یکی از علل مهم تکرار این‌گونه حوادث، نبود نگاه پژوهشی و تحقیقی است و در صورتی که این نگاه حاکم باشد، می‌تواند ‌آموزه‌های فراوانی را برای مراجع مختلف علمی و صنفی تولید نماید.

5 گام در عبرت آموزی از سوانح و حوادث

سلامت نیوز_*بهرام جلوداری: یکی از علل مهم تکرار این‌گونه حوادث، نبود نگاه پژوهشی و تحقیقی است و در صورتی که این نگاه حاکم باشد، می‌تواند ‌آموزه‌های فراوانی را برای مراجع مختلف علمی و صنفی تولید نماید.


به گزارش سلامت نیوز به نقل از روزنامه ایران، در مدیریت دانش ما نباید به دنبال اختراع مجدد چرخ باشیم، بلکه باید علل شکست‌ها و موفقیت‌ها را پیدا کرده و هزینه‌های اجتماعی را کاهش بدهیم
در صورتی که ما نگاه دانشی نداشته باشیم، همواره بر‌اساس آزمون و خطا عمل خواهیم کرد و برخورد با این‌گونه مسائل همواره موقتی و گذرا خواهند بود

حوادث همواره در حال تکرار هستند، حوادثی که اغلب مشابه بوده و هزینه‌های هنگفتی را برای کشور به همراه دارند، تبدیل شدن این‌گونه حوادث به مسائل ملی و بین‌المللی و درگیر کردن کل اقتصاد کشور با آنها رویکرد کارآمد مدیریتی را می‌طلبد تا از تکرار این حوادث جلوگیری شود و مهم‌تر از هزینه‌های ملموس آن جان ده‌ها شهروند را به خطر نیندازد، تکرار این‌گونه حوادث نشان از رفتارهای مدیریتی واکنشی به آنها است، حوادث همواره اتفاق می‌افتند، ساختمان‌ها می‌ریزند، نیروهای امداد و نجات می‌رسند و بعد از مدتی تخریب و کشته شدن ده‌ها نفر و انجام برخی از اقدامات اداری و دفتری، پروژه پایان می‌یابد، اما چه عاملی باعث تکرار این‌گونه حوادث می‌شود؟ چرا ما از حوادث قبلی یاد نمی‌گیریم تا اقدامات پیشگیرانه را انجام دهیم؟ آموزه‌های این‌گونه حوادث کجا ثبت می‌شوند؟ کجا و میان چه کسانی به اشتراک گذاشته می‌شوند؟ آنچه موضوع مدیریت دانش است و نبودن آن و توجه نکردن به مسأله مهم مدیریت دانش تضمینی در جهت تکرار این‌گونه حوادث را ایجاد نخواهد کرد. یادگیری در عمل یکی از ابزارهای مهم در کشورها و اقتصادهای مبتنی بر دانش است، سازمان‌های یادگیرنده یا اقتصاد مبتنی بر دانش همواره در حال یادگیری هستند و از حوادثی که اتفاق می‌افتد به عنوان یک فرصت یادگیری استفاده می‌کنند تا بتوانند هزینه‌های حوادث آتی را کاهش داده و از بروز موارد مشابه جلوگیری نمایند.


در مدیریت دانش حوادث، انتظار این است که در هر حادثه‌ای گروه‌های تخصصی تشکیل شوند، خبرگان مربوط به حوادث از ابعاد مختلف و از منظر گروه‌های تخصصی مثلاً اسکلت فلزی، بتون، سازه‌ها، برق، گاز و آب گرد هم آمده و مسائل را نه به عنوان رفع و واکنش برای شرایط موجود، بلکه با نگاه تحقیق و مطالعه و بررسی نگاه کنند، در حادثه پلاسکو درهم‌تنیدگی سازه‌های فلزی چگونه و به چه شکل اتفاق افتاد؟ چند درصد از تخریب چنین حوادثی از بعد مکانیکی بوده و چنددرصد الکتریکی؟ در حادثه اتفاق افتاده کابل‌های آتش گرفته در چه وضعیتی بودند؟ آیا مقاومت لوله‌های انتقال گاز برای جلوگیری از انفجار کافی بوده است؟ آیا لوله‌های آب در چنین شرایطی در برابر آتش‌سوزی مقاوم بوده‌اند؟ چه انفجارهایی در این شرایط می‌تواند اتفاق بیفتد؟ آیا نگهداری مواد سوختنی و اشتعال‌زا در یک ساختمان 17طبقه موضوعی منطقی است؟


در مدیریت دانش کمیته‌های تخصصی یا به عبارتی COP ها تشکیل می‌شوند و مطالعه آنها جنبه آکادمیک نیز پیدا می‌کند. هر حادثه‌ای برای آنها جنبه یادگیری و انتقال دانش دارد تا صرفاً اقدام برای قطع‌آب و برق و گاز و امثالهم. یکی از علل مهم تکرار این‌گونه حوادث نبود نگاه پژوهشی و تحقیقی است و در صورتی که این نگاه حاکم باشد، می‌تواند درس‌آموزه‌های فراوانی را برای مراجع مختلف علمی و صنفی تولید نماید. ما همواره در رفع و جمع‌آوری آوار از بیل مکانیکی استفاده می‌کنیم. سؤال این است که آیا این ابزار برای این نوع از کار مناسب است؟ آیا بیل مکانیکی منجر به وارد کردن صدمه‌های شدید به کسانی که زیر آوار مانده‌اند، نخواهد شد؟ در صورتی که ما نگاه دانشی نداشته باشیم، همواره بر‌اساس آزمون و خطا عمل خواهیم کرد و برخورد با این‌گونه مسائل همواره موقتی و گذرا خواهند بود. در زمان جنگ تحمیلی و حوادث قبلی تجارب بسیار زیادی در برخورد با این‌گونه مسائل کسب شد، هنگام بمباران منازل مسکونی و خارج کردن جان‌باختگان، تجارب متعددی حاصل شد، ولی آیا این تجارب در حوادث فعلی مورد استفاده قرار می‌گیرد؟


در مدیریت دانش حوادث، در گام اول ما به دنبال شناسایی دانش حوادث مشابه هستیم، مطالعه در حوادث مختلفی که در داخل و خارج از کشور و به صورت مشابه اتفاق افتاده است و تجزیه و تحلیل علل بروز آنها و اثرات هر‌کدام از ابعاد اقتصادی و اجتماعی. این بخش از کار وظیفه کمیته بحران است تا بتواند بانک اطلاعاتی کاملی از حوادث و علل آن را جمع‌آوری و در دسترس قرار بدهد، در صورتی که مدیریت بحران این بانک اطلاعاتی را داشته باشد در هنگام بروز یک آتش‌سوزی همانند پلاسکو، کلیه تصمیمات باید از قبل گرفته شده و وظیفه همه دستگاه‌ها مشخص شده باشد. در گام دوم، کمیته بحران باید به دنبال خلق دانش باشد، بدین معنی که بتواند تمامی مطالعاتی که در‌خصوص حوادث قبلی انجام داده است را با شرایط فعلی تطبیق داده و راهکارهای دانشی برای به حداقل رسانیدن این‌گونه حوادث را شناسایی و در دسترس قرار بدهد، معمولاً برخی از اقدامات در این‌گونه حوادث به صورت آزمون و خطا انجام می‌شود. کمیته بحران در روز سوم تصمیم به استفاده از ابزارهای خاصی می‌گیرد در حالی که اگر مطالعات قبلی و دانش مربوطه شناسایی و خلق شده باشد، وقتی انبوهی از مردم که در این‌گونه حوادث شاهد هستیم که با تجمع خود مانع از کمک‌رسانی امدادها می‌شوند و کمیته بحران به دنبال پراکنده کردن مردم است، این به معنی برخورد از نوع واکنشی و غیر‌دانشی است، یعنی ما از قبل برای این‌گونه حوادث سناریوهای از پیش تعیین شده نداریم و منتظر واکنش در قبال عکس‌العمل مردم هستیم.


در گام سوم تمامی یافته‌های این‌گونه حوادث باید در بانک‌های اطلاعاتی ثبت شود. عکس‌العمل مردم، توانایی تجهیزات اطفای حریق، علل بروز حادثه، مدت‌زمان رسیدن به محل حادثه، یافته‌های مرتبط با اطفای حریق، یافته‌های مرتبط با حضور نیروهای متعدد انتظامی، کشوری و...، علل کند شدن عملیات، کمبودهای تجهیزاتی و وسایل اطفای حریق، تصمیمات گرفته شده، خطاها و اشتباهات در تصمیمات، وسعت حادثه، اثرات روانی و غیر‌روانی، علل ریشه‌ای احتمالی شناسایی شده برای حادثه از جمله مواردی هستند که در صورتی که در سیستم بانک اطلاعات دانشی مدیریت بحران ثبت نشود، در بحران‌های بعدی باید دوباره از ابتدا بحران را به صورت واکنشی مدیریت نماییم. در گام چهارم باید اطلاعات ثبت شده در اختیار کلیه علاقه‌مندان و پژوهشگران، مراکز ایمنی و آتش‌نشانی گذاشته شود تا بتوانند با مطالعات در آنها هرگونه حوادث قبلی و پیش‌رو را شبیه‌سازی نمایند، به اشتراک‌گذاری دانش یکی از ملزومات اساسی در مدیریت دانش و یادگیری است، ما همواره از به اشتراک‌گذاری ضعف‌ها و شکست‌های احتمالی خود هراس داریم، در حالی که هر شکستی، فرصتی برای بهبود است. اگر ما با جرأت بپذیریم که مقصران اصلی این‌گونه حوادث چه کسانی هستند، به راحتی می‌توانیم از تکرار آنها جلوگیری کنیم. اگر علل ریشه‌ای بروز این‌گونه حوادث را پنهان نکنیم، قطعاً می‌توانیم از هزینه‌های کلان ملی، انسانی و اقتصادی جلوگیری کنیم. نباید به حوادثی مثل پلاسکو صرفاً با یک حادثه آتش‌سوزی ساده در خیابان جمهوری نگاه کنیم، بلکه عواقب این‌گونه حوادث، ملی و بین‌المللی بوده و اثرات منفی بر ابعاد مختلف اقتصادی، فرهنگی، اجتماعی، سیاسی و نظامی کشور وارد می‌کند، در مدیریت دانش نمی‌توان علل شکست‌ها را پنهان کرد و از کنار آن به سادگی گذشت.


در گام پنجم، به‌کارگیری دانش حاصله از حوادث و دانش حاصل از یافته‌ها و آموزه‌ها در برخورد با حوادث جدید می‌باشد، 3 سال پیش حادثه مشابهی در خیابان جمهوری اتفاق افتاد و الان هم این حادثه تکرار شد و بعید است که مشابه آن در آینده اتفاق نیفتد، مدیریت بحران برای پیشگیری از بروز این‌گونه حوادث چه آموزه‌هایی را کسب، ثبت و به کار می‌گیرد. توسعه این‌گونه حوادث و تکرار آنها قطعاً به معنی نبود یک رویکرد مدیریت دانش است، در مدیریت دانش ما نباید به دنبال اختراع مجدد چرخ باشیم، بلکه باید علل شکست‌ها و موفقیت‌ها را پیدا کرده  و هزینه‌های اجتماعی را کاهش بدهیم.


در این حادثه تمامی مسئولان و مدیران و بویژه نیروهای امداد زحمات زیادی را متحمل شدند و اثبات کردند که حتی آنهایی که شهید نشده‌اند، شهدای زنده هستند که از جان و مال خود گذشته و برای نجات جان مردم، شب و روز را مانع خدمت‌شان نمی‌دانند، آنان که در فضایی آلوده از دود حاصل از آتش‌سوزی و زیر آوار در حال ا‌مدادرسانی و تلاش هستند، قطعاً ارزششان بیش از آن است که گفته می‌شود، باید از زحمت آنان درس گرفت و این آموزه‌ها را منتقل کرد تا شاهد حوادث مشابه و جان‌باختن این‌گونه عزیزان در این‌گونه حوادث نباشیم.

*دکترای علوم استراتژیک و مدیریت کیفیت

برچسب‌ها

نظر شما

شما در حال پاسخ به نظر «» هستید.
captcha