ضرورت جداسازی منابع حق بیمه درمانی از صندوق تامین اجتماعی

۱۳۹۰/۰۶/۰۵ - ۱۴:۲۴ - کد خبر: 32298
سلامت نیوز : سازمان تأمین اجتماعی، یك سازمان بیمه‌گر اجتماعی است كه از تجمیع صندوق های حمایت اجتماعی همانند ازكارافتادگی، بازنشستگی، درمانی وغیره شكل یافته است. این سازمان مأموریت اصلی خود را در راستای پوشش كارگران مزد و حقوق بگیر (اجباری) و صاحبان حرف و مشاغل آزاد (اختیاری) به انجام می رساند.
تا پایان سال 1388 جمعیت تحت پوشش سازمان، 67.30 میلیون نفر بوده و تمامی جمعیت مذكور تحت پوشش بیمه خدمات درمانی می باشند. با احتساب جمعیت 73 میلیون نفری كشور، بخش درمان سازمان در حدود 42 درصد از جمعیت كشور را تحت پوشش خود دارد.
در سال 1388 درآمد سازمان در مجموع برابر 78.14 هزار میلیارد تومان بوده است[1]. درآمد حاصل از محل حق بیمه های وصولی با مبلغ 40/13 هزار میلیارد تومان ،90 درصد از درآمدهای سازمان تامین اجتماعی را به خود اختصاص داده است (جدول شماره 1) .
 
جدول 1: تفكیك درآمدهای سازمان تامین اجتماعی در سال 1388


بر طبق ماده 29 قانون تامین اجتماعی؛ 9 درصد از ماخذ محاسبه حق بیمه[2] جهت تامین هزینه های درمانی جمعیت تحت پوشش اختصاص می یابد؛ بنابراین درآمدهای سازمان از محل دریافت حق بیمه درمان در سال 1388 مبلغ 468.4هزار میلیارد تومان بوده است.

در بررسی هزینه‌های سازمان تامین اجتماعی نیز، هزینه‌های درمان با رقم 84/2 هزارمیلیارد تومان در رتبه دوم قرار گرفته و در حدود 6.24 درصد از هزینه را شامل می شود (جدول شماره 2) .
 
جدول 2 : تفكیك هزینه های سازمان تامین اجتماعی در سال 1388


لازم به ذكر است كه هزینه درمان اشاره شده در جدول بالا ، شامل مجموع هزینه های درمان مستقیم[3] و غیرمستقیم[4] است كه با توجه به رقم مذكور در جایگاه دوم هزینه های سازمان قرار می گیرد.سرانه درمان سالانه وصولی[5] سازمان به ازاء جمعیت تحت پوشش در سال 1388 مبلغ 67.145 هزار تومان است. از سوی دیگر هزینه های انجام شده در بخش درمان سازمان (در مجموع درمان مستقیم و غیرمستقیم)، برابر با مبلغ 84.2 هزارمیلیارد تومان است. بنابراین سرانه كل هزینه های درمانی[6]سالانه برای جمعیت تحت پوشش درمان سازمان 6.92 هزار تومان می باشد.

مقایسه هزینه های درمانی صندوق نسبت به مجموع درآمدهای حاصل از حق بیمه درمانی، بیانگر این است كه به طور متوسط سالانه به ازای هر فرد بیمه شده، سازمان تامین اجتماعی تنها 5.63 درصد از درآمد وصولی از محل حق بیمه های درمانی را هزینه می نماید.

با توجه به اختلاف 5.36% میان درآمدهای وصولی از محل حق بیمه های درمانی و هزینه كردهای سازمان در امور درمانی بیمه شدگان ،وجود حجم بالایی از معوقات سازمان تامین اجتماعی در بازپرداخت هزینه های مراكز درمانی طرف قرارداد و هم چنین ناكارآمدی مراكز درمانی ملكی سازمان، بیانگر اختلال در نحوه هزینه كرد سازمان در حوزه پوشش تعهدات بیمه درمان می باشد.

از جمله علل اصلی شفاف نبودن میزان وصولی درآمدها از محل حق بیمه و تركیب هزینه كردهای سازمان تامین اجتماعی را می توان در یكپارچه بودن حق بیمه درمان با سایر حق بیمه ها همچون : بازنشستگی ، از كارافتادگی و غیره در سازمان تامین اجتماعی دانست.

از اینرو پیشنهاد می شود كه صندوق درمان تامین اجتماعی با واریز جداگانه همان از حق بیمه های دریافتی مستقل گردد. در اینصورت ناكارآمدی در سایر خدمات سازمان منجر به فشار هزینه ای به صندوق درمانی نخواهد شد و با اختلاف 5/36% موجود، معوقات بیمه ای به مراكز ارائه خدمات درمانی كه سهم بالایی از كسورات بیمارستانی را شامل می گردند، كاهش قابل ملاحظه ای خواهد یافت . در مجموع این راهبرد شفافیت را افزایش داده و امكان قضاوت صحیح پیرامون كارآمدی صندوق بیمه درمانی سازمان را فراهم می سازد.


[1] سالنامه آماری سازمان تامین اجتماعی سال 1388

[2] یك سوم از محل درآمدهای وصولی از حق بیمه های مأخوذه

[3] ارائه خدمات درمانی به جمعیت تحت پوشش در مراكز ملكی سازمان تامین اجتماعی تحت عنوان درمان مستقیم می باشد .

[4] ارائه خدمات درمانی به جمعیت تحت پوشش در مراكز درمانی طرف قرارداد با سازمان تامین اجتماعی تحت عنوان درمان غیرمستقیم می باشد .

[5] سرانه درمان وصولی از تقسیم مجموع درآمدهای سازمان از محل أخذ حق بیمه های درمانی ( رقم 4468 میلیارد تومان) بر تعداد جمعیت تحت پوشش بیمه درمانی محاسبه می گردد .

[6] سرانه هزینه درمانی از تقسیم مجموع هزینه های سازمان در بخش درمان مستقیم و غیرمستقیم بر مجموع تعداد جمعیت تحت پوشش بیمه درمانی در یك سال محاسبه می گردد .
 
منبع: شبکه تحلیلگران تکنولوژی ایران
نظر خود را بنویسید
(ضروری)
(ضروری)
CAPTCHA Imagereload
0.87401s, 19q