مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی تشریح کرد

78 درصد منابع طرح تحول سلامت توسط بیمه‌ها تامین می‌شود

۱۳۹۵/۱۱/۱۸ - ۱۶:۲۵ - کد خبر: 205505
78 درصد منابع طرح تحول سلامت توسط بیمه‌ها تامین می‌شود

سلامت نیوز: مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی به ارائه توضیحاتی درباره آخرین وضعیت اجرای طرح تحول سلامت، طرح پزشک خانواده، روند پذیرش دفترچه‌های بیمه تامین اجتماعی در بیمارستان‌های دولتی، آخرین روند استقرار پرونده الکترونیک و تشکیل هلدینگ بیمارستانی پرداخت.

به گزارش سلامت نیوز به نقل از ایسنا، سیدتقی نوربخش در جمع خبرنگاران با بیان اینکه طرح تحول سلامت یکی از راهبردهای کلیدی دولت دکتر روحانی در زمینه سیاست داخلی است، گفت: این وعده‌ای بود که دکتر روحانی قبل از انتخابات به مردم داد و یکی از سرفصل‌های برنامه‌های ایشان بود.

وی افزود: دولت تلاش کرد در حد مقدورات کشور منابع لازم را برای اجرای طرح تحول تخصیص دهد. وزارت بهداشت به عنوان متولی نظام سلامت مسوولیت اجرای آن را برعهده گرفت.

مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی با اشاره به 8 صفحه خدمات درمانی در قالب طرح تحول سلامت گفت: حضور پزشکان مقیم در بیمارستان، ارتقای هتلینگ در بیمارستان‌های دولتی، ارتقای کیفیت خدمات ویزیت، برنامه ترویج زایمان طبیعی، حفاظت مالی از بیماران صعب‌العلاج و راه‌اندازی اورژانس هوایی از جمله این بسته‌ها بوده است که تامین مالی 5 مورد از آنها مستقیما به سازمان تامین اجتماعی برمی‌گردد و 3 مورد دیگر چون اورژانس هوایی و ارتقای هتلینگ بیمارستانی مستقیما به لحاظ تامین مالی با تامین اجتماعی مرتبط نیستند.

نوربخش ادامه داد: 78 درصد منابع طرح تحول سلامت توسط بیمه‌ها تامین می‌شود و طبیعی است که سازمان‌های بیمه‌گر رصد لازم را در اجرای طرح داشته باشند، درباره آن تحلیل کنند و اهتمام داشته باشند که منابع در چارچوب درست خود هزینه شوند.

وی ضمن تاکید بر اینکه درمان نیاز قطعی برای همه مردم است، عنوان کرد: هر فرد ایرانی به طور میانگین 9 مرتبه در سال خدمات درمانی دریافت می‌کند، طرح تحول سلامت نیز نقطه عطفی در ارتقای سلامت مردم بود. نیازهایی که دولت‌های گذشته نتوانستند آن را به درستی تامین کنند اما دولت یازدهم موفق شد این کار را به خوبی پیش ببرد.

مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی افزود: سازمان‌های بیمه‌گر مسوولیت پوشش ریسک‌ها را برعهده دارند. در گذشته بیمه‌ها ریسک‌های کوچک چون سرماخوردگی و آپاندیس را انجام می‌دادند و معمولا ریسک‌های بزرگ چون سرطان را به طور کامل پوشش نمی‌دادند در حالی که مردم می‌توانند هزینه ریسک‌های کوچک را پوشش دهند اما معمولا از عهده ریسک بزرگ چون سرطان بر نمی‌آیند. این هزینه‌ها خانمان‌سوز هستند و باعث سقوط مردم به پله‌ها و دهک‌های پایین می‌شود.

نوربخش با بیان اینکه در حال حاضر هزینه‌های خانمان‌سوز به طور کامل تحت پوشش است گفت: ما امروز مواردی چون رادیوتراپی یا تالاسمی را به صورت صددرصد پوشش می‌دهیم. یا در زمینه ترویج زایمان طبیعی که از سیاست‌های ابلاغی رهبری بوده گام‌های بزرگی برداشته‌ایم و تعرفه‌های آن را به طور قابل توجهی افزایش داده‌ایم.

وی ادامه داد: در زمینه کاهش پرداخت از جیب مردم نیز اقدامات موثری انجام شده است. دکتر دستجردی در سال 91 اعلام کرده بود پرداخت از جیب مردم در بیمارستان‌ها بیش از 60 درصد است اما امروز این هزینه به 3 تا 6 درصد رسیده است البته معتقدیم که هنوز اقدامات انجام شده کافی نیست.

مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی همچنین به ارتقای کیفیت خدمات ویزیت در بیمارستان‌های دولتی اشاره کرد و گفت: تامین بار مالی این خدمت نیز برعهده تامین اجتماعی است. در نهایت باید بگویم که هیچ رئیس دولتی تاکنون به این اندازه به ارتقای سلامت مردم توجه نداشته است.

نوربخش ضمن تصریح این مطلب که باید برای حل مشکلات در درجه اول تکلیف خودمان را با زیرساخت‌های سلامت مشخص کنیم، گفت: در دنیا سیستم‌های مختلفی برای نظام سلامت وجود دارد. به عنوان مثال در انگلستان سیستم طب ملی اجرا می‌شود و بودجه‌ای از محل منابع عمومی دریافت می‌کنند و در سال 2014، 180 میلیارد پوند برای این امر هزینه کرده‌اند. در آمریکا طرحی وجود داشت که براساس آن افراد ناتوان به لحاظ مالی تحت پوشش دولت بودند و مکانیسم آنها، مکانیسم بازار آزاد و رقابتی بود. ما در ایران در بیمارستان میلاد خرید خدمت انجام می‌دهیم و برای افزایش بهره‌وری سیستمی شبه‌بازار ایجاد کرده‌ایم، اما در نهایت تکلیف ما در کشور مشخص نیست.

وی ادامه داد: هرکدام از این روش‌ها و سیستم‌ها مزایای خود را دارند و تامین مالی آنها به دو گونه انجام می‌شود. در روش اول دولت هزینه را پرداخت می‌کند و در روش دوم هزینه‌کرد براساس حق بیمه است. در نهایت باید هر کشوری سیستم را قبول کرده و اجرا می‌کند اما در ایران تجارب مختلفی وجود داشته است. در ابتدا طب ملی در سال‌های بسیار دور اجرا شد. یک زمان شبکه بهداشتی – درمانی در اولویت قرار گرفت و زمان دیگر ادغام دانشگاه‌های علوم پزشکی در وزارت علوم مطرح بود و در زمانی صحبت از پزشک خانواده مطرح شد.

مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی با اشاره به اینکه دچار یک پارادوکس در تالیف زیرساخت‌ها هستیم، گفت: باید راهبرد خود را به عنوان زیرساخت نظام سلامت مشخص کنیم. از سوی دیگر باید نظام ارائه خدمات نیز به درستی تعریف شود. اکنون 12 سال است که در دو استان فارس و مازندران پایلوت طرح پزشک خانواده را اجرا می‌کنیم و هزینه‌هایی مصرف می‌شود اما هنوز به نتیجه نرسیدیم که آیا این پایلوت قابل اصلاح است یا خیر؟. آیا بناست گسترش پیدا کند یا خیر؟. به هرحال باید در زمینه این طرح تصمیم گرفته شود.

نوربخش افزود: سازمان تامین اجتماعی درباره طرح پزشک خانواده تحلیل دارد و یکی از راه‌های برون‌رفت از چالش‌ها را اجرای طرح پزشک خانواده می‌داند که می‌تواند به جلوگیری از هزینه‌های القایی، جلوگیری از پرت منابع مالی و تامین سلامت مردم کمک کند. معتقدیم پزشک خانواده راهکار اساسی پیش‌روست. البته باید توجه داشت که وزارت بهداشت در زمینه ارتقای سلامت حاشیه‌نشین‌ها اقدامات موثری انجام داده است.

وی درباره علت عقب نگه داشتن طرح پزشک خانواده و اجرا نشدن آن پس از 12 سال گفت: پزشک خانواده هزینه‌های اجتماعی دارد و نیازمند زیرساخت‌هایی است. اکنون زیرساخت‌های طرح پزشک خانواده که پرونده الکترونیک و شبکه بهداشت است، ایجاد شده و مانعی از این لحاظ وجود ندارد اما نیاز به اطلاع‌رسانی و فرهنگ‌سازی در این زمینه احساس می‌شود و پزشک خانواده احتیاج به یک ساختار هماهنگ دارد. باید ارتباط سطوح مختلف با یکدیگر مشخص شود و مکانیسم تعرفه‌گذاری مناسب باشد. از سوی دیگر این طرح دارای الزامات قانونی است و می‌تواند راهگشای مشکلات فعلی و چالش‌های نظام سلامت باشد.

مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی با تاکید بر اینکه اکنون در شرایطی به سر می‌بریم که کنترل‌های لازم بر روی هزینه‌های نظام سلامت اعمال نمی‌شود، گفت: همکاران پزشک می‌توانند هزینه‌هایی را ایجاد کنند که مکانیسم کنترلی برای آن وجود ندارد و به عنوان مثال یک ارتوپد می‌تواند 10 ام‌آرآی برای یک بیمار بنویسد. در دنیا راهنماهای بالینی وجود دارد. ما هم باید مجهز به راهنماهای بالینی باشیم که به عنوان مثال بدانیم که برای چه نوع سرطانی چه نوع روش درمانی و چه دارویی استفاده کنیم. تدوین راهنماهای بالینی نیازمند یک کار بین بخشی است هرچند در تامین اجتماعی تدوین گایدلاین‌ها شروع شده است.

نوربخش ادامه داد: سازمان تامین اجتماعی یک سازمان بیمه‌ای است و منابع و مصارفی دارد. در آمدی از محل بودجه عمومی دولت وارد سازمان نمی‌شود و اگر تامین اجتماعی بیش از سرانه درمان به دلیل تصمیمات دولت هزینه کند، مازاد آن را دولت باید بپردازد. همه مصارف ما در مواردی چون بیمه قالیبافان نقدی است اما منابع ما که باید تامین شود تعهدی هستند و سازمان از دولت طلبکار است. به همین خاطر یک عدم تعادل میان منابع و مصارف ایجاد می‌شود.

وی درباره حق سرانه درمان بیمه‌شدگان تامین اجتماعی توضیحاتی ارائه کرد و گفت: طبق ماده 28 و 29 قانون تامین اجتماعی ما باید نه بیست و هفتم حق بیمه (هفت بیست و هفتم برای زمان حال و دو بیست و هفتم برای زمان مستمری‌بگیری) را برای درمان صرف کنیم. ما در سال‌های 93، 94 و 95، 9.27نه بیست و هفتم حق بیمه را به صورت کامل پرداخت کردیم تا به اجرای طرح تحول کمک کنیم اما اگر در ادامه مسیر الزامات اجرای طرح تامین نشود، با مشکل مواجه می‌شویم. اما همانطور که سازمان بیمه سلامت نیز بیش از تعهدات مصارفی برایش ایجاد شد و بیش از بودجه تخصیصی هزینه کرد.

مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی در پاسخ به پرسشی مبنی بر جلوگیری برخی بیمارستان‌های دولتی از پذیرش دفترچه‌های تامین اجتماعی به علت بدهی این سازمان گفت: اخیرا معاون درمان وزارت بهداشت اعلام کرد با مراکزی که دفترچه بیمه تامین اجتماعی را نپذیرند به صورت جدی برخورد می‌شود. دود نقصان در سیاست‌گذاری‌ها نباید به چشم بیمه شدگان برود.

نوربخش درباره آخرین وضعیت مطالبات مراکز طرف قرارداد گفت: در حال حاضر وضعیت پرداخت ما به پزشکان و داروخانه‌ها نسبت به سال‌های گذشته در وضعیت مناسبی قرار دارد و پرداختی‌های ما نسبت به بیمه سلامت و بیمه نیروهای مسلح جلوتر است. مطالبات داروخانه‌ها در تهران را تا شهریور به صورت کامل تسویه کردیم و در سایر استان‌ها نیز تا چند روز آینده مطالبات شهریورماه پرداخت می‌شود.

وی ادامه داد: مطالبات پزشکان طرف قرارداد را نیز تا شهریور پرداخت کردیم و هفته آینده آن را به مهرماه می‌رسانیم. درباره بیمارستان‌های دانشگاهی وضعیت متفاوت است، اما در مجموع تامین اجتماعی به لحاظ پرداخت مطالبات از سایر بیمه‌ها پیشی گرفته است.

مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی با بیان آنکه شرکت‌های دارویی تامین اجتماعی 1000 میلیارد تومان از وزارت بهداشت طلبکار هستند، گفت: آمادگی داریم از 18 هزار میلیارد تومان طلب تامین اجتماعی در سال 95 از دولت که مورد قبول سازمان مدیریت است، مطالبات وزارت بهداشت به صورت تهاتری پرداخت شود.

نوربخش ضمن ابراز امیدواری از پایداری طرح تحول سلامت با برنامه‌ریزی‌های دولت و تعامل بیمه‌ها و وزارت بهداشت اظهار کرد: استقرار پرونده الکترونیک از دو سال گذشته در سازمان تامین اجتماعی کلیک خورد و اکنون دفترچه تامین اجتماعی در 18 استان در مراکز ملکی حذف شده است.

وی ادامه داد: در استان تهران نیز تاکنون 17 مرکز پرونده‌های الکترونیک را حذف کرده‌اند. با اولین مراجعه بیمار به مراکز ملکی ما پزشک موظف است پرونده تشکیل دهد و از آن پس بیمار می‌تواند با ارائه کد ملی در مراکز ملکی تحت درمان قرار بگیرد.

مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی همچنین از اختصاص شماره اختصاصی SSN برای 36 میلیون بیمه شده تامین اجتماعی خبر داد و گفت: اقدام دیگری که صورت پذیرفته است، تشکیل هلدینگ بیمارستانی تامین اجتماعی با مصوبه هیات امناست. این امر آغاز شده و کمک می‌کند تا هزینه‌های درمان بیمارستان‌ها کاهش یابد.



نظر خود را بنویسید
(ضروری)
(ضروری)
CAPTCHA Imagereload
0.14415s, 19q