سلامت نیوز:  دبیر شورای عالی نظام پزشکی ایران معتقد است تعرفه‌ها و سرانه نظام سلامت در ایران با یکدیگر همخوانی ندارد، طوری که در چند سال اخیر با افزایش تعرفه‌های درمانی روبه‌رو بوده‌ایم، اما سرانه نظام سلامت و اعتبارات بیمه‌های درمانی، جهش چشمگیری نداشته است.مدیریت منابع و مصارف در نظام سلامت و وجود تناسب منطقی بین سرانه نظام سلامت و تعرفه‌های تعیین شده برای خدمات پزشکی، اتفاقی است که می‌تواند اعتبار دفترچه‌های بیمه پایه را افزایش دهد و رضایت مردم از بیمه‌های درمانی را ارتقا بخشد.

به گزارش سلامت نیوز به نقل از روزنامه جام جم،شروع جدی و رسمی فعالیت‌های بیمه‌ای در ایران به حوالی سال‌های 1310 برمی‌گردد. در آن سال‌ها، برخی شرکت‌های بیمه خارجی در کشور ما نمایندگی رسمی ایجاد کردند و به این ترتیب، نظام بیمه‌ای به کشور ما وارد شد.

سال 1314 اولین شرکت دولتی بیمه ایرانی با نام شرکت سهامی بیمه ایران آغاز به کار کرد. سال 1316 قانون بیمه هم به طور رسمی در کشور تصویب و سال 1329 نیز اولین شرکت بیمه خصوصی با نام بیمه شرق وارد میدان رقابت بیمه‌ای شد.

سال 1350 هم بیمه مرکزی ایران برای نظارت و کنترل صنعت بیمه شکل گرفت و سال 1352 نیز سازمان بیمه خدمات درمانی تاسیس شد که بعدها همین بیمه ضمن تجمیع با بیمه‌های دیگر به عنوان سازمان بیمه سلامت معرفی شد.

هم‌اکنون در حوزه سلامت، دو نوع بیمه درمانی بیشتر وجود ندارد؛ یا فردی بیمه پایه دارد یا بیمه‌های تکمیلی یا از خدمات هر دو بیمه استفاده می‌کند. بیمه‌های پایه باید خدمات ابتدایی و اولیه درمان را پوشش دهد و بیمه تکمیلی باید به عنوان مکمل بیمه‌های پایه، خدماتی فراتر را پوشش بدهد. مثلا اگر فردی تمایل داشته باشد در بیمارستانی لوکس بستری شود یا از خدمات زیبایی استفاده کند، می‌تواند از خدمات بیمه‌های تکمیلی بهره‌مند شود.

البته در کشور ما پوشش بیمه‌های پایه به قدری پایین است که فرد با داشتن همزمان بیمه پایه و تکمیلی فقط می‌تواند از خدمات اولیه بستری و سرپایی بهره‌مند شود. یعنی شاید بتوان گفت مجموع خدمات بیمه پایه و بیمه‌های تکمیلی، روی هم رفته یک بیمه پایه استاندارد و معمول در دنیا را تشکیل می‌دهد.

بیمه سلامت، بزرگ ترین متولی بیمه پایه

سازمان بیمه سلامت به عنوان سازمانی نوپا با تجمیع بیمه‌های درمانی خرد و کلان برخی اداره‌ها و سازمان‌های مختلف در سال 91 شکل گرفت.

هم‌اکنون این سازمان به عنوان بزرگ‌ترین ارائه‌کننده خدمات بیمه پایه در کشور به حساب می‌آید.

براساس گفته‌های مدیرعامل سازمان بیمه سلامت، هم‌اکنون بیش از 40 میلیون نفر از جمعیت کشور تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران هستند. از این جمعیت 22 میلیون نفر در مناطق روستایی و 18 میلیون نفر در مناطق شهری تحت پوشش هستند. در این میان، حدود 11میلیون ایرانی از اقشار محروم جامعه نیز در دو سال اخیر به شکل رایگان به جمع بیمه‌شدگان این سازمان پیوسته‌اند.

توسعه کمی و کیفی خدمات بیمه سلامت، دستیابی به پوشش فراگیر خدمات سلامت، دستیابی به پوشش عادلانه خدمات سلامت، کاهش سهم مردم یا همان کاهش پرداخت از جیب بیماران، رفع همپوشانی بیمه‌ای، بسط و گسترش برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع ازجمله مهم‌ترین اهداف سازمان بیمه سلامت عنوان شده است که مسئولان این سازمان باید براساس قانون بر اجرای آن تاکید داشته باشند.

خدمات بیمه پایه به 40 میلیون ایرانی

سازمان تامین اجتماعی پس از سازمان بیمه سلامت به عنوان بزرگ‌ترین ارائه‌کننده بیمه پایه در کشور محسوب می‌شود.

هم‌اکنون حدود 40 میلیون نفر از خدمات بیمه پایه این سازمان استفاده می‌کنند. سازمان تامین اجتماعی بیش از 60 سال در کشور ما قدمت دارد که البته در دوره‌های زمانی مختلف با اسامی متفاوتی از آن یاد شده است.

در تارنمای سازمان تامین اجتماعی آمده است: سازمان تامین اجتماعی یک سازمان بیمه‌گر اجتماعی است که ماموریت اصلی آن پوشش کارگران مزد و حقوق بگیر (به صورت اجباری) و صاحبان حرف و مشاغل آزاد (به صورت اختیاری) است. از 14 میلیون بیمه شده اصلی تحت پوشش این سازمان، ده میلیون نفر بیمه شده اجباری، دو میلیون نفر بیمه شده مشاغل آزاد و دو میلیون نفر بیمه‌شدگان تکلیفی هستند.

به گفته تقی نوربخش، مدیرعامل سازمان تأمین اجتماعی، بیمه‌شدگان تکلیفی، بیمه‌شدگانی هستند که بخش اصلی حق بیمه و سهم کارفرمایی آنها را دولت باید بپردازد. کارگران ساختمانی، قالیبافان، صیادان، رانندگان، بیمه شدگان کارگاه‌های کوچک و سایر گروه‌ها از جمله اقشار تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی در بخش بیمه شدگان تکلیفی هستند.

همچنین بیش از دو میلیون و 700‌هزار بازنشسته و مستمری بگیر هم تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی هستند که تعداد آنها با احتساب خانواده‌هایشان به بیش از پنج‌میلیون نفر می‌رسد. خدمات درمانی برای این بیمه شده‌ها در مراکز ملکی و وابسته به سازمان تامین اجتماعی رایگان است. با این حال این گلایه معمولا وجود دارد که بیمه‌ها نمی‌توانند بخش اصلی هزینه‌های درمان را جبران کنند.

مسئولیت‌های اختصاصی برای صندوق‌های رسمی

سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح، کارمندان نیروهای مسلح و خانواده آنان را تحت پوشش بیمه درمانی قرار می‌دهد. هر ماه ضمن کسر مبلغی از حقوق این شاغلان، آنها می‌توانند به مراکز درمانی تحت قرارداد این سازمان مراجعه کنند و با پرداخت مبلغی کمتر، از خدمات درمانی ارزان قیمت بهره‌مند شوند.

هم‌اکنون حدود چهار میلیون و 800 هزار دفترچه بیمه خدمات درمانی بین نیروهای مسلح و خانواده‌های آنان توزیع شده است. از سال 1373 به بعد، کارکنان سپاه پاسداران انقلاب اسلامی و نیروهای انتظامی نیز علاوه بر نیروهای ارتش، تحت پوشش خدمات درمانی نیروهای مسلح قرار گرفتند.

هم‌اکنون حدود 17 سازمان بیمه‌گر داریم که خدمات پایه را پوشش می‌دهند. بیمه شهرداری، بیمه شرکت نفت و... نمونه‌ای از این شرکت‌های بیمه‌ای پایه است که هر کدام سطح پوشش خدمات متفاوتی را به بیمه شده‌ها ارائه می‌کنند.

پیشتر عبدالرحمان رستمیان، نایب رئیس سابق کمیسیون بهداشت و درمان مجلس هشدار داده بود حدود 15 درصد همپوشانی بیمه‌ای در کشور وجود دارد. یعنی افرادی هستند که مثلا همزمان از خدمات هر دو بیمه تامین اجتماعی و بیمه سلامت استفاده می‌کنند. احمد میدری، معاون وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی هم تاکید کرده بود حدود هفت میلیون نفر همپوشانی بیمه‌ای دارند، یعنی همزمان از دو دفترچه بیمه استفاده می‌کنند.

بیمه‌های تکمیلی، مددکار بیمه‌های پایه

بیمه‌های پایه برای پوشش هزینه‌های درمان بیمار، سقف معینی تعیین می‌کنند و عمدتا خدمات اولیه و بنیادین سلامت را پوشش می‌دهند. مثلا با داشتن دفترچه‌های بیمه سازمان بیمه سلامت، هزینه بستری برای بیماران روستایی بستری در بیمارستان‌های دولتی فقط 3 درصد کل هزینه‌های درمان است. اما برای پوشش بیمه‌ای بیشتر خدمات درمانی، مردم می‌توانند از خدمات بیمه‌های تکمیلی استفاده کنند. این بیمه‌ها با دریافت حق بیمه جداگانه از فرد بیمه شده، خدمات درمانی گسترده‌تری از خدمات بیمه‌های پایه را تحت پوشش خود قرار می‌دهند.

بیشترین مشتریان این بیمه‌ها، کارمندان ادارات و نهادهای مختلف هستند. البته باید در نظر داشت بیمه تکمیلی به عنوان بیمه‌ای فراگیر شناخته نمی‌شود و فقط حدود 15 درصد مردم از خدمات این بیمه‌ها استفاده می‌کنند.

بدیهی است اگر بیمه‌های پایه، پوشش‌های مناسبی به بیمه شده‌ها ارائه کنند، کمتر کسی حاضر می‌شود هزینه جداگانه‌ای برای بیمه‌های تکمیلی بپردازد.

چرا بیمه‌های سلامت، کفاف هزینه‌ها را نمی‌دهد؟

اگر پای درددل بیمه شده‌ها بنشینید، خیلی از آنها دل خوشی از دفترچه بیمه‌هایشان ندارند. حال این سوال پیش می‌آید که چرا پس از گذشت بیش از چهار دهه از تشکیل بیمه‌های سلامت در ایران، هنوز خدمات رسانی اغلب بیمه‌های پایه با رضایت بیمه شده‌ها همخوانی ندارد؟

دکتر محسن مصلحی، دبیر شورای عالی نظام پزشکی ایران معتقد است تعرفه‌ها و سرانه نظام سلامت در ایران با یکدیگر همخوانی ندارد، طوری که در چند سال اخیر با افزایش تعرفه‌های درمانی روبه‌رو بوده‌ایم، اما سرانه نظام سلامت و اعتبارات بیمه‌های درمانی، جهش چشمگیری نداشته است.

مدیریت منابع و مصارف در نظام سلامت و وجود تناسب منطقی بین سرانه نظام سلامت و تعرفه‌های تعیین شده برای خدمات پزشکی، اتفاقی است که به گفته مصلحی می‌تواند اعتبار دفترچه‌های بیمه پایه را افزایش دهد و رضایت مردم از بیمه‌های درمانی را ارتقا بخشد.

جلوگیری از هزینه‌تراشی‌های اضافی در نظام سلامت هم اتفاقی است که به اعتقاد مصلحی می‌تواند پاسخگویی بیمه‌های سلامت در ایران را افزایش دهد تا دیگر خیلی‌ها مجبور نباشند برای دریافت خدمات درمانی مطلوب، دست به دامان بیمه‌های تکمیلی شوند.

در این میان، خود سازمان‌های بیمه‌گر هم باید همت به خرج دهند و نظارت بیشتری روی منابع بیمه‌های سلامت داشته باشند و البته خود بیمه شده‌ها هم به قول مصلحی باید منابع سازمان بیمه‌گر را منابع خود بدانند و با مراجعات غیرضروری به پزشک و مراکز تشخیصی و درمانی، هزینه‌های اضافی به بیمه‌های درمان تحمیل نکنند.

دکتر ایرج خسرونیا، رئیس انجمن متخصصان داخلی هم در گفت‌وگو با جام‌جم معتقد است زمانی رضایت از بیمه‌های سلامت ارتقا پیدا می‌کند که پوشش بیمه‌های سلامت، مشابه همدیگر باشد و همه مردم بتوانند از سطح خدمات یکسانی بهره‌مند شوند.

در شرایطی که انواع و اقسام بیمه‌های سلامت، خدمات یکسان درمانی به مردم ارائه کنند، در این شرایط، به قول خسرونیا، دیگر کمتر کسی پیدا می‌شود دفترچه درمانی‌اش را به دیگری قرض بدهد و در نتیجه از میزان سوءاستفاده‌ها در این حوزه هم کم می‌شود.

در این میان نباید از خاطر برد که اقشار محروم و آسیب‌پذیر جامعه به پوشش‌های بیمه سلامت نیاز بیشتری دارند، زیرا در صورت ضعف پوشش‌های بیمه‌ای، آنها مجبور می‌شوند بخش مهمی از درآمدهای محدود خود را صرف امور درمانی کنند و در این مسیر هم کم نیستند افرادی که به دلیل بهره‌مند نبودن از پوشش مطلوب بیمه‌های درمانی به زیر خط فقر می‌روند.