طرح تحول سلامت، حالا دیگر سه ‌ساله شده است؛ طرحی پرحرف‌و‌حدیث که به باور بسیاری، با‌وجود نیات خوبی که برای بهبود ارائه خدمات سلامت داشته، نتوانست در اجرا موفق عمل کند و نارضایتی کادر درمان ازجمله پرستاران از تعرفه‌های مقررشده برای ارائه خدمات درمانی و معوقات مالی پرداخت‌نشده در سال‌های گذشته، چگونگی تداوم این طرح را با ابهاماتی مواجه کرده است.

طرحی که درمان را شفا نداد

سلامت نیوز: طرح تحول سلامت، حالا دیگر سه ‌ساله شده است؛ طرحی پرحرف‌و‌حدیث که به باور بسیاری، با‌وجود نیات خوبی که برای بهبود ارائه خدمات سلامت داشته، نتوانست در اجرا موفق عمل کند و نارضایتی کادر درمان ازجمله پرستاران از تعرفه‌های مقررشده برای ارائه خدمات درمانی و معوقات مالی پرداخت‌نشده در سال‌های گذشته، چگونگی تداوم این طرح را با ابهاماتی مواجه کرده است.

به گزارش سلامت نیوز به نقل از روزنامه وقایع اتفاقیه، شاید یکی از دلایلی که وزارت بهداشت را ملزم کرد تا اعتبارات تداوم این طرح را از محل‌های دیگری تأمین کند، همین بحث جبران هزینه‌های تحمیل‌شده طرح تحول سلامت باشد و به همین منظور، با اختیاراتی که قانون به دولت داده است، وزارت بهداشت، طرح ادغام بیمه‌ها را استارت زد که در کشمکش‌های به‌وجود‌آمده میان دو وزارتخانه بهداشت و تعاون و رفاه اجتماعی، فعلا معلق باقی مانده است.

در دسترس‌ترین صندوق درمانی برای طرحی که وزارت بهداشت در پی آن بوده، صندوق درمان تأمین اجتماعی است، صندوقی که حالا با یک چالش جدی روبه‌رو است؛ اجازه دسترسی به نُه، بیست‌و‌هفتم حق بیمه مشمولان تأمین اجتماعی برای ادغام در بیمه‌های سلامت. به عقیده بسیاری از کارشناسان، چالش‌هایی که طرح تحول سلامت در ادامه راه با آن مواجه است، فقط محدود به جدل دو وزارتخانه با یکدیگر نمی‌شود بلکه ابعاد وسیع‌تری دارد که باید در صورت تداوم طرح به آن توجه شود.

با محسن ایزدخواه، کارشناس و معاون سابق سازمان تأمین اجتماعی در سالن اجتماعات مؤسسه دین و اقتصاد به گفت‌وگو نشستیم تا بررسی کنیم طرح تحول سلامت با همه حواشی‌ای که پیرامون خود داشته، چقدر توانسته به وعده‌هایی که داده عمل کند و در ادامه با چه چالش‌هایی روبه‌رو است. به عقیده ایزدخواه، بی‌توجهی به قوانین بالادستی، وجود تنگناهای مالی، بروز اعتراض‌های صنفی در بخش‌هایی از کادر درمان و تناسب‌نداشتن هزینه‌های درمان با جیب مردم در بخش پرداخت سرپایی ازجمله چالش‌های اساسی‌ است که باید چاره‌ای برای رفع آنها اندیشیده شود.

آقای ایزدخواه، اگر بخواهیم مروری بر روندی طرح تحول سلامت در سه ساله‌ای که از اجرایش می‌گذرد، داشته باشیم، پروسه‌ای را که طی شده چطور ارزیابی می‌کنید، آیا معتقد هستید این طرح توانسته به چشم‌اندازی که برای خود ترسیم کرده بود، دست یابد؟

برای اینکه تحلیل درستی از وضعیت امروز داشته باشیم، لازم است به سال‌های قبل از شروع دولت یازدهم و به تبع آن، طرح تحول سلامت بپردازیم. در پایان دولت دهم، شرایط بسیار نامساعد مالی و اقتصادی بر وضعیت درمانی، آموزشی و دانشگاهی در کشور حاکم بود. به‌طور مشخص در حوزه درمان وضعیت به گونه‌ای بود که وقتی افراد برای عمل‌های جراحی به مراکز درمانی مراجعه می‌کردند، به آنها لیستی از ملزومات و تجهیزات پزشکی و داروهای مورد نیازشان ارائه می‌شد و بعد، آن فرد یا خانواده‌اش باید می‌رفتند از ناصرخسرو و جاهای دیگر، آن ملزومات را تهیه می‌کردند و به بیمارستان می‌دادند. غیر‌از این، شاخص‌های سلامت ایران در مقایسه با خیلی از کشورهایی که سطح توسعه‌یافتگی‌شان متناسب با ماست، توقف داشت یا در‌و‌اقع، سیر قهقرایی را در آن سال‌ها طی کرد. پرداخت از جیب مردم در دولت گذشته، در حوزه سلامت به‌شدت افزایش پیدا کرد؛ البته در این روند، بالارفتن نرخ ارز هم بی‌تأثیر نبود. مسئله مهم این بود که در دولت گذشته نرخ ارز تا سه برابر رشد یافت و این مسئله منجر به این شد که برای واردات مواد اولیه دارویی و تجهیزات پزشکی دچار مشکل شویم. این را در نظر داشته باشید که تورم در بهداشت و درمان آثار متفاوتی در مقایسه با سایر بخش‌های اقتصادی از خود به‌جا می‌گذارد. بررسی‌ها و تجربه‌های کارشناسی نشان داده آثار تورمی در حوزه بهداشت و درمان دو و نیم برابر سایر حوزه‌هاست. به عبارت دیگر، اگر ما یک تورم 20 درصدی داشته باشیم، اثرش در حوزه درمان 50 درصد می‌شود.


اوج مشکلات نظام سلامت را در سال 89 شاهد بودیم. از سال 89 که زمینه اجرایی‌شدن مقوله هدفمندکردن یارانه‌ها فراهم شد، آثار گرانی در حوزه درمان، با افزایش سه برابری قیمت‌ها هویدا شد. در کنار این مسئله، مطالعات وزارت بهداشت و کمیسیون بهداشت و درمان مجلس نیز نشان داد هزینه‌های کمرشکن ناشی از بالارفتن هزینه‌های درمان موجب شده سالانه طبقه اجتماعی بین پنج تا هفت درصد از افراد جامعه فرو بریزد؛ یعنی افراد به علت هزینه‌های کمرشکن درمان مجبور به فروش اموال و دارایی‌ها یا استقراض می‌شدند و خیلی‌ها چون از پس هزینه‌ها برنمی‌آمدند یا هیچ کدام از این گزینه‌ها را در اختیار نداشتند، درمان‌های خود را نیمه‌کاره رها کردند.

این بررسی‌ها نشان می‌داد در سال 1388 حدود هشت میلیون نفر جمعیت تحت پوشش بیمه سلامت ایرانیان قرار گرفته بودند که به‌تدریج حدود هفت میلیون نفر از آنها از شمول بیمه ایرانیان خارج شدند و فقط یک میلیون نفرشان تحت پوشش قرار گرفتند؛ بنابراین اگر بخواهیم یک تصویر روشن از وضعیت درمان قبل از دولت یازدهم ارائه دهیم، در یک جمله باید بگویم در زمان روی‌کارآمدن دولت آقای روحانی حال خوبی در حوزه بهداشت و درمان وجود نداشت. بررسی‌ها و برآوردها نشان می‌دهد در زمان روی‌کارآمدن دولت آقای روحانی و قبل از شروع طرح تحول سلامت، پرداخت از جیب مردم در حوزه بستری به بیش از 60 درصد رسیده بود. این درحالی است که مطابق اسناد بالادستی قرار بود پرداخت از جیب مردم به حداکثر 30 درصد برسد. با این ناکارآمدی‌ای که از دولت گذشته به‌جا مانده بود، طرح تحول سلامت در دولت یازدهم کلید خورد و سه هدف اساسی در این طرح مدنظر قرار گرفت که عبارت بودند از عدالت در دسترسی به خدمات، ارتقای کیفیت و سازماندهی و سپس کاهش میزان سهم مردم که اعلام شد باید به کمتر از 10 درصد کاهش پیدا کند.


در ارتباط با طرح تحول سلامت، بحثی که مطرح است بی‌توجهی وزارت بهداشت به قانون برنامه پنجم توسعه و مبنای قانونی طرح است. بسیاری معتقد هستند هزینه‌هایی که بیش از بودجه پیش‌بینی‌شده به طرح تحمیل شد، باعث شد پرداختی از جیب مردم افزایش پیدا کند اما وزارت بهداشت می‌گوید از زمان شروع طرح تحول سلامت تا 10 درصد از هزینه‌های درمان کم شده است. این ادعا با توجه به آنچه در بخش درمان شاهد آن هستیم تا چه میزان قابل اثبات است؟
وقتی این طرح اردیبهشت 93 کلید خورد، پیش‌بینی می‌شد درعمل با چالش‌های بزرگی روبه‌رو شود چون متأسفانه به بسیاری از قوانین و مقررات بالادستی توجهی نداشت و امروز اگر شاهد هستیم که وزارت بهداشت از کسری منابع فریاد می‌زند یا صندوق‌های بیمه‌ای به فشار مالی ناشی از هزینه‌های کمرشکن صورت‌حساب‌های دانشگاه‌ها اعتراض دارند، ناشی از چند چالش جدی بوده و همان‌طور که اشاره کردید، در نتیجه بی‌اعتنایی به قوانین بالادستی به‌وجود آمده است. یکی از مهم‌ترین چالش‌های ما در این حوزه، بی‌توجهی و تعارض اجرا، با قوانین و مقررات بالادستی بوده که به‌درستی اشاره فرمودید مهم‌ترین قانون بالادستی در این زمینه، قانون برنامه پنجم توسعه است و الان هم وزارت بهداشت در راستای همین برنامه توسعه، مقوله تجمیع بیمه‌ها را دنبال می‌کند.


چه شد که این بی‌توجهی نسبت به قوانین بالادستی به‌وجود آمد، درحالی‌که ما در برنامه پنجم توسعه موادی از قانون را داشتیم که به صراحت به خدماتی که باید از سوی وزارت بهداشت ارائه می‌شد، اشاره می‌کرد؟
باید به چند مورد خاص اشاره کنم. از ماده«32» تا «38» برنامه پنجم توسعه به حوزه سلامت می‌پردازد. در بند «ج» ماده «32» به صراحت مطرح می‌شود باید خدمات جامع و همگانی سلامت مبتنی‌بر مراقبت‌های اولیه سلامت، محوریت پزشک خانواده در نظام ارجاع، سطح‌بندی خدمات، خرید راهبردی خدمات و واگذاری امور تصدی‌گری با رعایت ماده «113» قانون مدیریت خدمات کشوری و با تأکید بر پرداخت مبتنی‌بر عملکرد باشد. الان اگر بخواهیم به مسیری که طی شده، نگاه کنیم متوجه می‌شویم به این چارچوب قانونی اعتنایی نشده است، مثلا سیستم نظام ارجاع پیاده نشد؛ بنابراین به راحتی هرکس که دفترچه بیمه دارد می‌تواند در طول روز به پزشک‌های مختلف مراجعه کند و پزشکان مختلف می‌توانند داروهای گوناگونی را تجویز کنند. در بند «6» ماده «32» قانون برنامه پنجم به صراحت آمده است وزارت بهداشت موظف است حداکثر تا پایان سال اول، برنامه نظام درمانی کشور را در چارچوب یکپارچگی یک بیمه پایه درمان تنظیم کند اما بیمه پایه درمانی همان‌طور که می‌بینیم به آن صورت که تکلیف قانون بود، تدوین نشده. بحث راهنماهای بالینی، اورژانس پزشکی، تشکیل هیأت امنای بیمارستانی، ایجاد کلینیک‌های ویژه و بیمه‌های تکمیلی از جمله موارد دیگری بودند که وزارت بهداشت موظف بود مطابق برنامه، آنها را تدوین کند و به تصویب هیأت وزیران برساند. همچنین در بند «ب» ماده «34» برنامه پنجم توسعه به لزوم دسترسی عادلانه مردم به خدمات درمانی اشاره شده است.

به‌هرحال، بین آنچه در حیطه وظایف وزارت بهداشت در نظر گرفته شده بود با آنچه در عمل انجام شد، پراکندگی و فاصله زیادی وجود دارد؛ البته اگر منصفانه نگاه کنیم، باید بگوییم در همین ماده، کمک به تأمین هزینه تحمل‌ناپذیر پوشش دارو برای درمان بیماران خاص و صعب‌العلاج اشاره شده که در‌این‌زمینه، تقریبا مثبت عمل شده، هرچند هزینه‌های صندوق‌های درمانی را به‌شدت افزایش داده است. تقلیل گردش امور واحدهای بهداشتی به درآمدهای اختصاصی مورد دیگری است که گزارش‌ها و اطلاعات منتشره نشان می‌دهد تا رسیدن به استانداردهای مطلوب فاصله زیادی وجود دارد؛ اتفاقی که چندی پیش در اصفهان رخ داد و چانه بخیه‌شده یک کودک را به‌دلیل تأمین‌نشدن هزینه‌های درمان شکافتند و... نمونه عمل‌نکردن به وظایف طبق مفاد قانونی است. نکته دیگر اینکه بند پنجم ماده «34» قانون برنامه پنجم توسعه می‌گوید: به‌منظور تحقق شاخص عدالت در سلامت کاهش سهم هزینه‌های مستقیم مردم به حداکثر معادل 30 درصد برسد. این مسئله امروز در بخش بستری مورد توجه قرار گرفته، به‌طوری‌که برای روستاییان این هزینه‌ها به پنج درصد و برای شهرنشینان به 10 درصد رسیده؛ البته تأکید می‌کنم که این درصدها فقط منحصر به هزینه‌های بستری می‌شود و در‌مجموع، قدرمطلق هزینه‌های درمانی به‌ویژه در بخش بستری به‌شدت افزایش یافته است.


پس شما معتقدید، اگر این ادعای وزارت بهداشت درمورد کاهش 10 درصدی درست باشد، این مسئله فقط منحصر به هزینه‌های بستری می‌شود که تا 10درصد کاهش داشته است اما از طرفی، از گوشه‌وکنار می‌شنویم افرادی که به بیمارستان‌های خصوصی مراجعه می‌کنند و دارای دفترچه‌های درمانی هستند، به‌دلیل بالارفتن تعرفه‌ها با هزینه‌های سنگینی به‌ویژه در بحث هزینه‌های جراحی مواجه می‌شوند؛ این مسئله چطور توجیه می‌شود؟
در این مورد، باید به چالش بعدی اشاره کنم که بحث تنگناهای مالی است. دلیل این مسئله که مطرح می‌کنید، بحث تأمین‌نکردن هزینه‌های طرح تحول سلامت و منابع ناپایدار آن است. مقاوله‌نامه «102» سازمان بین‌المللی کار که به‌عنوان میثاق یا منشور تأمین اجتماعی از آن یاد می‌شود، تأکید می‌کند که اگر طرح‌های تأمین اجتماعی اعم از بازنشستگی یا درمان در منابع دچار ناپایداری شود، عملا، این صندوق‌ها را به ضد‌ارزش تبدیل می‌کند. هدف طرح تحول سلامت، رضایتمندی و عدالت در ارائه خدمات درمانی و کاهش پرداختی از جیب مردم بوده است اما این مسئله در گروی پایداری منابع است. اگر منابع پایدار نباشد، به ضد خودش تبدیل می‌شود و حتی می‌تواند حوزه امنیت ملی را به خطر بیندازد. همین کشمکش‌هایی که بین وزارت بهداشت و وزارت تعاون و رفاه اجتماعی وجود دارد، ناشی از ناپایداری منابع است. باید ببینیم این طرح چرا به چنین روزی افتاده است. این ناشی از چند مسئله است که باید به آن اشاره کنم. اولین مسئله، این بود که وزارت بهداشت و درمان اعتقاد داشت در سال‌های متمادی تعرفه‌های پزشکی رشد لازم را نداشته و حتی در برخی مواقع سرکوب شده است. آنها فکر می‌کردند اگر ما تعرفه‌ها را بالا ببریم، انگیزه و رغبت در پزشکان و پرستاران و همه کادر درمانی بیشتر خواهد شد.


برنامه افزایش تعرفه خدمات پزشکی، ابتدا باید در شورای‌عالی خدمات درمانی و سپس در هیأت وزیران تصویب می‌شد. درواقع، پاشنه آشیل ناپایداری منابع در درجه اول، نگاهی است که وزارت بهداشت از مکانیسم قیمتی یا پنجره قیمتی به این حوزه داشت. به‌هرحال، این پیشنهاد به شورای‌عالی خدمات درمانی آمد تا مورد بررسی قرار گیرد. دبیرخانه شورای‌عالی خدمات درمانی در وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی است. اعضای این دبیرخانه، وزیر کار، مدیرعامل سازمان تأمین اجتماعی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت، رئیس کمیته امداد حضرت امام(ره)، مدیرعامل تأمین اجتماعی نیروهای مسلح، وزیر اقتصاد، رئیس سازمان برنامه و بودجه، وزیر بهداشت و درمان و دو عضو ناظر هم از مجلس هستند. نکته اساسی‌ای که وجود دارد و باعث خیلی از اختلافاتی است که امروز بین دو وزارتخانه بروز کرده، ضعف بنیان‌های کارشناسی در درجه اول، دبیرخانه شورای‌عالی خدمات درمانی و در درجه دوم در سازمان تأمین اجتماعی، سازمان بیمه سلامت، سازمان تأمین اجتماعی نیروهای مسلح است. بسیاری از تنش‌های امروز، به این علت است که این فهم و درک وجود نداشت که بار مالی ناشی از ارزش خدمات پزشکی روی دوش صندوق‌های بیمه، خارج از توان و بنیه مالی آنهاست. اگر بخواهیم خوشبینانه نگاه کنیم، این رخداد تلخ ناشی از ضعف بنیان‌های کارشناسی در دبیرخانه شورای‌عالی خدماتی درمانی، وزارتخانه متبوع و صندوق‌های بیمه‌ای بوده است و اگر بخواهیم بدبینانه نگاه کنیم، باید بگوییم مدیران تأمین اجتماعی و سازمان تأمین اجتماعی نیروهای مسلح به این علت که پزشک بودند، نگاه صنفی را بر منافع صندوقی که منفعت جمعی برایش در اولویت قرار دارد، ترجیح داده یا دچار تضاد منافع شده‌اند.


بنابراین شما معتقدید، هر دو وزارتخانه عملکرد درستی در ارزیابی تأمین بودجه طرح نداشتند؛ درنتیجه این مسئله باعث هدر‌رفتن هزینه‌های درمان شده است. آیا آماری از هزینه‌های پزشکی وجود دارد که بتوان به آن استناد کرد؟
تعرفه‌های پزشکی در برخی از خدمات بستری در بخش دولتی، در حدود 460 درصد و در بخش خصوصی، 830 درصد رشد داشته است. در خدمات سرپایی به‌جز دولتی، در 93 درصد خدمات روند افزایش چهار تا 470 درصدی را شاهد بوده‌ایم. این آمارها را چندی پیش در همایشی در دانشگاه علامه مطرح کردم که جناب آقای دکتر حریرچی با من تماس گرفتند و گفتند: چنین آمارهایی درست نیست. من هم عرض کردم اگر صحیح نیست، شما آنچه را قبول دارید، برای بنده بفرستید که تاکنون چنین اتفاقی نیفتاده؛ همچنین فقدان راهنماهای بالینی، باعث به‌وجود‌آمدن هزینه‌های متفاوت در بیماری‌های یکسان شده است. این مسئله، دست پزشکان را در ارائه خدمات غیرضروری باز گذاشته که می‌تواند موجب تقاضاهای القایی از سوی پزشکان به بیماران شود؛ درضمن، فقدان راهنماهای بالینی باعث تشدید اختلاف بین بیمه‌ها و مراکز درمانی درباره کسورات بیش از حد مراکز بیمه‌ای از صورتحساب‌های بیمارستان‌ها شده است.


یکی دیگر از ادعاهای وزارت بهداشت برای موفق جلوه‌دادن طرح تحول سلامت، اعلام بیمه‌کردن 11میلیون نفر به‌طور رایگان بوده است. به نظر من، چه وزارت رفاه و چه وزارت بهداشت در این مورد، دچار خودشیفتگی شدند و به صورت غیرکارشناسی اقدام به بیمه‌کردن 11 میلیون نفر بدون هیچ مبنا و معیار مشخصی کردند. اصلا بررسی نکردند که بیمه‌شدگان توان مالی دارند یا نه و اینها را مجانی بیمه کردند. بخش مهمی از انباشت بدهی‌ها در سازمان بیمه سلامت، ناشی از همین بی‌توجهی به «آزمون وسع» بوده است. برآوردها نشان می‌دهند، فقط در سال 94، 2000 میلیارد تومان بیمه 11 میلیون نفر ناشی از همین طرح غیرکارشناسانه، به بیمه سلامت تحمیل شده است. دو اشتباه در این مورد انجام شد؛ اینکه اول باید در نظر می‌گرفتند که چه کسانی توان مالی دارند و چه کسانی واقعا توان مالی ندارند. دیگر اینکه حق سرانه‌ای که در نظر گرفته بودند، 16 هزار تومان بود اما برآوردهای خودشان نشان می‌دهند، این رقم به بیش از 32 هزار تومان افزایش پیدا کرده است. همین مسئله نشان می‌دهد که چه بار مالی سنگینی به بیمه سلامت تحمیل شد و بدهی‌ها به صورت نجومی افزایش پیدا کرد.


موارد دیگری هم در تحول سلامت اتفاق افتاد، مثل شکاف درآمدی که بین پزشک و پرستار اتفاق افتاد.
دقیقا سومین چالش، همین شکاف درآمدی است که بین پزشک و پرستاران به وجود آمد. اجرای غیر‌کارشناسی طرح تحول سلامت، فاصله درآمدی بین پزشک، پرستار، کادر درمانی و حتی بین خود پزشکان (جراح و غیرجراح و به صورت سلسله‌مراتبی در همه کادر درمان) را افزایش داد و این باعث اختلافات ریشه‌ای بین کادر درمانی در درون بیمارستان‌های شده که در دراز‌مدت می‌تواند به آسیب‌های جدی در حوزه ارائه خدمات درمانی مطلوب منجر شود. نمونه دیگر اینکه تبصره دوم ماده «32» قانون برنامه پنجم توسعه، بر تمام‌وقت‌بودن پزشکان تأکید می‌کند و این پزشکان مجاز نیستند که در سایر مراکز خصوصی و ... فعالیت داشته باشند اما با این مسئله سهل‌انگارانه برخورد شده است که می‌تواند روی کیفیت ارائه درمان اثر داشته باشد. چالش دیگر، این است این طرح تحول با اعتراضات صنفی که گاهی سیاسی هم تعبیر می‌شوند، مواجه شده؛ یعنی درواقع، نوع برخوردها با این اعتراضات، آنها را به نوعی تبدیل به تنگناهای سیاسی طرح کرده است؛ مانند اعتراضات پرستاران در سال‌‌های اخیر، به تفاوت درآمد فاحشی که با پزشکان دارند. شنیده شده، بعضی پرستارها به‌دلیل این اعتراض‌ها جابه‌جا و به اصطلاح اعمال مدیریت شده‌اند. همچنین مقوله ناپایداری منابع تبدیل، به جنگ تمام‌عیار بین وزارت بهداشت و وزارت تعاون شده و به‌طور مثال، وزیر محترم بهداشت در جلسه‌ای، صندوق‌های بیمه‌ای را به تمسخر و استهزا می‌گیرد؛ درحالی‌که اگر ایشان مشاوران خوبی داشتند، به ایشان توضیح می‌دادند که صندوق‌های بیمه‌ای بنگاه‌های اجتماعی - اقتصادی هستند و در تمام دنیا این صندوق‌ها برای حفظ ارزش ذخایر خودشان، دست به فعالیت‌های اقتصادی می‌زنند و این مسئله در چارچوب مقاوله‌نامه «102» سازمان بین‌المللی کار قابل توجیه است.

در پاسخ به این اظهار‌نظرها، وزیر تعاون در گفت‌وگویی با باشگاه خبرنگاران جوان به اظهارات وزیر بهداشت پاسخ می‌دهند و تأسف‌بارتر اینکه قائم‌مقام وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی از دستگاه‌های نظارتی، یعنی بازرسی کل کشور و دیوان محاسبات می‌خواهد که صورتحساب‌های سازمان تأمین اجتماعی را وارسی کنند و ببینند که مثلا پول درمان در کجا هزینه شده است. این تقریبا در دولت‌های بعد از انقلاب بی‌سابقه است که یک دستگاه اجرایی از قوه‌قضائیه یا قوه‌مقننه درخواست کند که یک دستگاه اجرایی دیگر را مورد بازرسی قرار دهند.


این مسئله برای خود سازمان تأمین اجتماعی پیامدی ندارد؟ یعنی نباید به جایی پاسخگو باشد؟


درحال‌حاضر که دو، سه سال از این طرح می‌گذرد، بیش از 75 درصد بار مالی ناشی از اجرای طرح تحول روی دوش بیمه‌هاست و این باعث شده که هم صندوق تأمین اجتماعی و هم سازمان بیمه سلامت به‌لحاظ تأمین منابع مالی، شکننده شوند و در نهایت، کار به اینجا رسید که سازمان تأمین اجتماعی به دستور رئیس‌جمهوری برای حل‌وفصل مقطعی این مسئله از چندین بانک، وام با بهره‌های زیاد دریافت کند تا بتواند بخشی از هزینه‌های کمرشکن تحمیلی طرح تحول سلامت را پرداخت کند. در این چند سال، درواقع هزینه‌های درمان حوزه درمان، فقط در تأمین اجتماعی، حدود سه برابر شده است. برای نمونه، می‌خواهم اشاره کنم که در سال 1392 اعتبار هزینه درمان در تأمین اجتماعی هفت هزار و 700 میلیارد تومان بوده و پیش‌بینی‌ها این است که در سال 1396، این رقم حداقل به حدود 22 هزار میلیارد تومان افزایش پیدا می‌کند. این جنگی که الان وزارت بهداشت بر پا کرده و می‌گوید که سازمان تأمین اجتماعی در 6 ماهه اولش، 35 یا 36 میلیارد تومان درآمد داشته و یک‌سومش را باید به ما می‌داد و چرا آن را پرداخت نکرده، ناشی از این است که در سطح کلان، سازمان تأمین اجتماعی با بحران منابع و مصارف روبه‌رو بوده و اولین‌بار آشکارا در بودجه سال 1395 تأمین اجتماعی، مشاهده شد که این سازمان بین 25 تا 27 درصد از نظر تأمین منابع درآمدی با کسری روبه‌رو شده است.

به صراحت در قانون بودجه، بالغ بر دو هزار میلیارد تومان استقراض از بانک‌ها قید شده که بقیه این کسری را برای اینکه بتواند بودجه‌اش را تراز کند، به‌عنوان کمک دولت لحاظ کرده است؛ پس بنابراین می‌بینیم که سازمان تأمین اجتماعی با یک بحران بسیار جدی روبه‌رو شده است و آن‌هم به‌علت عدم پیش‌بینی‌های درستِ ناشی از افزایش تعرفه‌های سرسام‌آور پزشکی. به‌طور خاص، در حوزه بیمه سلامت هم برآوردها نشان می‌دهد بیش از 11 هزار میلیارد تومان درحال‌حاضر به مراکز دانشگاهی، درمانی، کلینیک‌ها و پاراکلینیک‌ها بدهکار است اما از آنجا که بودجه سازمان بیمه سلامت مستقیما از سوی دولت تأمین می‌شود و بخشی از آن هم از طریق دریافت حق سرانه از کارکنان دولت و بازنشستگان است؛ آن‌چنان مورد هجوم وزارت بهداشت قرار نمی‌گیرد. نکته بسیار اعجاب‌آور این است که در متمم بودجه سال 95، مقرر شد که هشت هزار میلیارد تومان اوراق مشارکت منتشر شود تا وزارت کار با فروش این اوراق، بتواند بخشی از بدهی‌های سازمان بیمه سلامت را به وزارت بهداشت و درمان پرداخت کند.


جالب است بدانیم که اوراق مشارکت، زمانی منتشر می‌شود که مابه‌ازایی داشته باشد؟! عجیب‌تر اینکه بانک مرکزی، حاضر به تضمین این هشت هزار میلیارد تومان نشده است و وزارت تعاون و رفاه اجتماعی باید املاک و دارایی‌های خود را در رهن بانک‌ها قرار بدهند تا بتوانند از این تسهیلات استفاده کنند. قرار است که بخشی از بیمارستان‌های تأمین اجتماعی و مراکز فنی‌وحرفه‌ای به‌عنوان رهن در گروی بانک‌هایی که این وام را به سازمان بیمه سلامت اختصاص می‌د‌هد قرار بگیرد و چه‌بسا دولت با توجه به پیشینه‌ای که دارد و خوش حساب نیست، ممکن است بعضی از بیمارستان‌های سازمان تأمین اجتماعی بعدا به تملک بانک‌ها دربیایند و این خیلی مسئله مهمی است.


پس در این صورتی که این اتفاق بیفتد، باید شاهد از دست‌رفتن بیمارستان‌های تأمین اجتماعی هم باشیم؛ در این‌صورت، تعداد زیادی از مراجعه‌کنندگان به مراکز درمانی تأمین اجتماعی برای تأمین هزینه‌های درمان دچار مشکلات عدیده‌ای خواهند شد.
درباره به رهن‌گذاشتن بیمارستان‌های تأمین اجتماعی، عرض کردم که ممکن است به علت انجام‌نشدن تعهدات دولت، این مراکز به تصرف بانک‌ها درآید این پیش‌بینی ناشی از یک پیشینه تاریخی از عملکرد دولت حداقل در دو دهه گذشته بوده است. دولت علاوه بر اینکه باید دیون خود را به سازمان تأمین اجتماعی پرداخت کند، نباید اجازه دهد، بدهی جدیدی شکل بگیرد اما با توجه به اینکه دولت در سال‌های اخیر با تنگناهای شدید مالی و بودجه‌ای مواجه بوده است و به تعبیر رئیس محترم سازمان برنامه‌وبودجه با مکانیسم تخصیص، بودجه را به بخش‌های اولویت‌دار اختصاص داده‌اند، این ظن و گمان قوی وجود دارد که دولت نتواند در سررسید تعیین‌شده، اصل و سود اوراق مشارکت مربوطه را به بانک‌ها پرداخت کند و آنها برای وصول مطالبات خود به مصادره بیمارستان‌های تأمین اجتماعی بپردازند.


حالا اگر قرار باشد طرح تحول سلامت ادامه پیدا کند، با توجه به چالش‌هایی که اشاره کردید این طرح با آنها درگیر است، باید چه کارهایی انجام شود؟ تداوم آن، چه تبعات مثبت و منفی‌ای خواهد داشت؟
طرح تحول سلامت با وجود همه کاستی‌هایی که ما برایش قائل هستیم، در بخش بستری، رضایتمندی نسبی را به‌همراه داشته است. در بخش سرپایی با توجه به اینکه تعرفه‌ها به‌ویژه تعرفه‌های بخش خصوصی، چندبرابر شده‌اند، قدر مطلق هزینه‌های درمان به‌ویژه در بخش سرپایی بالارفته است. با توجه به نتایجی که از اجرای طرح تا به امروز گرفته شده است، اگر قرار باشد طرح ادامه پیدا کند باید حداقل هشت اصلاح فوری، مورد توجه جدی قرار بگیرد. اول، تأمین بار مالی طرح که باید برای دولت و مجلس روشن و مشهود باشد. دوم، زیرساخت‌ها باید مورد توجه وزارت بهداشت قرار گیرند. وزارت بهداشت باید متعهد به سطح‌بندی کلیه خدمات درمانی مبتنی‌بر نظام ارجاع و پزشک خانواده باشد. سوم، راهنماهای بالینی، طرح ژنریک و نظام دارویی ملی کشور باید اجرایی شود. مورد چهارم اینکه، سازمان‌های بیمه‌گر باید در تصمیم‌گیری‌ها نقشی اساسی داشته باشند و به آنها به‌عنوان تأمین‌کننده منابع مالی توجه نشود. نکته پنجم این است که حتما وزارت بهداشت و شورای‌عالی خدمات بیمه‌ای باید در تعرفه‌های کتاب ارزش نسبی خدمات، تعدیل مناسب را انجام دهند. اگر قرار باشد هر سال، 10 درصد به تعرفه‌ها اضافه شود، ادامه حیات طرح تحول سلامت ممکن نیست.

نظام کارشناسی بر این باور است که این موضوع باید مورد تجدیدنظر قرار گیرد. نکته ششم اینکه، وزارت تعاون و رفاه، آن 11 میلیون نفری که بیمه کرده است را دوباره بر‌اساس آزمون وسع، مورد سنجش و ارزیابی قرار دهد و فقط آنهایی که واجد شرایط برخورداری از بیمه رایگان هستند در لیست بیمه‌شدگان قرار گیرند و یکی از مهم‌ترین پارامترهایی که می‌تواند طرح تحول سلامت را نجات دهد، سامانه پرونده الکترونیک سلامت و مکانیزه‌کردن فرایند درمان است که باید به‌سرعت عملیاتی شود و بالاخره کمیته‌ای متشکل از اعضای شورای‌عالی خدمات درمانی و جمعی از کارشناسان و نخبگان، به‌طور دائم، روندهای این طرح را در حوزه پایداری منابع، رصد کنند و گزارش‌های لازم را به منظور اصلاح به شورای‌عالی خدمات درمانی ارائه‌دهند.

برچسب‌ها

نظر شما

شما در حال پاسخ به نظر «» هستید.
captcha