كنندگان متادون دارای آمادگی برای روابط زناشویی نیستند و در ٧٠ درصد هم توان این روابط كاهش پیدا كرده است. شاید بیماران در نخستین دفعات مصرف متادون حالت سرخوشی پیدا كنند و اتفاقا توان رابطه شان هم بیشتر شود اما میل به این روابط با توان انجام این روابط متفاوت است و هرچه مصرف متادون طولانی‌تر و هرچه دوز مصرف بیشتر باشد، توان این رابطه در بیمار كمتر می‌شود چون متادون روی تمام‌گیرنده‌های عصبی تاثیر می‌گذارد و حس و حركت را مختل می‌كند. بازگشت دوباره این بیماران به روال طبیعی زندگی زناشویی، پس از قطع متادون، صرفا با روان درمانی امكان‌پذیر خواهد بود.»

محمدرضا نوروزی؛ دبیر انجمن علمی تخصصی باروری و ناباروری ایران می‌گوید: «نخستین دفعات استفاده از مواد مخدر، به دلیل تغییرات ایجاد شده در بخشی از هورمون‌های واسطه‌ای مغزی، موجب تاخیر در پاسخ‌دهی عملكرد قوای باروری می‌شود. بسیاری از جوانان كه در دام اعتیاد می‌افتند هم به دلیل پاسخ دهی زودرس به مواد مخدر رو می‌آورند اما با مصرف طولانی مدت، به دلیل تطبیق‌پذیری مغزی، دچار اختلال در تمایل و توان باروری می‌شوند كه این مشكل با داروهای مشابه مواد مخدر مثل متادون هم ایجاد می‌شود.»

چرا متادون به الگوی غالب درمان تبدیل شده است؟
وزارت بهداشت و سازمان بهزیستی كشور بیش از ٧٠٠٠ كلینیك درمان اعتیاد و مركز گذری كاهش آسیب اعتیاد را مدیریت می‌كنند. مراكز گذری كاهش آسیب اعتیاد، تحت پوشش سازمان بهزیستی كشور هستند و طی دهه گذشته، روش مرسوم در این مراكز پذیرنده بی‌بضاعت‌ترین و پرآسیب‌ترین معتادان كشور، درمان نگه‌دارنده با متادون بوده است.

مجید رضا‌زاده؛ رییس مركز توسعه پیشگیری و درمان اعتیاد سازمان بهزیستی كشور در توجیه مفید بودن تداوم این روش درمانی می‌گوید: «متادون عوارض شدید كبدی دارد و در هر دوره تجویز هم، بیمار باید از نظر وضعیت كبد كنترل و معاینه شود اما ناباروری بر اثر متادون باید مورد بررسی قرار بگیرد.بنا بر دستورالعمل‌های كشوری و بین‌المللی، متادون، به شرط معاینات دوره‌ای، یك داروی بی‌خطر و موثر در كاهش آسیب اعتیاد است كه فوایدی بیش از عوارض دارد و حتی مصرف آن به شرط مفید بودن و در صورت تجویز با دوز كم، تا آخر عمر توصیه می‌شود كه البته به هیچ‌وجه مناسب سم‌زدایی نیست.

البته من به عنوان یك پزشك، به بیمار باردار و غیر تزریقی و دچار مشكلات قلبی متادون را توصیه نمی‌كنم. چون متادون بدترین داروی موجود برای ترك اعتیاد است اما وقتی برای كل كشور تصمیم می‌گیریم، اگر داروی ارزان و درمان آسان در دسترس معتاد نباشد دوباره سراغ تریاك و هرویین می‌رود. باید ببینیم چند درصد از معتادان پرخطر با مصرف متادون به اعتیاد كم خطر هدایت شده‌اند.

متادون پرعارضه است و اگر امروز با فراوانی تریاك‌های آلوده به سرب مواجه نبودیم، حتی می‌گفتم درمان با متادون خیانت است چون عود اعتیاد با متادون در مقایسه با درمان با كلینیدین و بوپرونورفین بسیار بالاست اما امروز، متادون از تریاك آلوده به سرب بسیار بهتر است.

حتی اگر بهبود یافته ما دچار لغزش شده و مصرف همزمان متادون و شیشه داشته باشد، نباید درمان با متادون را حذف كنیم چون فعلا بهترین چیزی است كه داریم. مطمئن باشید كه با حذف درمان نگه‌دارنده با متادون، برنامه‌های كاهش آسیب اعتیاد شكست می‌خورد چون متادون در كاهش آسیب اعتیاد بسیار موفق بوده و در ایران معجزه كرده است.

متادون توانسته چهره و ظاهر معتادی كه در جوی و گذر می‌خوابیده را ظرف ٣ ماه تغییر دهد و مثل من و شما بشود.»

در حالی كه افزایش ترشح پرولاكتین خون (هورمون شیردهی در زنان) و كاهش ترشح تستوسترون خون (هورمون مردانه در مردان) بر اثر تاثیر متادون در عملكرد عادی هیپوتالاموس، از هشدارهای روانپزشكان و متخصصان ارولوژی است، احمد حاجبی؛ مدیركل دفتر سلامت روانی، اجتماعی و اعتیاد وزارت بهداشت، تاثیر متادون بر باروری را رد می‌كند و در ردیف اول صف مخالفان قطع درمان نگه‌دارنده با متادون می‌ایستد.

مقام مسوولی كه تابستان ٩٢ و در یكی از كارگاه‌های هشتمین كنگره ملی اعتیاد، به این دلیل كه ٩٥ درصد معتادان مراجعه‌كننده به مراكز درمان اعتیاد تحت پوشش درمان با متادون قرار گرفته‌اند در حالی كه تعداد جمعیت هدف برای بهره مندی از پوشش این نوع درمان نباید از ٥ درصد بیشتر می‌شد، از سوی مدیركل سابق درمان و حمایت‌های اجتماعی ستاد مبارزه با مواد مخدر مورد سوال واقع شد.

حاجبی در تاكید بر فواید درمان نگه‌دارنده با متادون، به «اعتماد» می‌گوید: «در پزشكی، هر دارویی عوارضی دارد. ما زمانی دارویی را برای بیمار تجویز می‌كنیم كه احساس كنیم مجموع منافع تجویز آن دارو در مقابل ضررهای احتمالی دارو بیشتر است. عوارض دارو هم احتمالی است و هیچ كدام قطعی نیست. ما متادون را برای فردی تجویز می‌كنیم كه فكر می‌كنیم مصرف متادون برای او منافعی بیش از ضررهای احتمالی دارو دارد. در مراكز ما درمان با بوپرونورفین، شربت تریاك و متادون ارایه می‌شود. به دلایل متعدد، درمان با متادون فعلا در كلینیك‌ها رایج‌تر است اما اگر بیماری مراجعه كرده كه باید بنا بر تشخیص پزشك، تحت درمان با شربت اپیوم یا بوپرونورفین قرار بگیرد و بیمار هم از این نوع درمان رضایت داشته باشد، هیچ كس حق ممانعت از ارایه این نوع درمان را ندارد.

وزارت بهداشت قطعا با درمان نگه‌دارنده با متادون موافق است به همان اندازه كه با درمان با بوپرونورفین یا درمان با شربت تریاك موافق است اما هر كدام از این مدل‌های درمان، بر اساس شرایط بیمار، تشخیص پزشك درمانگر و (گاهی اوقات) تمایل خود بیمار انتخاب می‌شود.

اولویت در كاهش آسیب اعتیاد هم این است كه افرادی كه وارد سیستم می‌شوند، از سیستم درمان خارج نشوند و این اولویت برای ما بسیار مهم است و به هیچ‌وجه اجازه نداریم یك بیمار را از سیستم خارج كنیم فقط به این دلیل كه پزشك ما او را مجبور به درمان با بوپرونورفین كرده در حالی كه ترجیح بیمار، درمان با متادون بوده است.»حاجبی در گفت‌وگو با «اعتماد» می‌گوید كه برای اثبات تاثیر متادون بر باروری و ناتوانی جنسی در معتادان تحت درمان با این دارو، شواهد علمی بیشتری مورد نیاز است. شواهد كشوری و جهانی. شواهدی كه موید چنین عارضه‌ای باشد.

 * سال ١٩٧٥ دانشگاه واشنگتن تحقیقی بر ٢٩ بهبود یافته تحت درمان با متادون انجام داد و محققان اعلام كردند كه متادون باعث كنترل وسوسه این بیماران در اعتیاد به هرویین شده اما سطح تستوسترون خون این بیماران در مقایسه با سطح این هورمون در ١٦ مصرف‌كننده هرویین خارج از درمان ٤٣ درصد كاهش یافته است.

* سال ٢٠٠٤ دانشگاه بن بعد از انجام تحقیقی درباره تاثیر متادون بر كاهش سطح تستوسترون و پرولاكتین ١٧ مرد تحت درمان با بوپرونورفین و ٧ مرد تحت درمان با متادون و ٥١ اهدا‌كننده خون اعلام كرد كه سطح تستوسترون در خون معتادان تحت درمان با بوپرونورفین در مقایسه با بیماران تحت درمان با متادون، بالاتر و مشابه سطح سرمی این هورمون در اهدا‌كنندگان خون بوده و بوپرونورفین می‌تواند به عنوان داروی موثرتری در درمان معتادان اپیوییدها مورد استفاده قرار بگیرد.

گروه هدف باید انتخاب شود
درمان نگه‌دارنده با متادون زمانی در ایران مطرح شد كه هنوز پای مت‌آمفتامین به میان نیامده بود، متولیان مقابله با اعتیاد، با چالش جدی تزریق در معتادان خیابانی و خانگی مواجه بودند و تمام راه‌های تبدیل روش مصرف، امتحان خود را با نمره منفی پس داده بود. متادون معجزه قرن بود. اما تولد این معجزه همزمان شد با اتفاقی كه هیچ پیش فرضی برای آن ترسیم نشده بود. پای روانگردان‌ها به چرخه مصرف باز شد. روانگردان‌هایی كه نیاز به تزریق نداشت جز برای آخر خطی‌هایی كه حتی از جمع خیابان خواب‌ها هم به دلیل شدت سیاهی روزگارشان طرد می‌شدند.

اگر در ماه‌های پایانی سال ١٣٧٦، مثبت شدن آزمایش ایدز ١٢٠ زندانی تزریقی زندان دیزل آباد كرمانشاه باعث شد كه وزیر بهداشت وقت، نشست مجمع عمومی سازمان ملل را نیمه‌كاره رها كند و با نخستین پرواز اختصاصی به تهران برگردد، امروز حتی خیابان‌خواب‌های معتاد هم به یك همتای تزریقی به اكراه نگاه می‌كنند. بنا بر مشاهدات «اعتماد»، تزریق در تمام پاتوق‌های تهران ممنوع است چون صاحب پاتوق اصلا دلش نمی‌خواهد سرقفلی چند میلیارد تومانی پاتوقش را با عواقب یك سرنگ دو هزار تومانی - زمینگیر شدن معتاد و اوردوز بر اثر تزریق در پاتوق - تاخت بزند. بنابراین، امروز یكی از كاركردهای درمان نگه‌دارنده با متادون از فایده ساقط شده است.

در سومین ویرایش پروتكل درمان وابستگی به مواد افیونی با متادون در بخش «انتخاب بیماران برای درمان نگه‌دارنده / ملاك‌های ورود به درمان نگه‌دارنده با متادون»، تاكید شده است: «درمان نگه‌دارنده، درمانی ریشه‌ای و دراز مدت است كه جوانب متعددی از زندگی بیماران را متاثر می‌سازد. با وجود آنكه از نظر تئوری، هر فرد معتاد به مواد افیونی به درجاتی از درمان نگه‌دارنده سود می‌برد، اما طول درمان، هزینه مالی و زمانی آن، عوارض احتمالی متادون و تحمل زیادی كه به مواد افیونی شكل می‌گیرد باید در مقابل كمكی كه به بیمار می‌كند مقایسه شود.

بنابراین درمان نگه‌دارنده با متادون برای همه مصرف كنندگان مواد افیونی انتخاب مناسبی نیست.»رضایت داوطلبانه بیمار برای ورود به درمان نگه‌دارنده، مصرف تزریقی مواد، بی‌انگیزگی برای توقف مصرف، تخریب شدید بر اثر اعتیاد، گروه‌های خاص با رفتارهای پرخطر، عود اعتیاد همراه با اختلالات روانی شدید، بالا بودن شدت اعتیاد، مصرف مقدار بالای مواد افیونی، شكست سایر روش‌های درمان اعتیاد در مورد یك بیمار خاص، وابستگی قطعی به مواد افیونی و ممنوعیت درمان نگه‌دارنده با متادون (جز در موارد استثنا) برای اشخاص زیر ٣١ سال از جمله اولویت‌های انتخاب بیماران تحت درمان با متادون در این پروتكل است و تاكید شده كه: «به دلیل نیمرخ عوارض جانبی شدیدتر درمان با متادون، مطلوب است درمان نگه‌دارنده با بوپرنورفین نسبت به درمان نگه‌دارنده با متادون در درمان وابستگی به مواد افیونی، اولویت داده شود و در صورت عدم پاسخ درمانی مطلوب، درمان با متادون در‌نظر گرفته شود واستفاده از درمان نگه‌دارنده با متادون صرفا برای بیماران مبتلا به اشكال شدید وابستگی به مواد افیونی سنگین توصیه می‌شود.»

م. مدیركلینیك درمان اعتیاد در یكی از شهرهای استان مازندران است. حدود ٦٠ بیمار در ماه دارد كه از این تعداد ٥٠ نفر تحت درمان نگه‌دارنده با متادون هستند. « بر اساس پروتكلی كه به ما ابلاغ كرده‌اند، بیمار حق انتخاب روش درمان را دارد و درمان با متادون اجبار نیست اما اقبال عمومی به شربت تریاك خوب نیست و پروتكل درمان با تنتور اپیوم سختگیرانه است و معتاد رغبتی به تبعیت از پروتكل سخت ندارد. بعضی بیماران هم تحمل عوارض بوپرونورفین را ندارند و برای درمان با بوپرونورفین، باید از ٤٨ ساعت قبل از دریافت نخستین دوز دارو، مصرف مواد متوقف شود و در غیر این‌صورت بیمار دچار تشنج می‌شود. معتادی كه ١٠ سال مصرف داشته نمی‌تواند ٤٨ ساعت مصرف نداشته باشد. وقتی در تجربه به این موانع برخورد می‌كنیم نمی‌توانیم بیمار را به انتخاب یك روش درمان مجبور كنیم و اجبار، خطر رها كردن درمان را دارد.»

س. مدیركلینیك درمان اعتیاد در یكی از شهرهای استان كهگیلویه و بویر احمد است. ٧٠ بیمار در ماه دارد كه فقط ٤ نفر از این تعداد تحت درمان با بوپرونورفین هستند. «اكثر بیماران من مصرف‌كننده هرویین و تریاك هستند و من بوپرونورفین را پیشنهاد می‌دهم اما همه متادون می‌خواهند چون برای یك دوره ماهانه درمان با متادون باید ١٠٠ الی ١٣٠ هزار تومان پرداخت كنند در حالی كه هزینه درمان با بوپرونورفین ١٦٠ هزار تومان است.

بوپرونورفین یك داروی قوی و پرعارضه است اما درمان، سریع‌تر و عود بسیار كمتر است. بیمارانی دارم كه با بوپرونورفین ظرف مدت ٤ ماه اعتیاد را ترك كردند در حالی كه بیمار تحت درمان با متادون، باید تا آخر عمر تحت درمان باشد. من عوارض متادون را به دیوار مركز نصب كرده‌ام و حتی كاهش توان باروری بر اثر مصرف متادون را هم در آن نوشته‌ام چون اكثر بیماران، به اشتباه فكر می‌كنند متادون در افزایش توانایی باروری‌شان تاثیرگذار است در حالی كه كاملا برعكس است.»

ش. مدیر یك مركز گذری كاهش آسیب اعتیاد و كلینیك درمان اعتیاد در تهران است. اغلب بیماران او در DIC تحت درمان با متادون هستند اما در كلینیك، درخواست‌هایی برای بوپرونورفین و شربت تریاك هم دارد. «متادون با قدرت فراوانی می‌تواند وسوسه مواد را از بیمار بگیرد، ارزان است و برای ما در مركز گذری كاهش آسیب اعتیاد مقرون به صرفه است در حالی كه قیمت بوپرونورفین حدود ٢ برابر متادون است و در واقع، هزینه كاهش وسوسه مصرف با بوپرونورفین خیلی گران‌تر است و ما هم در DIC پول خرید بوپرونورفین را نداریم.

برنامه‌های كاهش آسیب هم با متادون شروع شد و برای افرادی كه از حمایت‌های روانی اجتماعی خوبی برخوردار نیستند یا با هزینه درمان مشكل دارند، متادون بهترین گزینه است و در مركز گذری كاهش آسیب اعتیاد٦٠   الی ٧٠ درصد بیماران پاكی ماندگار با متادون دارند و ادامه ماندگاری، احتمال لغزش را هم كاهش می‌دهد ولی در كلینیك ٤٠ درصد بیماران تحت درمان با بوپرونورفین هستند چون هزینه درمان را پرداخت می‌كنند و در كلینیك قدرت انتخاب داریم و به بیمار هم حق انتخاب می‌دهیم. البته متادون باعث افت سطح تستوسترون و كاهش میل باروری بیمار می‌شود و زندگی فرد در یك قاب ثابت قرار می‌گیرد و از سرخوشی خبری نیست در حالی كه بیمار، به عنوان یك مصرف‌كننده سابق، آن سرخوشی را دوست دارد و به همین دلیل، خیلی اوقات بیماران برای تجربه دوباره سرخوشی سراغ مت‌آمفتامین می‌روند كه البته، این اتفاق ناشی از ضعف من به عنوان درمانگر است و ربطی به متادون ندارد.»

درمان با متادون باید محدود شود
با وجود آنكه هیچ یك از بندهای پروتكل درمان وابستگی به مواد افیونی با متادون تاكید بر گسترش این شیوه درمان ندارد اما به نظر می‌رسد كه مسوولان سازمان بهزیستی كشور، وزارت بهداشت و البته مدیران مراكز گذری كاهش آسیب اعتیاد و كلینیك‌های درمان سوءمصرف مواد، روند درمان را، شاید نه به عمد بلكه از سر سهولت، به سمت فراگیری درمان با متادون هدایت می‌كنند.

پرویز افشار؛ معاون كاهش تقاضای ستاد مبارزه با مواد مخدر می‌تواند ساعت‌ها درباره مشاهدات خود از اجرای خدمات كاهش آسیب اعتیاد در زندان‌های كشور تعریف كند. مدیركل سابق بهداشت و درمان سازمان زندان‌ها در گفت‌وگویی كه با «اعتماد» دارد ضمن تایید فواید متادون به عنوان یك داروی موثر در كاهش آسیب اعتیاد، از بازنگری پروتكل درمان با متادون در راستای محدود كردن ارایه درمان نگه‌دارنده با متادون در كلینیك‌های درمان اعتیاد و درجه‌بندی كلینیك‌های درمان اعتیاد به دلیل نادیده گرفتن شاخص‌های درمان استاندارد خبر می‌دهد. «متادون یكی از بهترین و امن‌ترین داروهای مورد استفاده در درمان نگه‌دارنده است.

اگر فرد معتاد به مواد ناركوتیك (اعتیادآور) از نوع سنتی مانند هرویین، مصرف تزریقی دارد و تزریق را تكرار می‌كند و در چرخه خماری و سرخوشی سرگردان است و مهارت‌های زندگی‌اش را از دست می‌دهد و با خلق نادرست قادر به ادامه زندگی با خانواده و انجام فعالیت‌های اجتماعی نیست و مرتكب رفتارهای پرخطر می‌شود و ممكن است بر اثر تزریق مشترك به ایدز و هپاتیت هم مبتلا شود، پس این فرد در معرض عوارض جدی قرار دارد. برای این افراد، متادون یكی از بهترین داروهاست چون رفتارهای پرخطر موادجویانه‌شان را به‌شدت كاهش داده و باعث تثبیت خلق و رفتارهای وابستگی می‌شود. هر دارویی منافع و مضراتی دارد. یكی از عوارض احتمالی متادون هم كاهش شانس باروری و تاثیر بر قدرت باروری است اما باید ببینیم آیا یك معتاد با رفتارهای پرخطر مواد‌جویانه و با تزریق مشترك و رفتارهای غیر محافظت شده جنسی را بیشتر می‌پسندیم یا یك معتاد كنترل شده تحت‌درمان با متادون كه ممكن است شانس باروری‌اش هم تا درصدی كاهش پیدا كند؟

البته قبول دارم كه متادون باید بیشتر صرف معتادان تزریقی شود، معتادان سخت دسترس و معتادانی كه سابقه عودهای مكرر دارند و در كنار درمان دارویی، باید مداخلات روان درمانی و مددكاری داشته باشیم تا شانس درمان كامل و پاكی افزایش پیدا كرده و احتمال عود به حداقل برسد.

من هم با شما موافقم كه بعضی مراكز درمان اعتیاد و درمانگران در عمل به شاخص‌های وضع شده درباره درمان نگه‌دارنده با متادون سهل‌گیرانه عمل كردند و بیماران دیگری را هم تحت پوشش درمان با متادون قرار دادند كه در بازنگری پروتكل درمان با متادون كه حدود یك سال قبل انجام شد، این ایرادات را پیگیری كردیم و امروز كلینیك‌های درمان اعتیاد تحت نظارت قرار دارند و كلینیك‌ها بر اساس راهنماهای استاندارد به سه درجه سبز و زرد و قرمز تقسیم شده‌اند كه كلینیك درمان اعتیاد بر اساس نوع نگاه به بیمار، نوع درمان ارایه شده، زیر ساخت‌ها و نیروی انسانی در این درجه‌بندی قرار می‌گیرد كه رعایت پروتكل درمان با متادون یكی از شاخص‌های مهم در این درجه‌بندی است.»

افشار نقطه پایان بر فرضیه سهل‌انگاری هزاران كلینیك و مركز درمان اعتیاد در كشور نسبت به رعایت تاكیدات و تحدیدهای پروتكل درمان با متادون می‌گذارد وقتی در پاسخ به «اعتماد» می‌گوید: «از مجموع ٧٥٠ هزار نفر كه امروز تحت درمان اعتیاد قرار دارند، به نظر من (به عنوان یك كارشناس) باید حداكثر ١٥٠ هزار نفر تحت پوشش درمان با متادون باشند در حالی كه این تعداد، امروز حدود ٤٠٠ هزار نفر است.»

 

نگاه ١ : ما با شربت و قرص متادون موافق نبودیم

فرید براتی سده؛ مدیركل سابق درمان و حمایت‌های اجتماعی ستاد مبارزه با مواد مخدر  می‌گوید كه در همان مدت مسوولیت در این نهاد سیاستگذار، از متولیان درمان اعتیاد خواسته بود كه توسعه درمان با متادون را متوقف كنند.

«پروتكل‌های درمان با متادون و داروهای آگونیست برای سم زدایی و درمان نگه‌دارنده تدوین شده است. متادون قبل از پیروزی انقلاب هم در داروخانه‌های كشور وجود داشت و با تجویز روانپزشك مصرف می‌شد. در سال‌های اول بعد از پیروزی انقلاب، تعدادی روانپزشك با گرایشات سیاسی خاص مدعی شدند كه متادون یك داروی اعتیادآور است و از سیستم دارویی كشور خارج شد اما از دهه ٨٠ باز هم به سیستم دارویی كشور بازگشت.

سال ٩٢ و زمانی كه من در ستاد مبارزه با مواد مخدر مسوولیت داشتم، قرار بود از كل مراجعان درمان، تعدادی به سمت كاهش آسیب اعتیاد هدایت شده و درصدی هم تحت سم‌زدایی قرار بگیرند. وزارت بهداشت مخالف سم زدایی بود و امروز هم فقط به كاهش آسیب اعتقاد دارد كه این یك خطای بزرگ است ضمن آنكه بیمار، بعد از سم‌زدایی یا درمان با داروهایی همچون نالوكسان یا بوپرونورفین، نیازی به درمان ندارد و از سیستم درمان خارج می‌شود و بنابراین می‌تواند درآمدزایی از محل درمان اعتیاد را مختل كند.

در حالی كه شما در خدمات كاهش آسیب، بیمار و درآمد را همیشه دارید. ما هم با شربت و قرص متادون موافق نبودیم چون نه تنها كارایی ندارد بلكه خطر مسمومیت با شربت متادون هم بسیار بالاست. تصمیم مشترك در سال ٩٢ به این مصوبه رسید كه ٨٠ درصد بیماران تحت درمان با متادون باشند و ٢٠ درصد، تحت پوشش سایر داروها كه امروز وزارت بهداشت این عدد را به ٦٠ به ٤٠ تغییر داده است. سال ٩٢، من در ستاد مبارزه با مواد مخدر كمیته‌ای برای بررسی وضعیت درمان دارویی اعتیاد تشكیل دادم كه اعضای این كمیته، نمایندگان سازمان غذا و دارو، وزارت بهداشت و سازمان بهزیستی، انجمن‌های غیر دولتی درمان اعتیاد، درمانگران اعتیاد و روانپزشكان بودند.

در این كمیته، نمایندگان وزارت بهداشت اعلام كردند كه ٥/١٨ تن متادون تولید شده به كل مراكز درمان اعتیاد داده‌اند. من در پاسخ گفتم با فرض اینكه ٦٥٠ هزار نفر، تحت درمان با بالاترین دوز متادون باشند، میزان متادون توزیع شده دو برابر میزان فعلی مصرف است و حتما احتمال نشت دارو وجود دارد. قرار هم نبود كه كل متادون تولید شده برای كاهش آسیب صرف شود چون بیمار نباید بیش از یك سال روی متادون بماند. اما این روند ادامه پیدا كرده چون به نظر می‌رسد منافع شخصی و منافع صنفی مطرح است.»


نگاه ٢ : متادون یكی از ناجیان كشور برای جلوگیری از شدت اعتیاد است
عباس دیلمی‌زاده؛ مدیرعامل جمعیت خیریه تولد دوباره و یكی از پرسابقه‌ترین فعالان غیردولتی درمان و كاهش آسیب اعتیاد، از مخالفان جدی حذف درمان نگه‌دارنده با متادون است. دیلمی‌زاده متادون را «یكی از ناجیان كشور برای جلوگیری از شدت اعتیاد» می‌داند و می‌گوید: «هیچ شواهد دقیق و مستندی درباره ناباروری مردان بر اثر مصرف متادون وجود ندارد. اینكه حدس بزنیم ممكن است یك دارو اثرات منفی داشته باشد، آن حدس كفایت نمی‌كند كه این موضوع را در رسانه‌های عمومی مطرح كنیم آن هم در شرایطی كه ما دچار عوارض اعتیاد هستیم.

اوایل دهه ٨٠ كه برنامه درمان نگه‌دارنده با متادون در ایران طراحی شد معتادان تزریقی را به عنوان جمعیت هدف شناسایی كردند و در پروتكل‌های مصوب هم قرار بود تعداد زیادی تحت پوشش درمان نگه‌دارنده با متادون قرار بگیرند. موافقم كه در سال‌های بعد و برخلاف قواعد دهه ٨٠ افراد بیشتری تحت پوشش درمان نگه‌دارنده با متادون قرار گرفتند اما ارزیابی امروز باید با دیدگاه كارشناسی نسبت به وضعیت امروز باشد.

وقتی شدت اعتیاد رو به افزایش است و افراد به دلیل شرایط اقتصادی در حال تغییر الگوی مصرف به سمت پرخطر هستند، متادون یكی از ناجیان كشور برای جلوگیری از شدت اعتیاد است. وقتی دنیا به این نتیجه می‌رسد كه كاهش آسیب را در اولویت برنامه‌هایش قرار دهد چطور می‌توانیم متادون را از درمان حذف كنیم؟ امروز تعداد قابل توجهی از معتادان، به جای مصرف مواد مخدر تحت درمان نگه‌دارنده با متادون هستند و باید امیدوار بمانیم كه با تداوم در این روش درمانی به سمت اعتیاد پرخطر نروند.»