سلامت نیوز :شورای عالی بیمه ۲ مکانیزم، برای کاهش سهم بیماران در پرداخت هزینه های درمانی را به ۳۰ درصد تصویب و به هیئت دولت ارسال کرد. در صورت تصویب دولت با اجرای این ۲ مکانیزم که شامل الزام مراکز درمانی و پزشکان برای عقد قرارداد با بیمه ها و پذیرش تعرفه های خصوصی در بیمارستان های خصوصی از سوی بیمه ها است، بر اساس قانون برنامه پنجم سهم بیماران به ۳۰ درصد کاهش می یابد و دفترچه های بیمه کارآمد می شود.
یک مقام مسئول در سازمان بیمه خدمات درمانی با بیان این مطلب به روزنامه خراسان گفت: آمارها حاکی از آن است که سهم بیماران در حال حاضر از هزینه های درمانی در خدمات پاراکلینیکی ۷۰ درصد و در سایر هزینه های درمانی ۶۰ درصد است، که این مسئله همواره از سوی سازمان جهانی بهداشت مورد انتقاد بوده است.
در حالی که بر اساس قانون برنامه چهارم سهم بیماران باید به ۳۰ درصد کاهش می یافت، که این مهم محقق نشد و نارضایتی بیماران از افزایش پرداخت هزینه های درمانی روز به روز در حال افزایش است.
وی افزود: همچنین بررسی ها حاکی از آن است که سهم بیماران در بیمارستان های دولتی ۱۰ درصد در بخش بستری و ۳۰ درصد در بخش سرپایی است اما در بخش خصوصی و در مراکز درمانی و چه در مطب پزشکان سهم بیماران بالای ۷۰ درصد است و عمده نارضایتی بیماران نیز از این ناحیه است.
بنا به گفته این مسئول یکی از دلایل بالا بودن سهم بیماران در بیمارستان خصوصی و مطب پزشکان این است که سهم بیمه ها در بخش خصوصی بر مبنای تعرفه دولتی است و مابه التفاوت تعرفه های خصوصی و دولتی را بیماران باید از جیب بپردازند.
به عبارت دیگر سهم بیماران در بیمارستان های خصوصی به این شکل است که باید مابه التفاوت تعرفه خصوصی و دولتی را به اضافه فرانشیز بپردازند که مبلغ بالایی را شامل می شود. به عنوان مثال اگر هزینه یک عمل جراحی در بیمارستان دولتی یک میلیون و در بیمارستان خصوصی ۱۰ میلیون تومان است، بیمه ها فقط یک میلیون تومان را می پذیرند و بیمار باید به جز فرانشیز که آن هم مبلغ کمی می شود، بقیه هزینه را خود بپردازد.
وی افزود: یکی از مکانیزم هایی که برای کاهش سهم بیماران ارائه شده این است که پرداخت بیمه ها در بیمارستان ها و مراکز درمانی و مطب های بخش خصوصی بر مبنای تعرفه بخش خصوصی باشد و بیمار در این مراکز همان ۳۰ درصد یعنی مبلغ فرانشیز را بپردازد.
۳۵ درصد مراجعه برای بستری به بیمارستان های خصوصی است
این مکانیزم در شورای عالی بیمه برای کاهش سهم بیماران به ۳۰ درصد به تصویب رسید و در صورت تصویب در هیئت وزیران سهم بیماران کاهش می یابد چرا که یکی از عواملی که به افزایش سهم بیمار از هزینه های درمان در بخش خصوصی منجر می شد، تفاوت تعرفه بخش خصوصی و دولتی بود که به دوش بیمار می افتد.
این موضوع وقتی اهمیت می یابد که بدانیم بر اساس آمارها ۳۵ درصد مراجعات بیماران برای بستری به بیمارستان های خصوصی است و ۸۰ درصد مراجعات در بخش سرپایی به مطب پزشکان است.
بنا به گفته این مسئول در صورت تصویب این مکانیزم در هیئت دولت تحول عظیمی را در نظام سلامت شاهد خواهیم بود و نارضایتی بیماران از هزینه های درمانی کاهش می یابد و دفترچه های بیمه کارآمد می شود.
این مسئول در سازمان بیمه خدمات درمانی تصریح کرد: یکی از دیگر مواردی که در حال حاضر به ناکارآمدی دفترچه های بیمه و گلایه مندی بیماران از هزینه های درمانی منجر شده این است که برخی از پزشکان و مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه نیستند و با بیمه ها قرارداد نمی بندند که این مسئله منجر به این شده است که بیمه شدگان با وجود داشتن بیمه، هزینه های درمانی را به صورت آزاد بپردازند.
۶۵ درصد مراکز درمانی با بیمه ها قرارداد دارند
وی افزود: بنا به آمار ۶۵ درصد بیمارستان ها و مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه ها هستند اما تعدادی از بیمارستان ها به ویژه در کلان شهرها از زیر بار عقد قرارداد با بیمه ها شانه خالی می کنند که این مسئله منجر به مشکلاتی برای بیماران شده است. این مسئول خاطرنشان کرد: بر اساس مصوبه شورای عالی بیمه صدور و تمدید پروانه مطب و صدور و تمدید پروانه ارزشیابی بیمارستان ها و مراکز درمانی منوط به عقد قرارداد با بیمه ها شد و در این صورت تمامی مراکز درمانی و بیمارستان ها و مطب ها به بستن قرارداد با سازمان های بیمه ملزم می شوند.
وی افزود: الزام مراکز درمانی و بیمارستان ها برای عقد قرارداد با بیمه ها یکی از مواد قانون بیمه همگانی است که به دلیل تدوین نشدن آیین نامه اجرایی ۱۷ سال بر زمین مانده بود و اجرایی نمی شد و برخی از بیمارستان ها و مراکز درمانی از بستن قرارداد با بیمه ها طفره می رفتند و مکانیزم اجرایی برای این مسئله وجود نداشت به همین دلیل شورای عالی بیمه آن را به تصویب رساند.وی افزود: همان طور که ذکر شد این ۲ مکانیزم در شورای عالی بیمه خدمات درمانی به تصویب رسیده و به هیئت دولت ارسال شده است و پس از تصویب در دولت اجرایی می شود و هدف قانون برنامه چهارم و پنجم توسعه درباره کاهش سهم بیماران به ۳۰ درصد پس از حدود ۶ سال محقق می شود.
نکته
مثل او کم نیستند که نسبت به وضعیت هزینه های درمان و ناکارآمدی دفترچه های بیمه گلایه مندند؛ از این که سهم آن ها هر روز از هزینه های درمان افزایش و سهم بیمه ها کاهش می یابد و از این که دفترچه های بیمه که روزی داشتن آن برای فرد مزیت محسوب می شد، هر روز ناکارآمدتر می شود.
شهروندی در تماس با روزنامه خراسان گفت: چند روز قبل به پزشک مراجعه کردم که برای ویزیت مبلغ ۱۱ هزار تومان پرداختم در حالی که مبلغ ویزیت آزاد آن ۱۳ هزار تومان بود و این مسئله جای تعجب دارد. وقتی قرار است بیمه شده که ماهانه حق بیمه اش را می پردازد، با دفترچه بیمه سهم بیشتری را برای ویزیت بپردازد بود و نبود دفترچه بیمه یکی خواهد بود علاوه بر این وقتی به داروخانه مراجعه کردم، مسئول فنی داروخانه اعلام کرد که برخی از داروهای تجویزی پزشک مشمول بیمه نیست و باید به صورت آزاد آن را بپردازم بنابراین برای من که سابقه ۳۰ سال پرداخت حق بیمه را دارم و بازنشسته هستم این سوال وجود دارد که کارکرد بیمه ها چیست؟
آیا همین که مردم دفترچه بیمه داشته باشند و افراد بیشتری تحت پوشش بیمه قرار بگیرند، کفایت می کند. آیا نباید راهکارهایی برای کارآمدی بیمه ها در پرداخت هزینه ها اتخاذ شود تا مردم دغدغه هزینه های درمانی را نداشته باشند و با داشتن دفترچه بیمه در مواجهه با بیماری نگران نباشند. سخن این شهروند در حالی مطرح می شود که قرار است اتفاقات خوبی در حوزه نظام سلامت بیفتد.
قرار است بیمه ها پس از یک دهه رکود و سکون به جایگاه واقعی خود برسند و به معنای واقعی تضمینی برای مردم در هنگام بیماری باشند. اتخاذ ۲ مکانیزم برای کاهش سهم بیماران از هزینه های درمان به ۳۰ درصد که تصویب شورای عالی بیمه را نیز دارد، گام بلندی در این راستاست.
در صورت تصویب دولت با اجرای این ۲ مکانیزم که شامل الزام مراکز درمانی و پزشکان برای عقد قرارداد با بیمه ها و پذیرش تعرفه های خصوصی در بیمارستان های خصوصی از سوی بیمه ها است، بر اساس قانون برنامه پنجم سهم بیماران به ۳۰ درصد کاهش می یابد و دفترچه های بیمه کارآمد می شود.
نظر شما