سلامت نیوز:هم اکنون در فصل بودجه‌بندی سازمان‌ها قرار داریم. هر یک از مسئولان امر در زمینه کم و کیف بودجه اختصاصی به بخش بهداشت و درمان کشور نظرات متفاوتی دارند. در سال‌های اخیر اجرای طرح تحول سلامت و بیمه سلامت باعث کاهش پرداختی از جیب مردم شده و همین امر روند درمان و خود مراقبتی را در کشور ارتقا داده است.

به گزارش سلامت نیوز، آرمان نوشت: از سوی دیگر به دلیل اجرای طرح تحول سلامت هم اکنون مراکز درمانی، داروخانه‌ها و پزشکان متضرر هستند و همین مساله بخش درمان را با چالش روبه‌رو می‌کند. همچنین برای رفع هم‌پوشانی بیمه‌ها باید تشکیل پرونده الکترونیکی و یکپارچه‌سازی سیستم اطلاعاتی در حوزه سلامت اجرایی شود تا اطلاعات بیمه‌ای هر ایرانی کاملا مشهود و مشخص باشد، اما هنوز در این زمینه دچار مشکل هستیم. داشتن پرونده الکترونیک سلامت برای هر ایرانی، یکی از مهم‌ترین پیش‌شرط‌های صرفه‌ جویی در منابع نظام سلامت است.

در این حوزه مسئولان امر تاکنون نتوانسته‌اند برای همه ایرانیان، پرونده الکترونیک سلامت تشکیل دهند، چون با داشتن این پرونده الکترونیک، تمام سوابق بیماری، درمان و سوابق بیمه‌ای و دارویی افراد، مشخص است و با کمک آن می‌توان خطاهای سیستم همچون استفاده همزمان از چند دفترچه بیمه پایه را حذف کرد. آنچه در ادامه می‌خوانید، نظرات عبدالرضا عزیزی، رئیس کمیسیون اجتماعی مجلس  درباره وضعیت تخصیص بودجه سال ۹۷ در بخش درمان و اقدامات انجام شده است. به گفته او دولت نباید در بخش درمان اعتبارات را کاهش دهد.

در سال‌های اخیر بیمه سلامت جمعیت قابل توجهی از افراد جامعه را تحت پوشش قرار داده و همین امر باعث رضایت نسبی در بین مردم شده است. از سوی دیگر شاهد کمبود منابع در حمایت از این بیمه هستیم. در این وضعیت سال آینده بیمه سلامت چگونه اجرا می‌شود؟

در بررسی وضعیت پوشش‌دهی بیمه‌ها باید گفت که اگر نرخ محاسبات پشتیبانی زیر هشت باشد، به این معناست که وضعیت مناسب نیست. هم اکنون در ارزیابی‌های انجام شده وضعیت بیمه سلامت یک به یک است. این شرایط نشان‌دهنده ورشکستی بیمه سلامت است. از سوی دیگر نرخ صندوق تامین اجتماعی 6/5 است. اگر کم و کیف این صندوق مورد بررسی قرار نگیرد، طبیعتا به سمت ورشکستی پیش می‌رود. بر اساس تعاریف علمی، صندوق‌هایی با نرخ ارزیابی کمتر از پنج ورشکسته محسوب می‌شود. صندوق بیمه سلامت در بودجه سال 97 نسبت به 96 حدود 500‌میلیارد تومان از اعتبارات اختصاص یافته دولت به آن کاهش یافته است. این مساله نشان‌دهنده کاهش خدمات در بیمه سلامت است. از سوی دیگر هم اکنون بسیاری از سازمان‌های بیمه‌گر، پزشکان، داروخانه‌ها و... از بیمه سلامت طلبکار هستند. در این شرایط وقتی میزان اعتبار نسبت به سال گذشته کاهش یابد، خدمات‌رسانی نیز در این حیطه کاهش می‌یابد. این اقدام باعث افزایش نارضایتی می‌شود. در حالی که به باور بنده دولت نباید در حوزه سلامت اعتبارات را کاهش می‌داد.

با این تفاسیر بیمه سلامت در سال آینده نمی‌تواند همچون گذشته به خدمات‌رسانی بپردازد. چون بر اساس ارزیابی‌های انجام شده بیمه سلامت برای عشایر، روستاییان، افراد کم بضاعت جامعه و... اختصاص داده شده و همین مساله می‌تواند چالش برانگیز باشد.

نمی‌توان گفت که بیمه سلامت به قشر خاص از افراد جامعه اختصاص دارد، بلکه این بیمه برای تمامی ایرانیان است. بیمه سلامت برای روستاییان و عشایر 97‌درصد تخفیف لحاظ می‌کند و برای افراد ساکن در شهرها 94‌درصد تخفیف در بیمارستان‌های دولتی را به همراه دارد. در این شرایط می‌توان گفت که درمان در کشور ما رایگان است. برای مثال هم‌اکنون در عمل جراحی‌های گران پرداختی از جیب مردم به زیر 100‌هزار تومان رسیده است. به عبارت دیگر در کلانشهرها وضعیت پرداختی افراد در مراکز درمانی دولتی کمتر از نرخ کرایه تاکسی آنها و دیگر هزینه‌های جانبی است.

اما آقای دکتر بر اساس فرمایش شما هم‌اکنون صندوق بیمه سلامت ورشکسته است، طبیعتا همین وضعیت افراد جامعه را در روند درمان با مشکلات متعدد و هزینه‌های گران مواجه می‌کند.

خیر. افراد از طریق این بیمه می‌توانند خدمات را بدون هیچ‌کم و کاستی دریافت کنند، اما بیمه مبلغ این خدمات‌رسانی را پرداخت نمی‌کند؛ در این شرایط فقط نهادهای مسئول متضرر می‌شوند. مردم متحمل پرداخت هزینه گران به دلیل ورشکستی بیمه سلامت نمی‌شوند، بلکه آنها همچون گذشته خدمات خود را با کمترین مبلغ پرداختی دریافت می‌کنند. در واقع ورشکستی و فشار اقتصادی بیمه سلامت را دانشگاه‌های علوم پزشکی متحمل می‌شوند. همان‌طور که قبل‌تر گفته شد دانشگاه‌های علوم پزشکی تقریبا 97‌درصد خدمات را برای روستاییان و عشایر به شکل رایگان ارائه می‌کنند. همچنین افراد ساکن در شهرها 94‌درصد تخفیف از بیمه سلامت دریافت می‌کنند. از سوی دیگر بیمه سلامت پرداختی مورد نظر افراد را به نهادهای درمانی می‌پردازد. در این شرایط داروخانه‌ها، بیمارستان‌ها، دیگر مراکز درمانی و پزشکان متضرر می‌شوند.

بر اساس بررسی‌های انجام شده قرار است در سال آینده روند اجرای طرح تحول سلامت متحول شود. بر اساس گفت‌و‌گوهای انجام شده با کارشناسان امر قرار است خدمات‌دهی در اجرای این طرح کاهش یابد. نظر شما درباره اجرای این طرح در سال آینده چیست؟

برای سال آینده هدف از اجرای طرح تحول سلامت ایجاد درآمد و اعتبارات پایدار است. در سال‌های اخیر اجرای طرح تحول سلامت برای نیازمندان به حاشیه امن تبدیل شده است. این طرح همچنان اجرا می‌شود، اما با تغییرو تحولات. در گذشته برای ادامه روند درمانی هزینه‌های کلان از جیب مردم پرداخت می‌شد، اما هم اکنون به دلیل اجرای طرح تحول سلامت هزینه‌های افراد در بخش درمانی کاهش یافته است. برای مثال در سال‌های گذشته افراد بیش از 70‌درصد هزینه‌های درمانی را از جیب پرداخت می‌کردند. این در حالی است که در آن سال‌ها افراد به دلیل ابتلا به بیماری‌هایی سخت همچون سرطان بعد از گذشت مدتی وضعیت اقتصادی‌شان به زیر خط فقر تنزل می‌کرد. در شرایط کنونی اگر بودجه پایدار برای اجرای طرح تحول سلامت ایجاد نشود، مردم از این تغییر و تحولات آسیب می‌بینند.

به نظر شما برای اجرای مناسب بیمه سلامت باید چه تمهیداتی اندیشید که هم مردم و هم نهادهای مسئول از شرایط رضایت نسبی داشته باشند؟

وظیفه بیمه سلامت خرید خدمات است. چگونگی اجرای بیمه سلامت براساس اعتبارات برنامه‌ریزی می‌شود. بیمه سلامت با خرید خدمات به فعالیت می‌پردازد، حال اینکه در سال آینده این بیمه چگونه به خرید خدمات می‌پردازد، در آینده نزدیک ماحصل تصمیم‌گیری مسئولان را شاهد خواهیم بود.

از دیگر نارسایی‌های موجود در بین سازمان‌های بیمه‌گر شاهد هم‌پوشانی بیمه‌ها هستیم. این در حالی است که تاکنون دستگاه‌های مسئول توانایی شفاف سازی این امر را نداشتند.

همپوشانی بیمه‌ها یکی از بزرگ‌ترین روزنه‌های هدر رفت اخبار نظام سلامت شناخته می‌شود و بخش مهمی از اعتبارات نظام سلامت به دلیل همین هم‌پوشانی هدر می‌رود. تصور کنید بیماری که می‌تواند همزمان از دو دفترچه بیمه پایه استفاده کند، می‌تواند صبح با یک دفترچه بیمه و بعد از ظهر با دفترچه‌ای دیگر به دو پزشک متفاوت مراجعه کند و دو بار از پوشش بیمه پایه استفاده کند. تاکنون برخی از مسئولان درباره رسیدگی به همپوشی بیمه‌ها مقاومت کردند، طبیعتا تا وقتی که مخالفت‌ها وجود داشته باشد هم پوشانی بیمه‌ها نیز بروز می‌کند. برای مثال کشور ما 80‌میلیون نفر جمعیت دارد، اما 88‌میلیون نفر از خدمات سازمان‌های بیمه‌گر بهره‌مند می‌شوند. این آمار نشان می‌دهد که برخی افراد از دو طریق بیمه هستند. این قضیه مشکلات فراوان را به دنبال دارد. برای مثال بیمه صدا و سیما عمل جراحی بینی را تحت پوشش درمانی قرار نمی‌دهد، اما بیمه وزارت نفت عمل جراحی بینی و دیگر عمل‌های این چنین را تحت پوشش قرار داده و هزینه‌های آن را تقبل می‌کند. این مشکلات به دلیل عدم هماهنگی مسئولان در تجمیع بیمه‌ها بروز کرده است. به عبارت دیگر رفع هم‌پوشانی بیمه‌ها به نفع خود بیمه شده‌ها تمام می‌شود و پوشش خدمات بیمه‌ای را گسترش می‌دهد.

در این شرایط جلوگیری از هم‌پوشانی بیمه‌ها از چه زمانی قرار است در دستور کار سازمان‌های مربوطه قرار گیرد؟

این شفاف‌سازی در اولین فرصت انجام می‌شود. هر چند تاکنون اقداماتی در این زمینه انجام شده است.