سلامت نیوز:طرح تحول سلامت باعث شد كه به بیمهها فشار بیاید و هزینهها بالا برود. ولی چون معامله روی حفظ صندلیها بود، ضرر و زیان متوجه مشتركان سازمان شد. البته نمیتوان گفت اجرای چنین طرحی بد است، مساله اینجاست كه یك كارشناسی درست و حسابی در سازمان و وزارت كار و وزارت بهداشت صورت نگرفت كه چه بكنیم؟ منابع را یكپارچه كنیم؟ كسری چقدر است؟ از كدام منابع میتوان استفاده كرد؟
به گزارش سلامت نیوز،روزنامه تعادل در گزارش خود می نویسد: 31شهریورماه است، اما بچهمدرسهایها غم رفتن به مدرسه را ندارند، چراكه امسال مدارس زودتر از سوم مهر بازگشایی نخواهند شد. خیابانها خلوت است و من عجله دارم؛ باید هرچه سریعتر خود را به قرار مصاحبه برسانم. كسی كه قرار است با او صحبت كنم، بیش از سن من در زمینه بیمه و رفاه اجتماعی تجربه دارد. پیش از انقلاب به عنوان كارشناس وارد سازمان تامین اجتماعی شده، در سال 62 به مدیریت درآمد سازمان رسیده و سپس در دوره اول دولت اصلاحات به عضویت هیاتمدیره این سازمان درآمده. دو سال نیز به عنوان مشاور وزیر رفاه خدمت كرده است. رزاق صادق، اكنون بازنشسته شده و در دفتری كوچك به كار مشاوره مشغول است. اما این دلیل نمیشود كه دانشش در حوزه تامین اجتماعی به روز نباشد و از تحولات اخیر این سازمان بیخبر باشد.
قرار برای ساعت 10:30 تنظیم شده و من با مصیبت فراوان خودم را سر موقع میرسانم. صادق بعد از گذشت نیم ساعت به دفترش میرسد، و تازه اینجاست كه من از اشتباه خود آگاه میشوم: ساعت رسمی كشور یك ساعت عقب كشیده شده و من به جای ساعت 10:30، یك ساعت زودتر سر قرار حاضر شدهام، تعجیل در رسیدن بیعلت بوده است. خورشید هنوز به میانه آسمان نرسیده و نور مستقیم وارد فضا نمیشود. پشت میزی بزرگ كه بخش وسیعی از دفتر كوچك را اشغال كرده مینشینیم تا صحبت خود را آغاز كنیم. عضو پیشین هیاتمدیره سازمان تامین اجتماعی كه به واسطه آهنگ پیشواز موبایلم، من را «یار دبستانی» میخواند، با لحنی خودمانی شروع به صحبت میكند. او میگوید و من مینویسم و چای مینوشم، فرصت نوشیدن چای اما برای او میسر نیست، چراكه صحبتها بسیار است. بیمههای سلامت و سازمان تامین اجتماعی به بخش درمان بدهكارند و بدهی آنها در نظام سلامت بحران ساز شده، بدهی اما از سر بیبرنامگی نیست، دارایی بیمهها ته كشیده است. در این شرایط وزیر بهداشت پیشنهادی مطرح كرده كه طبق آن بیمههای درمانی باید به بخش درمان واگذار شوند. پیشنهادی كه صادق با تعبیری خاص از آن موافق است؛ در نظر او بخش درمان باید از سازمان تامین اجتماعی جدا شود و این سازمان به وظیفه اصلی خود كه پرداخت مستمری بازنشستگی و از كار افتادگی است بپردازد، هرچند در نظر او دعوا بر سر خدمت رسانی نیست، بر سر منابع سازمان تامین اجتماعی است. او میگوید و میگوید، تا تلفن من، كه فراموش كردهام خاموشش كنم زنگ میخورد. فرصتی كوتاه برای او، تا با چای نیمه گرم گلویی تازه كند و سپس به گفتوگو ادامه دهیم.
بگذارید با این سوال شروع كنیم، آیا درمان از وظایف سازمان تامین اجتماعی است؟
مساله درمان و ارتباط آن با سازمانهای بیمهگر اجتماعی، موضوع پیچیدهای است. در كشور ما تنها سازمان تامین اجتماعی و كمی هم صندوق بیمه شركت نفت خود را درگیر مساله درمان كردهاند. البته ارتش نیز تا حدودی به بحث درمان وارد شده، كه آن هم به دلیل نظامی بودن این نهاد و نیاز خاص آن به تاسیسات درمانی است.
خدمات سازمان تامین اجتماعی در حالت عادی بلندمدت هستند و مخاطبین آن، معمولا اقشاری هستند كه از كاركنان دولت نیستند. برای آنكه جاذبهیی ایجاد شود و این قشر با رغبت به عضویت سازمان در بیایند، درمان به عنوان ویترین انتخاب شده و خدمات درمانی به مشتركان ارائه میشود. در واقع خدمات درمانی به عنوان جاذبهیی برای جذب افراد عمل میكند و تاكنون موفق هم بوده، چراكه خدمات درمانی خدماتی روزمره است. پرداخت حق بازنشستگی، از كار افتادگی و فوت مشروط به شرایط سنی و وقوع حادثه است و اینها مسائلی نیستند كه در لحظه اتفاق بیفتند و به چشم بیایند.
تجربه سازمان تامین اجتماعی در ارائه خدمات درمانی چگونه بوده است؟ وزارت بهداشت اصرار دارد كه بیمارستانهای تامین اجتماعی به این وزارتخانه واگذار شوند. آیا این مساله به خاطر ناكارآمدی سازمان در ارائه درمان است؟
بعد از ورود درمان به حیطه وظایف سازمان تامین اجتماعی تمام روشهای ممكن امتحان شده است. برای مدتی سازمان تولیدكننده درمان نبوده، اما ایجادكننده مراكز درمانی بود. درمان را وزارت بهداشت ارائه میداد و تامین اجتماعی بیمارستان میساخت. الان وزارت بهداشت میگوید سهم دریافتی بابت درمان را به من بدهید، واحدهای درمانی را هم یكجوری معامله میكنیم. اختلاف بین وزارت كار و وزارت بهداشت بر سر مالكیت بیمارستانها نیست. اما به واقع اختلاف روی منابع است. وزارت بهداشت فكر میكند اگر منابع متعلق به بیمه درمان توسط سازمان تامین اجتماعی وصول شده و به این وزارتخانه داده شود، مشكل كمبود منابع طرح تحول سلامت برطرف خواهد شد. اما اینكار قبلا امتحان شده و موفق نبوده است. اوایل به این صورت بود كه منابع درمان را سازمان تامین اجتماعی وصول میكرد و مقادیری مراكز درمانی نیز روی آن میگذاشت و اینها را به وزارت بهداشت تقدیم میكرد.
اما بیمهشدگان از این مساله ناراضی بودند و بعد از مدتی گفتند كه ما این روش درمان را نمیخواهیم. بالاخره از طریق مجاری قانونی قرار شد كه سازمان تامین اجتماعی از طریق بخش خصوصی و... خدمات درمانی را تامین كند و به بیمهشدگان تحویل دهد.
رفته رفته مطالبات بیمهشدگان یا شركا تا این حد پیش رفت كه درمان توسط سازمان تامین اجتماعی ارائه شود وبه همین علت تامین اجتماعی نهایتا به تاسیس و اداره مراكز درمانی روی آورد.
اما سازمان در ارائه خدمات درمانی موفق نبود، تا جایی كه میدانیم، بخش درمان برای تامین اجتماعی بسیار هزینه زا بوده است.
بله، تامین هزینه درمان، وظیفه اصلی سازمان تامین اجتماعی كه پرداخت مستمری بازنشستگی و از كارافتادگی است را زیر سوال برد. بنابراین سازمان در برههیی به این نتیجه رسید كه تولید درمان را متوقف كند و با منابع موجود تعداد كمتری مراكز درمانی ساخته شود كه توجیه اقتصادی داشته باشد. حتی بحث بر این بود كه بیمارستان میلاد را به جای وارد كردن به چرخه درمان، بفروشیم ولی كسی حاضر نشد این بیمارستان را حتی با قیمت تمام شده كه بسیار بالا بود بخرد، بنابراین سازمان میلاد را وارد مدار تولید درمان كرد.
اما دلیل این شكست اقتصادی سازمان تامین اجتماعی در عرصه درمان چه بود؟
مشكل اینجا بود كه ساخت بیمارستانها و مراكز درمان بر اساس نیازها صورت نمیگرفت، بلكه بر اساس سیاستها و زور سیاست مداران پیش میرفت. زور زیاد یك نماینده، باعث میشد در منطقهیی با بیمهشدگان كم، بیمارستانی بزرگ تاسیس شود كه فعالیت آن توجیه اقتصادی نداشته باشد. در دولت احمدینژاد در شورای سیاستگذاری یا همان شورای عالی بیمه امور صنفی بر امور ملی ترجیح داده شد. برنامه طوری شد كه منابع سازمان بیشتر صرف بخش پزشكی و درمانی شود و وضعیت به صورتی رسید كه بیمهشده به جای آنكه 10 یا 20درصد فرانشیز بدهد، 70 یا 80درصد پرداخت میكرد. این مساله موجی به وجود آورد كه سیاستمداران كاهش هزینه خدمات درمانی را جزو شعارهای انتخاباتی خود قرار دهند. همین مساله طرح تحول سلامت را كلید زد.
به طرح تحول سلامت اشاره كردید. میدانیم كه این طرح محل دعوای وزارت كار و وزارت بهداشت شده است. از طرفی وزارت بهداشت، بدهی بیمهها را عامل پیشرفت كند طرح تحول میداند، از طرف دیگر وزارت كار این طرح را به عنوان علت اصلی فشار بیش از حد بر بیمهها عنوان میكند. نظر شما در این باره چیست؟
باید بگویم كه طرح تحول سلامت در ذهن سیاست مداران كلید خورد. دولت یازدهم این طرح را شروع كرد و همان ابتدا منابعی هم برای اجرای آن تعریف شد. قرار بر آن بود كه بخشی از هزینههای اجرای طرح را دولت بدهد، بخشی را سازمانهای بیمهگر پرداخت كنند و بخشی نیز از محل مالیات بر ارزش افزوده تامین شود. در قالب این طرح، دو اقدام صورت گرفت: اول آنكه به مطالبات ارائهدهندگان خدمات درمانی یا همان پزشكان رسیدگی شد و سطح درآمدشان بالا رفت و دوم آنكه با ایجاد بیمه پایه و بیمه مكمل سعی بر آن شد كه سهم مردم از پرداخت هزینههای درمانی كاهش یابد. این در حالی است كه در قانون تامین اجتماعی بحث بیمه پایه و بیمه مكمل وجود ندارد. این مساله در قانون ساختار پیشبینی شده بود كه اجرا نشد و نهایتا منحل شد.
منابع طرح تحول با كسری مواجه شد. دولت پولی برای پرداخت نداشت، ارزش افزوده سهم مشخصی داشت، منابع مربوط به یارانهها نیز آزاد نشد و نهایتا فشارها بر بیمهها وارد آمد. بهطوری كه در عرض دو سال هزینه درمانی سازمان تامین اجتماعی دو برابر شد.
این باعث شد كه سازمان تخلف كند، وام بگیرد و منابع آینده را در حال حاضر خرج كند. عامل سوم دردی را دوا نمیكند. بانكها به تامین اجتماعی وام دادند. الان نیز سازمان هم از واحدهای تولیدی وام میگیرد. اما این به معنای رفع بدهی نیست، این اقدام تنها بدهی حال را به اینده منتقل میكند. این درحالی است كه بیمههای تامین اجتماعی ماهیتا بدهی آتی دارند و باید در آینده، بدهی خود كه همان مستمری بازنشستگی و از كارافتادگی است را پرداخت كنند.
طرح تحول سلامت باعث شد كه به بیمهها فشار بیاید و هزینهها بالا برود. ولی چون معامله روی حفظ صندلیها بود، ضرر و زیان متوجه مشتركان سازمان شد. البته نمیتوان گفت اجرای چنین طرحی بد است، مساله اینجاست كه یك كارشناسی درست و حسابی در سازمان و وزارت كار و وزارت بهداشت صورت نگرفت كه چه بكنیم؟ منابع را یكپارچه كنیم؟ كسری چقدر است؟ از كدام منابع میتوان استفاده كرد؟
آیا این مشكل با واگذاری بیمارستانهای تامین اجتماعی به وزارت بهداشت حل میشود؟
به نظر من در حال حاضر، دعوا روی منابعی است كه در سازمان تامین اجتماعی وجود دارد. دعوا روی نوع سرویس دهی و خدمات نیست. وزارت بهداشت میگوید علت عدم موفقیت نسبی من در طرح تحول این است كه سازمانهای بیمهگر با من همكاری نمیكنند، بدهیهای خود را به موقع پرداخت نمیكنند، منابع را یكپارچه نمیكنند و... صندوقهای بیمهگر هم میگویند ما هرچه داریم میپردازیم و حتی با گرفتن وام و وارد كردن عامل سوم، خلاف قانون عمل میكنیم. حتی وزیر كار هم چندی پیش در مراسم هفته دولت گفت كه من بیشترین فشار را در این طرح متحول شدم و خلاف قوانین پرداخت كردم.
مشكل اینجاست كه در اجرای طرح، هیچ كار كارشناسی صورت نگرفت كه مشخص شود با میزان منابع موجود، چه مقدار خدمات قابل ارائه است.
از آن سو نیز در مسوولان عالی كشور، هم دولت و هم مجلس، شناخت كافی و وافی از بیمههای اجتماعی و صندوقهای بازنشستگی وجود ندارد. برای همین میبینیم كه صندوقها روز به روز تحلیل میروند. بعضیها به مرز ورشكستگی رسیدند و بعضی به دلیل آنكه فعلا میتوانند نقدینگی را فراهم كنند، فعلا توانستهاند مشكلات خود را پنهان نگه دارند.
آن طور كه شما میگویید، صندوقهای بازنشستگی كشور در حال حاضر وضعیت قابل قبولی ندارند. آیا طرح تحول سلامت در این موضوع گناهكار است؟
به نظر من سازمان تامین اجتماعی حركت به سوی ورشكستگی را از زمان دوران اصلاحات شروع كرد. منتها در دوران خاتمی عقلانیتی وجود داشت و دولت از وجود مشكل آگاه بود. به همین دلیل به دنبال راهحلی برای رفع آن میگشت. ولی در دولتهای نهم و دهم این عقلانیت وجود نداشت. دولت در آن زمان تنها به دنبال شعارپردازی بود، به همین دلیل وضعیت صندوق تامین اجتماعی بسیار خرابتر شد. در دولت یازدهم هم همان رویه دارد تكرار میشود. هیچ تغییر رویه داده نشده، فقط اقداماتی نمایشی انجام میشود: این مكانیزه شد، آن فلان شد. اینها جبرهای پیشرفت سخت افزاری است. پرداخت الكترونیكی حق بیمه مسالهیی است كه سالها پیش در سایر كشورها عادی شده و تازه به ما رسیده است. این یك دستاورد نیست، تحمیل پیشرفت جهانی فناوری است!
سازمانهای بازنشستگی، پیش از آغاز اجرای طرح تحول سلامت با مشكلات فراوانی روبهرو بودند. اما اكنون اگر سیاستمداران تكلیف سازمان تامین اجتماعی را با طرح تحول سلامت مشخص نكنند، این طرح یكی از عواملی خواهد بود كه سازمان را به ورطه سقوط خواهد كشاند. باید توجه داشت كه این سرنگونی مثل ورشكستگی صندوق بازنشستگی كشور یا صندوق فولاد یا صندوق نیروهای انتظامی نیست. این اتفاق غیر قابل تحمل است. هیچ دولتی نمیتواند از عهده تبعاتش بر بیاید.
به نظر شما راهحلهای فعلی میتوانند به خروج سازمان تامین اجتماعی از بحران كمك كنند؟
فرماندهان فعلی این بازی افرادی نیستند كه بتوانند مساله را حل كنند. در 10سال اخیر هم قانون ساختار كه راهحل خوبی برای رفع مشكل بود رها شد و هم طرح تحول سلامتی به وجود آمد كه با افزایش هزینه سازمانهای بیمهگر، این سازمانها را به ورشكستگی نزدیكتر كرد.
نظر شما درباره انتقال بخش درمان از سازمان تامین اجتماعی به وزارت بهداشت چیست؟
به نظرم این اتفاقی است كه باید بیفتد. چراكه سازمانهای بیمه اجتماعی، در اصل وظیفه دیگری به غیر از تامین خدمات درمانی دارند. وظیفه این سازمانها و صندوقها پرداخت مستمری بازنشستگی و از كارافتادگی است. بنابراین باید منابع خود را صرف سرمایهگذاری كنند تا بتوانند در موعد مقرر بدهی خود را به مشتركان پرداخت كنند. البته همانطور كه پیشتر گفتم، تامین اجتماعی از درمان به عنوان ویترین خود استفاده میكند، بنابراین نمیتواند بیمه درمانی را به وزارت بهداشت واگذار كند. تنها راهحل باقی مانده، واگذاری تولید خدمات درمان به وزارت بهداشت و خرید خدمت از این وزارتخانه است. البته به شرط آنكه در این میان سایر منابع تامین اجتماعی استفاده نشود.
اما تشكلهای كارگری و كارفرمایی اخیرا با این مساله مخالفت كردهاند و خواهان آن هستند كه بخش درمان در سازمان تامین اجتماعی باقی بماند.
این مساله طبیعی است. به هرحال مشتركان سازمان تامین اجتماعی، وقتی به مراكز درمانی و داروخانههای این سازمان مراجعه میكنند، هزینهیی نمیپردازند. درمان در این مراكز برای آنها تقریبا مجانی است. به عنوان مثال اگر شما به بیمارستان میلاد مراجعه كنید، نیازی نیست هزینهیی برای درمان یا بستری شدن پرداخت كنید. طبیعی است كه در چنین شرایطی، مشتركان سازمان تامین اجتماعی بر بخش درمان احساس مالكیت كنند و نخواهند آن را از دست بدهند. به هرحال نقد بهتر از نسیه است، مشترك ترجیح میدهد اكنون هزینه درمانش را دریافت كند تا اینكه چندین سال دیگر مستمری بازنشستگی بگیرد. اما سوال اینجاست كه چند درصد از مشتركان تامین اجتماعی توانایی استفاده از خدمات درمانی این سازمان را دارند؟ آیا سازمان ظرفیت پذیرش تمام مشتركان خود را دارد؟ نكته اینجاست كه ظرفیت پذیرش مراكز درمانی تامین اجتماعی، چیزی در حدود 20درصد مشتركان این سازمان است. این درحالی است كه همه مشتركان حق بیمه پرداخت میكنند و خواهان استفاده از خدمات درمانی هستند. چاره چیست؟ یا باید مراكز درمانی بیشتری احداث شود كه برای سازمان توجیه اقتصادی ندارد، یا باید تولید خدمات درمانی به وزارت بهداشت واگذار شود.
سازمان تامین اجتماعی نباید وارد بیمارستانسازی شود. سازمان در حال حاضر در حدود 65هزار نفر نیروی انسانی دارد و شاید 40هزار نفر آنها مربوط به بخش درمان باشند.
باید تعیین تكلیف شود. اگر سازمان تامین اجتماعی تولیدكننده درمان است، باید به نسبت بیمهشدگانش در هر منطقهیی مراكز درمانی ایجاد كند. آیا میتواند؟ آیا توان مالیاش را دارد؟
در دنیا تامین اجتماعیها به عنوان ویترین از خدمات درمان استفاده كردند، ولی عقل داشتند و سراغ ساخت بیمارستان نرفتند. گفتند دولت باید بیمارستان بسازد و ما ادارهاش كنیم.
سال گذشته دیدیم كه به خاطر مساله بدهی بیمهها به بیمارستانها و مراكز درمانی، بسیاری از این مراكز از پذیرش مشتركین بیمهها سرباز زدند. این در حالی است كه بیمارستانهای تامین اجتماعی موظفند در همه حال مشتركان این سازمان را پذیرش كنند. چه تضمینی وجود دارد كه در صورت واگذاری تولید درمان، مراكز درمانی به خاطر بدهیهای سازمان تامین اجتماعی، از پذیرش مشتركان آن خودداری نكنند؟
این مشكل مدیریتی است. در كره جنوبی تمام مراكز درمانی از سازمان تامین اجتماعی این كشور میترسند، چراكه بزرگترین خریدار خدماتشان است. كسی نمیتواند به مشتركان این سازمان خدمت ارائه ندهد، چراكه بلافاصله در لیست سیاه قرار گرفته و تحریم میشود. یا اینطور نیست كه بهطور مثال داروخانهها از عرضه دارو خودداری كنند، چراكه بزرگترین مشتری خود را از دست میدهند. اما در ایران اینگونه نیست. متاسفانه امروزه شاهدیم كه سازمان تامین اجتماعی برای پذیرش دفترچهاش ناچار است التماس كند. این درحالی است كه 85درصد جمعیت كشور تحت پوشش یكی از دو بیمه تامین اجتماعی و سلامت قرار دارند. این یعنی این دو بیمه میتوانند با ایجاد انحصار خرید، عرضه خدمت به مشتركان خود را تضمین كنند. اتفاقی كه متاسفانه رخ نمیدهد.
نظر شما