سلامت نیوز: بیماران دارای دفترچه بیمه روستایی متقاضی خدمات تخصصی برای پرداخت هزینه‌های درمانی خود در بیمارستان‌های شهری با مشکلاتی مواجه می‌شوند.

به گزارش سلامت نیوز، روزنامه شرق در ادامه نوشت: محسن یکی از کسانی است که درباره این مشکلات درددل‌های خود را با ما مطرح کرده است. او زاده روستای تازه‌کند تبریز است و حالا مدت‌هاست در تهران زندگی می‌کند. پدرش دو هفته پیش میهمان او در تهران بود و نیمه‌شب به علت درد شدید در قفسه سینه، مجبور شدند او را به یکی از بیمارستان‌های دولتی نزدیک منزلشان ببرند. محسن می‌گوید: «پدرم را پذیرش کردند و من برای گرفتن نوار قلب و معاینه، دفترچه بیمه را روی پیشخوان پذیرش گذاشتم، اما با کمال تعجب به من گفتند دفترچه بیمه عشایر و روستایی‌ها در بیمارستان‌های شهری پذیرش نمی‌شود. من هم مجبور شدم هزینه‌های او را به صورت آزاد پرداخت کنم».

مصطفی نیز یکی دیگر از کسانی است که زاده روستایی در کهگیلویه‌و‌بویراحمد است. وی می‌گوید: «نه اورژانس شهر دهدشت نه هیچ جای دیگری و نه هیچ مطبی بدون مهر ارجاع، دفترچه ما را قبول نمی‌کند. اصلا شاید یک روستایی در یک دانشگاه در شهری قبول شد و بیمه روستایی داشت، تکلیف او چیست؟ باید برای درمان مثلا یک سرماخوردگی دوبرابر هزینه کند و به روستایش برگردد».

نمونه‌های شبیه پدر محسن و مصطفی کم نیستند. در چند روز اخیر کسان دیگری نیز موارد مشابهی از این مسئله را به «شرق» گزارش داده‌اند. برای پیگیری جزئیات دیگری از این ماجرا به سراغ آناهیتا کشاورز، معاون خدمات بیمه سلامت، رفته‌ایم. او در گفت‌وگو با «شرق» به سؤالات مطرح‌شده درباره بیمه عشایر پاسخ داد.

وی با تأكید بر اینکه بیمارستان‌ها و مراکز اورژانس موظف هستند بیمارهای اورژانسی را با هر بیمه‌ای به صورت دولتی پذیرش کنند، تصریح کرد: «به جز موارد اورژانس باید از طریق نظام ارجاع مراجعه کنند. اگر چنین مصداقی وجود داشته باشد، باید بررسی شود و دید کدام مرکز اورژانس از دستور سرپیچی کرده است. بنابراین این یک قانون است که بیماران اورژانسی با بیمه روستایی می‌توانند در اورژانس شهرها پذیرش شوند». وی تصریح کرد: «اما باید یک نکته دیگر را در نظر گرفت؛ بیمه روستایی در چارچوب نظام ارجاع اداره می‌شود. نظام ارجاع در سطح تمام روستاها و شهرهای زیر ٢٠ هزار نفر اجرا می‌شود. در واقع شرط بیمه روستایی رعایت نظام ارجاع است. تمام هزینه‌های بیمه روستایی را دولت پرداخت می‌کند و روستایی‌ها هیچ پولی بابت بیمه خود پرداخت نمی‌کنند. دولت متقبل شده تمام هزینه‌های بیمه روستایی‌ها را پرداخت کند، مشروط بر اینکه آنها در قالب نظام ارجاع، خدمت دریافت کنند. در روستاهای ما هم عملا به جز مراکز بهداشتی و درمانی، امکانات دیگری وجود ندارد و بیماران باید با رعایت سلسله‌مراتب به مراکز شهری رجوع کنند. اگر در روستا پزشک بتواند بیماران را درمان کند، از سیستم درمانی روستایی استفاده می‌کند، آزمایشات اولیه روی بیمار انجام می‌شود ولی اگر کار تخصصی لازم داشته باشد، او را به سیستم بالاتر ارجاع می‌دهد. دلیل این امر آن است که افراد بتوانند از بهترین خدمات استفاده کنند».

کشاورز در ادامه افزود: «ما معتقدیم افراد در همه کشور باید از نظام ارجاع بهره ببرند. ولی از سطح روستاها این سیستم شروع شده و پاسخ‌دهی در این سطح نیز خوب و مثبت بوده است. این دفترچه مختص افراد روستایی است و رایگان به دستشان رسیده. وقتی محل زندگی یک فرد در روستاست و دولت هزینه کرده و پزشک و درمانگاه در روستا مستقر کرده، چرا فرد به جز در موارد اورژانسی تصمیم می‌گیرد به مطب شهری مستقیما مراجعه کند؟ روستاییان امروز پرونده خانوار الکترونیکی دارند و هدف سیستم ارجاع و نظام سلامت این است که سابقه سلامت و بیماری افراد در پرونده ثبت شود. این به نفع روستاییان است و شهری‌ها از آن بی‌بهره‌اند».

نظام ارجاع چیست؟
نظام ارجاع یعنی بیمار ابتدا با مراجعه به پزشکان خانواده که در مراکز بهداشتی- درمانی مستقر هستند، به وسیله آنان معاینه شده و در صورت تشخیص پزشکان خانواده مبنی بر لزوم ارائه خدمات تخصصی به بیمار با درج کد ارجاع در دفترچه بیمه روستایی، وی را به پزشک متخصص ارجاع می‌دهند. سطح‌بندی نظام مراقبت سلامت به منظور کاهش هزینه، ایجاد عدالت و امکان دسترسی آحاد مردم به خدمات موردنیاز انجام می‌شود. نظام ارجاع به عنوان پل ارتباطی، ارائه‌دهندگان و دریافت‌کنندگان خدمات را از پایین‌ترین سطح به سطوح بالاتر و بالعکس هدایت می‌کند. این مطالعه به منظور بررسی عملکرد نظام ارجاع در برنامه پزشک خانواده و بیمه روستایی در استان‌های شمالی کشور انجام شد.

اما سؤالی که برای بسیاری از افراد پیش آمده بود، درباره دانشجویان روستایی دارای بیمه سلامت است. به نظر غیرمنطقی می‌رسد که یک دانشجوی روستایی برای استفاده از بیمه خود در صورت بیماری به روستا مراجعه کند. معاون خدمات بیمه سلامت در پاسخ به این سؤال با اشاره به اینکه در برنامه تحول نظام سلامت، پرداختی از جیب بیمار کاهش چشمگیری داشته است و افرادی که تحت پوشش برنامه پزشک خانواده قرار دارند، در صورت رعایت مسیر ارجاع، میزان تعرفه پرداختی‌شان به بیمارستان‌های دولتی در این طرح ۵ درصد تعیین شده است، گفت: «سه گروه از بیماران دارای دفترچه بیمه روستایی از قبیل دانشجویان و دانش‌آموزان ساکن در مراکز شبانه‌روزی با ارائه کارت شناسایی، مسافران خارج استان و بیماران ارجاعی از مراکز بهداشتی-درمانی که فاقد پزشک خانواده هستند، با ارائه معرفی‌نامه از مرکز مربوطه می‌توانند بدون کد ارجاع از خدمات برنامه پزشک خانواده در مراکز معین استفاده کنند. کشاورز تصریح کرد: «به منظور کاهش حجم مراجعات غیرضروری بیمه‌شدگان روستایی به بیمارستان‌ها و اجرای صحیح برنامه پزشک خانواده و همچنین ثبت اطلاعات درمانی در پرونده سلامت آنان، بیماران غیر اورژانس و خارج از سه گروه تعریف‌شده، از مراجعه مستقیم به بیمارستان اجتناب کنند؛ در غیر این صورت تعرفه آنان به صورت آزاد محاسبه خواهد شد». وی با تأكید بر اینکه ارائه خدمات به بیماران اورژانسی در بیمارستان‌ها نیاز به رعایت نظام ارجاع ندارد، گفت: «برای ارائه خدمات به بیماران اورژانسی نیاز به رعایت نظام ارجاع نیست و بیماران اورژانسی می‌توانند به طور مستقیم به بیمارستان‌های دولتی مراجعه كرده و خدمات درمانی را طبق تعرفه بیمه روستایی دریافت کنند».

مطابق گفته معاون خدمات بیمه نظام سلامت، اورژانس‌ها موظف به پذیرش بیماران اورژانسی هستند، در غیر این صورت اگر بیماری در تعریف مراجعه به بیمارستان‌های شهری قرار نگیرد، در شرایطی که تمامی هزینه‌های بیمه او به واسطه دولت پرداخت می‌شود، باید در چارچوب قانون تعیین‌شده به پزشک مراجعه کند. بیماران را در صورتی که پزشک تشخیص دهد ادامه درمانشان در روستای محل سکونتشان مقدور نیست، به مراکز شهری ارجاع خواهند داد و این همان فلسفه نظام ارجاع است. هرچند در این میان و به بهانه نظام ارجاع، بیماران اورژانسی زیادی هستند که در سفر به شهرها از گرفتن خدمات با فرانشیز دولتی محروم می‌شوند و این راه گریز از قانون باید به وسیله متصدیان امر ترمیم شود.