سلامت نیوز: عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشكی مشهد گفت: سنگ كلیه در مناطقی كه رژیم غذایی پر پروتئین دارند، رایج تر است.
       
دكتر محمد اسماعیلی، عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشكی مشهد در گفتگو با باشگاه خبرنگاران با بیان اینكه سنگ سیستم ادراری در بالغین شیوع نسبتاً زیادی دارد، گفت: یك درصد مردم آمریكا سنگ ادراری دارند.

وی تصریح كرد: سنگ كلیه در مناطقی كه رژیم غذایی بر پروتئین دارند، رایج تر است ولی سنگ مثانه در مناطق گرم و خشك و با مصرف رژیم های غذایی گیاهان و كم پروتئین از شیوع بیشتری برخوردار است.

این فوق تخصص نفرولوژی اطفال ادامه داد: گرچه سنگ ادراری در كودكان شیوع كمتری دارد ولی وجود آنومالی های سیستم ادراری و بیماری های متابولیك از اهمیت بیشتری برخوردار است.

وی افزود: كولیك كلیوی در اطفال كمتر دیده می شود و بروز آن بیشتر به صورت عفونت ادراری، درد شكم و هماچوری می باشد و به طور كلی فاكتورهایی مثل جغرافیا، ژنتیك، شغل، گرما، درجه حرارت و میزان رطوبت محیط، عادات غذایی و میزان مصرف مایعات دخیل در ایجاد سنگ كلیه هستند.

دكتر اسماعیلی با اشاره به اینكه یك سوم كودكان دچار سنگ در زمینه آنومالی انسدادی دستگاه ادراری اختلال متابولیك نیز دارند، تصریح كرد: بیش از 90 درصد كودكان بدون آنومالی دستگاه ادراری، اختلال متابولیكی مسبب سنگ ادراری است بنابراین تمام كودكان دچار سنگ ادراری را باید از نظر اختلالات آناتومیك و متابولیك مورد بررسی قرار داد.

وی اظهار داشت: امروزه به دلیل ساختن ابزارهای ظریف آندوسكوپی و جراحی مناسب اطفال، نتایج اقدامات درمانی غیرطبی همانند اعمال جراحی مشابه بالغین است و نتیجه اعمال آندوسكوپیك و استفاده از امواج الكتروشوك (eswl) در كودكان تقریباً مشابه بالغین است.

این فوق تخصص نفرولوژی اطفال یادآور شد: میزان نرمال دفع مواد مختلف در ادرار 24 ساعته به ازای كیلوگرم وزن بدن در مورد كلسیم كمتر از 4 میلی گرم، اگزالات كمتر از 57% میلی گرم، اسید اوریك كمتر از 7/10 میلی گرم، سیستئین كمتر از 4/1 میلی گرم، فسفات كمتر از 15 میلی گرم، در مورد سیترات بیشتر از 2 میلی گرم و منیزیم بیشتر از 2/1 میلی گرم می باشد.

اسماعیلی با بیان اینكه نوع غذای مصرفی و نیز آب مصرفی و رابطه آن ها در ایجاد یا درمان سنگ های ادراری مورد سئوال بیماران و پزشكان بوده است، گفت: بدین منظور بر آن شدیم تا به طور خلاصه تاثیر عوامل فوق را مرور نماییم.

وی با تاكید بر اینكه عناصر ادراری تولید كننده سنگ باید به درجه اشباع برسند تا كریستالیزه شوند و سپس، با تجمع كریستال ها تولید سنگ نمایند، افزود: عوامل مهاركننده تشكیل سنگ در ادرار نقش حفاظتی دارند.

* رابطه مستقیم درمان سنگ های ادراری با حجم آب مصرفی

دكتر محمد اسماعیلی ادامه داد: پیشگیری و درمان سنگ ادراری رابطه مستقیم با حجم آب مصرفی دارند بطوریكه هرچه حجم آب مصرف شده در بیمار بیشتر باشد امكان ایجاد سنگ در دستگاه ادراری كاهش می یابد.

وی اظهار داشت: مصرف آب بیشتر و افزایش حجم ادراری امكان ایجاد عفونت ادراری را نیز كاهش داده و افزایش حجم آب مصرفی و رقیق‌تر شدن ادرار منجر به افزایش ضریب فعالیت یونی ادرار و میل به كریستالیزاسیون املاح و ایجاد سنگ را بالا می برد ولی رقیق شدن یون ها و املاح میل به كریستالیزاسیون را كاهش می دهد.

وی بیان داشت: افزایش حجم ادرار و تخلیه مكرر مثانه زمان كافی را از املاح گرفته و فرصت كریستالیزاسیون از دست می رود كه مصرف آب به مقدار فراوان نقش پیشگیری كننده از تولید سنگ و دفع سنگ از دستگاه ادراری دارد و به مراتب برتر از افزایش ضریب فعالیت یونی و میل به كریستالیزاسیون می باشد.

عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشكی مشهد گفت: میزان آب مصرفی بایستی به حدی باشد كه علاوه بر تامین آب دفع شده از طریق تعریق و تنفس سبب ایجاد دو برابر معمول حجم ادراری یعنی حدود 3 لیتر ادرار در 24 ساعت شود كه حجم ادراری در اطفال بایستی بیشتر از ml/kg/h3-2 باشد.

وی ادامه داد: سختی آب مصرفی در ایجاد سنگ ادراری همیشه مورد سئوال بیماران و پزشكان بوده است كه افزایش سختی آب و داشتن املاح مثل كربنات سدیم در یك مطالعه در سال 1979 رابطه مستقیمی را با ایجاد سنگ ادراری نشان داد ولی در مطالعات بعدی چنین رابطه ای نه تنها اثبات نشد بلكه ثابت شد كه مصرف آب با سختی نسبتاً بالا و به مقدار فراوان مانع از تشكیل سنگ كلیه می شود.

اسماعیلی یادآور شد: املاح كلسیم موجود در آب مصرفی منجر به كاهش دفع ادراری اگزالات و افزایش دفع ادراری سیترات می شود كه این دو فاكتور مانع از تولید سنگ های كلسیمی می شود و میزان روی (zn) موجود در آب رابطه معكوس با تولید سنگ ادراری دارد.

وی اظهار داشت: هرچه میزان روی در آب بیشتر باشد مانع كریستالیزه شدن كلسیم شده و مانع از ایجاد سنگ ادراری می شود.

این فوق تخصص نفرولوژی با بیان اینكه سنگ ادراری در مناطق كوهستانی، گرم و خشك و بیابانی و حاره به مراتب شایع تر از مناطق مرطوب است، اظهار داشت: 2-1 ماه بعد از پیك گرما در فصول گرم سال شیوع سنگ ادراری افزایش می یابد كه دلیل آن افزایش تعریق، كاهش حجم ادراری و تشدید تغلیظ ادرار می باشد و افزایش تولید ویتامین d در این فصول شاید موثر باشد.

* پتاسیم و منیزیم از عوامل مهاركننده تشكیل سنگ هستند

وی گفت: مطالعه اثر رژیم غذایی در ایجاد سنگ ادراری امری پیچیده است كه فاكتورهای مختلف ایجاد سنگ مثل توارث و ژنتیك، نژاد و موقعیت جغرافیایی، رطوبت و درجه حرارت محیط زندگی مانع جدی در مطالعه اثر نوع غذای مصرفی در بروز سنگ های ادراری می شود.

وی افزود: بدون شك مصرف مواد و املاح مختلف موجود در رژیم غذایی موثر در دفع ادراری آن ها است و اگرچه املاح مختلف می تواند در ایجاد كریستال و سنگ ادراری دخیل باشند ولی وجود مواد مهار كننده سنگ ادراری در مواد غذایی مصرفی نقش پیشگیری كننده از ایجاد سنگ دارند.

دكتر اسماعیلی با اشاره به اینكه یون ها و املاح زمانی كریستالیزه می شوند كه به درجه اشباع برسند، تصریح كرد: علیرغم مصرف مواد غذایی حاوی عناصر سنگ ساز چنانچه مصرف مایعات و آب فراوان باشد و رقیق شدن ادرار مانع از كریستالیزه شدن شود سنگ ادراری تشكیل نخواهد شد.

وی ادامه داد: سیترات، پتاسیم و منیزیم و گلیكو پروتئین های ادرار از عوامل مهاركننده تشكیل سنگ هستند و مصرف غذاهای پورین دار تولید و دفع ادراری اسید اوریك را افزایش داده و مصرف سبزیجات و میوه جات حاوی اگزالات و ویتامین c دفع ادراری اگزالات را افزایش می دهد.

عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشكی مشهد بیان داشت: اگزالات در چای، قهوه، كاكائو، شكلات، اسفناج، جعفری، ریواس، تره، بامیه، توت فرنگی، توت سیاه، گوجه فرنگی، فلفل، برگ ساقه و ریشه چغندر، گندم، بادام و بعضی حبوبات به مقدار قابل توجهی وجود دارد.

وی یادآور شد: افراد سنگ ساز حتی المقدور باید از مصرف آن ها پرهیز نمایند.

وی گفت: مصرف میوه جات حاوی ویتامین c گرچه باعث افزایش دفع ادراری اگزالات می شود ولی بعضی از این میوه جات حاوی سیترات به مقدار فراوان هستند كه مانع از تشكیل سنگ ادراری می شوند كه در این راستا میزان مصرف اگزالات باید كمتر از 100 میلی گرم در روز باشد كه حدود 15 درصد آن جذب گوارشی دارد و دفع ادراری اگزالات باید به كمتر از 20 میلی گرم در روز برسد و نباید فراموش كرد كه كمبود ویتامین b6 تولید اگزالات از گلسین را تشدید می كند.

دكتر اسماعیلی یادآور شد: بیماران دچار سنگ كلیه باید از مصرف داروهای حاوی ویتامین d پرهیز نمایند و نیز كودكان و شیرخواران دچار سنگ های كلسیمی باید از حداقل ویتامین d برخوردار شوند كه مصرف قطره ویتامین d باید به كمتر از نصف میزان معمول باشد.

وی با اشاره به اینكه این باور غلط در بیماران و بعضی پزشكان كه مصرف كلسیم و لبنیات منجر به تشدید تشكیل سنگ در كلیه ها وجود دارد بطوری كه در گذشته گمان می رفت كاهش دادن كلسیم یكی از محورهای درمان هیپركلسیوری بوده است.

وی تصریح كرد: در مطالعه ای cohort توسط curhan و همكارانش مشخص شد كه متوسط كلسیم مصرفی توسط غذا در بیماران دچار سنگ ادراری كمتر از افرادی بوده كه دچار سنگ ادراری نبوده اند و هرچه مصرف كلسیم بیشتر باشد امكان ایجاد سنگ كمتر می شود كه محدود نمودن مصرف كلسیم و غذاهای لبنی در بیماران دچار سنگ كلیه توصیه نمی شود.

دكتر اسماعیلی بیان داشت: بالانس منفی كلسیم منجر به استئوپتی و استئوپروز می شود كه مصرف كلسیم به صورت دارو و جهت پیشگیری از سنگ نیز توصیه نمی شود.

وی افزود: در بالغین كمتر از 50 سال روزانه یك گرم و در افراد بالای 50 سال روزانه 1200 میلی گرم كلسیم توسط غذاها باید مصرف شوند ولی مصرف لبنیات بیشتر از حد متعارف یعنی بیشتر از 3 لیوان شیر در بالغین دچار سنگ كلیه توصیه نمی شود.

این فوق تخصص نفرولوژی اطفال با بیان اینكه محدودیت مصرف كلسیم سبب می شود كه در دستگاه گوارش كلسیم كمتری برای جذب شدن با اگزالات وجود داشته باشد، تصریح كرد: جذب اگزالات از دستگاه گوارش منجر به اگزالوری و تشدید تولید سنگ می شود و در بیماری كه كلسیم كمی مصرف می شود باید همزمان مصرف اگزالات نیز محدود و كاهش مصرف فسفر توسط لبنیات نیز منجر به كاهش سطح فسفر خون و تحریك تولید ویتامین d فعال می شود كه به طور ثانوی تشدید جذب كلسیم از روده را سبب شده و هیپركلسیوری را سبب می شود.

وی ادامه داد: محدودیت مصرف فسفات كه قبلاً در سنگ های استرویت توصیه می شد مشخص شده است كه سبب تشدید تولید ویتامینd فعال و تشدید هیپركلسیوری می شود.

* نیمی از آب مصرفی بیماران مبتلا به سنگ های اداری باید آب معمولی باشد

اسماعیلی افزود: حدود نیمی از مایعات باید به صورت آب معمولی باشد و نیمی دیگر از طریق مصرف آب میوه‌ها، نوشابه ها، شربت ها به ویژه شربت رقیق آب لیمو و مركبات حاوی سیترات و چای كم رنگ و رقیق باشد و مصرف آب و مایعات در سراسر شبانه روز به ویژه هنگام خوابیدن در شب توصیه می شود.

وی با بیان اینكه مصرف نمك طعام و سدیم در غذاهای مختلف منجر به افزاش دفع ادراری سدیم می شود، یادآور شد: سدیم و كلسیم به طور مشترك در نفرون باز جذب می شوند و هیپرناتریوری منجر به هیپركلسیوری می شود.

وی اظهار داشت: پرهیز از مصرف سدیم در درمان هیپركلسیوری و سنگ های كلسیمی موثر است و قوایاً توصیه می شود.

اسماعیلی گفت: مصرف پروتئین زیاد به ویژه پروتئین های حیوانی سبب شده كه در كشورهای صنعتی و مترقی تولید سنگ های ادراری افزایش یابد بطوریكه مصرف پروتئین اضافی منجر به هیپركلسیوری، هیپریوریكوزوری و هیپراگزالوری و كاهش ph ادرار و هیپوسیتراتوری می شود كه همگی ریسك تولید سنگ كلیه را افزایش می دهند.

وی ادامه داد: شیوع سنگ كلیه در گیاه خواران یك سوم افراد معمول بوده است و سنگ مثانه در مناطقی كه رژیم غذایی گیاهی و كم پروتئین دارند شیوع بیشتری دارد.

این فوق تخصص نفرولوژی اطفال با بیان اینكه  سیترات مانع از تشكیل سنگ ادراری می شود، ادامه داد: سیترات ادراری سبب باند نمودن كلسیم شده و نمی گذارد كه كریستال اگزالات كلسیم و فسفات كلسیم تشكیل شود.

وی گفت: اسیدوز متابولیك به هر دلیلی به ویژه اسیدوزتوبولردیستال سبب كاهش سیترات ادرار شده كه میزان سیترات ادراری باید بیشتر از 650 میلی گرم رساند.

* توصیه مصرف شربت رقیق آبلیمو در بیماران دچار سنگ

وی با اشاره به اینكه مصرف لیموناد (شربت رقیق آبلیمو) و آب لیموی رقیق و آب مركبات در بیماران دچار سنگ كلیه توصیه می شود، تصریح كرد: قلیایی نمودن ph ادراری با سیترات در درمان سنگ های ادراری به جز در مورد سنگ استرویت و فسفات كلسیم و آمونیم كه سبب رشد سنگ می شود مفید است.

دكتر اسماعیلی در رابطه با مصرف پتاسیم و افزایش پتاسیم ادراری كه نقش مهار كننده در ایجاد سنگ دارد، بیان داشت: مصرف بیشتر از 120 میلی اكی والان روزانه توصیه می شود.

وی میوه جات و سبزیجات را منابع خوب پتاسیم دانست و گفت: باید از انواعی كه اگزالات زیادی دارند پرهیز شود كه مصرف گریپ فروت در ایجاد سنگ كلیه و یا پیشگیری از آن در مطالعات مختلف نتایج متناقض داشته و در حال حاضر توصیه نمی شود.

عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشكی مشهد اظهار داشت: محدودیت مصرف پورین در بیماران دچار هیپریوریكوزوری و سنگ های اوراتی توصیه می شده و پورین در اسیدهای نوكلئیك هسته سلولی وجود دارد كه نسوج پر از هسته مثل جگر، دل، قلوه، سیرابی باید پرهیز شود.

وی تصریح كرد: مصرف سیترات پتاسیم منجر به تغییر ph (ادراری (قلیایی شدن) شده و مانع از تشكیل سنگ اسید اوریكی می باشد ولی بیكربنات سدیم سبب تشكیل سنگ اورات سدیم شده و توصیه نمی شود.

دكتر اسماعیلی یادآور شد: مصرف غذاهای حاوی فیبر سبب می شود كه اسید فیتیك آن با باند شدن به كلسیم جذب آن را در افراد دچار هیپركلسیوری جذبی محدود نمایند كه توصیه نمی شود و البته در بسیاری از سبزیجات حاوی فیتات و فیبرها، اگزالات هم وجود دارد.

وی در پایان خاطرنشان كرد: مصرف ویتامینc باید كمتر از 2 گرم در 24 ساعت باشد چرا كه ویتامین c سبب تولید اگزالات می شود و مصرف ویتامین B6 به میزان بیشتر از 40mg روزانه توصیه شده كه سبب كاهش تولید اگزالات از گلیسین در بدن می شود.