با مراقبتهای حمایتی و تسكینی و از طریق پیشگیری و كنترل علایم تا حد زیادی میتوان كیفیت زندگی این بیماران را بهبود بخشید.
رییس اداره سرطان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی ایران، اواخر مرداد امسال از راهاندازی برنامه طب تسكینی ویژه بیماران سرطانی در كشور خبر داد اما منظور از طب تسكینی چیست و چرا در ایران با وجود آمار بالای سرطانها، به تازگی مورد توجه مقامهای وزارت بهداشت قرار گرفته است؟ پزشكان، هدف رشته طب تسكینی را بهبود كیفیت زندگی بیماران و بستگان بیمارانی میدانند كه به یك بیماری بدون علاج یا صعبالعلاج مانند سرطان و بیماریهای پیشرفته یا پیشرونده قلبی، ریوی و كلیوی مبتلا هستند و طول عمر كوتاهی برایشان پیشبینی میشود. با مراقبتهای حمایتی و تسكینی و از طریق پیشگیری و كنترل علایم تا حد زیادی میتوان كیفیت زندگی این بیماران را بهبود بخشید. به این ترتیب بیمارانی كه طب تسكینی برای آنان اعمال میشود، از زندگی مطلوبی برخوردار میشوند، عذاب نمیكشند و درد، تهوع و... ندارند. این گزارش در ابتدا به معرفی طب تسكینی میپردازد. سپس اهمیت این رشته از طب را بازگو كرده و در پایان به جایگاه طب تسكینی در نظام درمانی ایران اشاره میكند.
انتظار میرود با درمانهای معمول سرطان مانند شیمیدرمانی، رادیوتراپی، جراحی و هورموندرمانی به افزایش بقا و كمیت زندگی بیمار كمك شود، اما مسالهای كه برای بیمار و خانوادهاش اهمیت دارد، تنها افزایش كمیت زندگی نیست، بلكه مهم آن است كه بیمار هر چقدر عمر میكند، زندگی وی دارای كیفیت مناسبی هم باشد. وظیفه یك پزشك در گام نخست، افزایش طول عمر انسانها با كمك وسایل مختلف حرفهای، اعم از تشخیص، درمان، جراحی و... است. تمام اهداف فعالیتهای پزشكی، افزایش طول عمر انسانها و بهبود سلامت آنان است. هرچند نمیتوان طول عمر یك بیمار سرطانی را افزایش داد، اما میتوان در مدتی كه او زنده است، درد، اشكال در تغذیه، خواب، فعالیت بدنی، فعالیت فیزیكی و... بیمار را بهبود بخشید. هنگامی كه از كیفیت زندگی مراقبت و علامت بیمار نیز كنترل شود، میتوان گفت درمان تسكینی صورت گرفته است.
به گفته پزشكان، هر بیماری با هر میزان از بقایی كه دارد، حتی اگر در مراحل ابتدایی سرطان باشد و عمر او 10 سال برآورد شود، مراقبتهای تسكینی برای وی از لحظه تشخیص بیماری آغاز شده و تا لحظه مرگ ادامه مییابد. دكتر «علی قنبریمطلق» متخصص رادیوتراپی انكولوژی در تعریف مراقبتهای تسكینی میگوید: «مراقبتهای تسكینی به آن دسته از مراقبتهایی گفته میشود كه از لحظه تشخیص بیماری، برای درمان درد و رنج ناشی از بیماری و عوارض حاصل از درمان سرطان، به بیمار و خانوادهاش كمك میكند.» بنابر این تعریف، اولا مراقبتهای تسكینی، مربوط به بیماران در حال مرگ نیست، بلكه مراقبتهای تسكینی مرتبط با بیماران در حال مرگ، تنها بخشی از مراقبتهای تسكینی یك بیمار مبتلا به سرطان محسوب میشود و از سوی دیگر، مراقبتهای حمایتی به آن دسته از مراقبتهایی گفته میشود كه به بیمار و خانواده وی كمك میكند تا با بیماری سرطان كنار بیایند. با این تعریف، یك جنبه مهم مراقبتهای حمایتی آن است كه علاوه بر بیمار، خانواده او نیز جزیی از این مراقبتها به شمار میروند.
در عین حال، گروه مراقبتكننده از بیمار نیز اهمیت دارند. به عبارتی باید تمهیداتی را اتخاذ كرد تا گروه مراقبتكننده از وضعیت روانی، شغلی و جسمی مناسبتری برخوردار باشد تا بتوانند بهترین خدمات را در اختیار بیماران قرار دهند زیرا بر اساس پژوهشهای انجامشده در دیگر كشورها، گروهی كه مراقبت از بیماران مبتلا به سرطان را عهدهدار هستند، در معرض آسیبهای روانی و جسمی بسیاری قرار دارند. دكتر «قنبریمطلق» با تاكید بر اینكه مراقبتهای حمایتی، تنها ارایه خدمات مراقبتی به بیمار نیست، اظهار میدارد: «این مراقبتها شامل كنار آمدن بیمار با بیماریاش، آشنایی بیمار با حقوق خود، استفاده بهینه از خدمات موجود، روشهای جلوگیری از عود بیماری و نیز پیشگیری از ایجاد سرطان در دیگر اعضای خانواده است. در مجموع تمامی آموزشهایی كه باید به بیمار و خانوادهاش در ارتباط با موارد اشارهشده، داده شود، جزیی از مراقبتهای حمایتی و تسكینی محسوب میشود.» در یك جمعبندی كلی، مراقبتهای حمایتی و تسكینی، تضمینكننده آن بخش از مراقبتهاست كه به بیمار كمك میكند تا از كیفیت زندگی بهتری برخوردار باشد.
مراقبتهای حمایتی و تسكینی در سرطان یكی از شش پایه كنترل سرطان در هر كشوری به شمار میرود. پنج پایه دیگر شامل پیشگیری از سرطان، تشخیص زودرس، تشخیص و درمان مناسب سرطان، ثبت سرطان و تحقیقات در زمینه سرطان است. در واقع بدون وجود مراقبتهای حمایتی و تسكینی در سرطان، مراقبت جمعی از بیمار صورت نخواهد پذیرفت. مساله مهمی كه در مراقبتهای حمایتی و تسكینی وجود دارد، آن است كه افزایش و كیفیت زندگی بیمار، تنها یك موضوع تزیینی و جانبی نیست، بلكه در بسیاری اوقات كمك میكند درمانهای پزشكان نیز اثربخشی بهتری داشته باشد. بنابراین بهطور غیرمستقیم، كمیت زندگی بیمار را نیز افزایش میدهد. دكتر «قنبریمطلق» در مورد چگونگی تاثیرگذاری كیفیت درمان بر كمیت آن چنین توضیح میدهد: «برای مثال اگر بیماری مبتلا به كمخونی است، هنگامی كه كمخونی وی درمان شود، غیر از اینكه از كیفیت زندگی بهتری برخوردار خواهد بود، درمان كمخونی موجب خواهد شد آثار درمانهای معمول ضدسرطان نیز افزایش یابد. پس با بهبود كیفیت اصلی درمان، طول عمر بیمار هم افزایش خواهد یافت. چنین موضوعی درباره درمان عوارض دهانی رادیوتراپی سر و گردن، بهبود تغذیه بیمار مبتلا به سرطانهای دستگاه گوارش و همچنین كمك روانی به یك بیمار مبتلا به سرطان نیز صدق میكند كه همگی با بهبود اثربخشی درمانهای معمول به كمیت زندگی بیمار نیز كمك میكند.
داروهای مخدر، دوای درد بیماران سرطانی
براساس پروتكل سازمان جهانی بهداشت، بهترین داروی انتخابی برای تسكین درد شدید مبتلایان به سرطان، داروهای مخدر است. اما متاسفانه به علت موقعیت جغرافیایی ایران و همسایگی با افغانستان و نیز قرار داشتن سر راه ترانزیت مواد مخدر از یك سو و از سوی دیگر، بالا بودن آمار اعتیاد در كشور، ترس و وحشت از گسترش داروی مخدر در كشور همواره احساس میشده است. داروهای «ناركوتیك» كه برای تسكین دردهای بیماران سرطانی استفاده میشود، به عنوان یك داروی اعتیادآور شناخته میشود. دكتر «قنبریمطلق» میگوید: «بیماران مبتلا به سرطان با مصرف داروهای ضد درد، اعتیاد پیدا نكرده و در عین حال درد و ناراحتی آنان نیز بهبود خواهد یافت.» دكتر «مامك طهماسبی» فلوشیب طب تسكینی و عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشكی تهران نیز با ابزار تاسف از محدودیت تجویز داروی مخدر برای بیماران سرطانی، بر تغییر در سیاستگذاریهای دارویی كشور تاكید میكند.
وی در ادامه میگوید: «هنوز هم پزشكان، زمانی كه داروی مخدر را در فهرست داروها مشاهده میكنند، فورا به بیمار مارك اعتیاد میزنند، در حالیكه این دارو برای كنترل درد بیمار، مصرف میشود.» این فلوشیب طب تسكینی در دسترس بودن و قیمت ارزان داروهای مخدر ویژه بیماران سرطانی را از الزاماتی برمیشمارد كه بیمار را در رسیدن به ابتداییترین حق خود كه همانا درد نكشیدن است، كمك میكند. یكی از شاخصهای توسعهیافتگی در سلامت، میزان در دسترس بودن و تجویز داروهای ناركوتیك است. متاسفانه ایران در میان كشورهای حتی شرق مدیترانه، جزو كشورهایی است كه مصرف داروهای ضد درد ناركوتیك و در دسترس بودن آنها، بسیار پایین است.
مراقبت از بیمار سرطانی در منزل
مراقبتهای تسكینی علاوه بر مراقبتهای جسمی كه توسط پزشك صورت میگیرد، شامل مراقبتهایی میشود كه از طریق تیم پرستاری، بستگان بیمار، فیزیوتراپیست و مددكار اجتماعی انجام میشود. در كشورهای پیشرفته، مراقبت از بیمار سرطانی در منزل بیمار انجام میشود، مسالهای كه با وجود فواید آن برای بیمار در ایران به صورت بسیار محدود وجود دارد. دكتر «طهماسبی» از این مساله به عنوان یك نقص در سیستم درمانی كشور نام میبرد و میگوید: «طب تسكینی در برخی مراكز درمانی تنها طب كنترل درد و بیشتر از راه كنترل دردهای عصبی و بلاكهای عصبی است كه از سوی متخصصان بیهوشی انجام میشود.» از حدود دو سال پیش یك پزشك ایرانی متخصص آنكولوژی از ایتالیا در اصفهان، «طرح پزشك در منزل» را راهاندازی كرده است. در این طرح چند پزشك عمومی، زیر پوشش این متخصص آنكولوژی قرار گرفته و به صورت یك سیستم حمایتگر عمل میكنند. این گروه به بیمارانی كه در تعریف طب تسكینی میگنجند، خدمات لازم را ارایه میدهند.
در این مجموعه، پزشك و پرستار در منزل به ویزیت بیماران پرداخته و خدمات شبانهروزی تلفنی را در اختیار آنها قرار میدهند. دكتر «طهماسبی» از بخش مراقبتهای تسكینی بیمارستان امام حسین(ع) و یك مركز نیمهخصوصی در بیمارستان شهدا به عنوان دو مركز فعال طب تسكینی نام میبرد و در ادامه با اشاره به اینكه باید در مرحله نخست، طب تسكینی را در سطح بیمارستانهای كشور راهاندازی كرد، میگوید: «طبق قوانین آمریكا، هیچ بخش انكولوژی نباید راهاندازی شود، مگر آنكه در كنار آن یك بخش مربوط به طب تسكینی هم وجود داشته باشد.» وی همچنین از راهاندازی مراكزی برای بیماران سرطانی نام میبرد كه خارج از سیستم بیمارستانی است و تا حدی با آن فاصله دارد. به گفته دكتر «طهماسبی»، معمولا از این مراكز برای بیمارانی كه نیاز به كار اورژانسی ندارند، استفاده میشود.
برخی اوقات بیماران با سه هدف در چنین مراكزی پذیرفته میشوند:
1- بیمارانی كه در فاز پایانی زندگی هستند و خانواده آنان تمایل ندارند كه بیمار در منزل فوت كند.
2- بیمار در منزل علایم غیرقابل كنترل دارد و خانواده نمیتواند از پس علایم آن بربیاید و دردهای شدید بیمار را كنترل كند.
3- استراحت برای خویشاوندان بیمار و آموزش دادن به آنها.
وی از تاسیس مركز طب تسكینی ف.آر.س (فارس) از سوی دانشگاه علوم پزشكی تهران با كمك و مساعدت یك نیكوكار انستیتو كانسر نام برده و ادامه میدهد: «درصدد هستیم سیستم مراقبت در منزل را راهاندازی كنیم كه در آن پزشك و پرستار آموزشدیده، بیماران را ویزیت كرده، كارهای آنها و مشكلاتشان را در همان بالین و در منزل بیمار رفع كنند و اگر امكان درمان در منزل وجود نداشت، بیمار با آمبولانس به مركز درمانی منتقل شود.»
وضعیت مراقبتهای حمایتی و تسكینی در ایران
وضعیت سلامت در هر كشوری، توسط چند شاخص مختلف ارزیابی میشود. یكی از آنها، شاخص مراقبتهای حمایتی و تسكینی است. دكتر «اسماعیل اكبری» رییس مركز تحقیقات سرطان دانشگاه علوم پزشكی شهید بهشتی در این زمینه میگوید: «متاسفانه كشور ما یكی از عقبماندهترین كشورها در زمینه مراقبتهای حمایتی و تسكینی است و در این زمینه برای هیچ بیمار فشارخونی، دیابتی، سرطانی و عروقی، طرح جامعی نداریم.» وی ادامه میدهد: «با وجود فعالیتهای پراكنده در این زمینه، فاقد یك ساختار حمایتی تسكینی جامع در كشور هستیم، ساختاری كه ادغامیافته در نظام ارایه خدمات باشد.» یافتههای علمی نشان میدهد امكانات پزشكی برای پاسخگویی به نیازهای جسمی 25 درصد در سلامت موثر است. حدود 50 درصد عوامل تاثیرگذار، اجتماعی هستند.
حدود 25 درصد دیگر را عوامل روانی تشكیل میدهند. برای سلامت، معمولا چهار بعد قایل هستند: بعد جسمانی، روانی، اجتماعی و معنوی. دكتر «اكبری» در این زمینه میگوید: «تاكنون تمام هنری كه وزارت بهداشت عرضه كرده، در ارتباط با بعد جسمی توجه به بیمار سرطانی بوده است. حتی انجمنهای علمی مرتبط با موضوع سرطان نیز تنها كاری كه انجام میدهند، بررسی چگونگی جراحی بیماران و دارورسانی به آنهاست. اما متاسفانه تا به امروز یك بخش یا واحد مستقل علمی كه بتواند پاسخگوی نیازهای تغذیهای بیماران مبتلا به سرطان باشد، وجود نداشته است.»
وی ادامه میدهد: «در بعد معنوی نیز متاسفانه اصلا كاری صورت نگرفته است. به همین علت، واحدهایی با عنوان فرادرمانی و... در كشور رشد میكند. علت گسترش این واحدها، پاسخ به نیاز بیماران است.» به گفته دكتر «اكبری»: «از آنجا كه در گروه پزشكی، نیاز بیماران مدنظر قرار نگرفته است، بیمار به علت احتیاج به پاسخ معنوی به این افراد مراجعه میكند كه امكان بروز خطراتی برای او وجود دارد.»
وی در ادامه میگوید: «در طول چهار سال گذشته با كمك متخصصان مختلف در دانشگاه علامه طباطبایی و دیگر دانشگاههای كشور، بخش معنوی و روانی در درمان سرطان راهاندازی شده است.» به گفته دكتر «اكبری»: «وزارت بهداشت باید به نظام سیستماتیك بخش حمایتی و تسكینی توجه نشان دهد.» دكتر «اكبری» از برنامه جامع وزارت بهداشت، تربیت نیروی انسانی، تدوین دستورالعمل و مراقبت از مسایل اجتماعی و روانی بیماران به عنوان مسوولیتهای وزارت بهداشت نام برد.
وی تصریح میكند: «با توجه به اینكه كشوری مسلمان با زمینههای مذهبی هستیم و مردم ما بسیار معناگرا هستند، گروه پزشكی از این مسایل بسیار غفلت كرده است. در حالیكه با شرمندگی باید گفت دنیای غرب در این زمینه، فعالیتهای بسیاری را انجام داده است. نتایج پژوهشهای انجام گرفته در این مورد نشان داده است تاثیر برخوردهای معنوی درمانی در بیماران بیش از 50 درصد است. به عبارتی، تاثیر مسایل معنوی در درمان، معادل شیمیدرمانی در سلامت بیماران موثر نشان داده شده است. بنابراین ضروری است وزارت بهداشت، مسایل روانی و معنوی را بهطور جدی به بخشهای مراقبتی خود وارد كند.»
دكتر «قنبری مطلق» كمبودهای مرتبط با مراقبتهای حمایتی و تسكینی در سرطان را در سطوح زیر طبقهبندی میكند:
الف– كمبود دانش و آگاهی پزشكان متخصص: اینگونه مراقبتها متاسفانه به صورت برنامهریزیشده طی دوره پزشكی عمومی و تخصصی به پزشكان آموزش داده نمیشود. حتی در ارزیابیها و آزمونها نیز به عنوان یك موضوع دسته چندم تلقی میشود. به دلیل آموزش ناكافی، متاسفانه در بسیاری مواقع، حتی گروههای تخصصی، درد را جزیی از بیماری سرطان میدانند. همچنین دانش لازم برای تجویز ضد دردهای مخدر را ندارند. به همین دلیل حتی در بین كشورهای شرق مدیترانه نیز ایران در بین كشورهای با كمترین میزان تجویز داروهای ضد درد مخدر قرار دارد.
ب- ناآگاهی یا آگاهی محدود بیماران و خانواده آنان درباره اینگونه مراقبتها و اهمیت و كیفیت زندگی برای بیماران مبتلا به سرطان: بسیاری از بیماران نهتنها در ایران كه در بسیاری از كشورها تصور میكنند كه درد كشیدن، جزیی از بیماری سرطان است و نمیدانند كه این امكان وجود دارد كه با برنامهریزی مناسب، میتوان خدماتی را به بیمار ارایه داد كه بیمار دردی را احساس نكند. آگاهی بیماران در مورد حقوق خود و اینكه میتوانند از مراقبتهای پیشرفتهتر درمانی بهرهمند شوند، مراقبتهایی كه میتواند كیفیت زندگی آنها را افزایش دهد، موجب خواهد شد كه بیماران شرایط بهتری داشته باشند. دكتر «طهماسبی» نیز در این زمینه میگوید: «انتظار میرود سیاستگذاریهای آموزش پزشكی در زمینه طب تسكینی كمی تغییر یابد.»
وی در ادامه میگوید: «ضروری است آموزشهای طب تسكینی در سطح پزشكی عمومی فراگیر شده و تنها محدود به برخی متخصصان نباشد.» دكتر «طهماسبی» تعامل با خانواده بیمار و نترسیدن از وضعیت بیمار را بسیار حایز اهمیت شمرده و یادآور میشود: «دانشگاه تهران آموزش مهارتهای ارتباطی را كه در زمینه طب تسكینی بسیار تاثیرگذار بودهاند، بنا كرده است.» در بسیاری از كشورها، اقدامات تسكینی از پشتیبانی دولت و بیمهها بهطور كامل برخوردار است. در فرانسه و كانادا، حمایتهای تسكینی جزو شاخصهای توسعه افرادی است كه مراقبتهای بهداشتی را انجام میدهند.
دكتر «فرهاد سمیعی» دبیر انجمن علمی رادیوتراپی آنكولوژی ایران، رسیدگی به آلام بیماران را یك واجب علمی و اجتماعی عنوان میكند. وی به وزارت بهداشت پیشنهاد میكند به جای آنكه خود راساً با تشكیل چند جلسه مشورتی، تصمیمی را اتخاذ و ابلاغ كند، مسوولیت آموزش در زمینه طب تسكینی را به دانشگاهها و انجمنهای علمی واگذار كند و خود بر كیفیت اجرای آن نظارت كند.
منبع: روزنامه شرق
نظر شما