سلامت نیوز :بار اصلی اجرای طرح پزشک خانواده بر دوش پزشکان عمومی قرار دارد، از طرفی آن‌ها خط اول نظام بهداشتی و درمانی کشور محسوب می‌شوند اما در حال حاضر شاهد کم توجهی به آن‌ها توسط مسئولان و ترویج بیش از پیش تخصص گرایی بین مردم هستیم. از دکتر مرندی وزیر سابق بهداشت و عضو کمیسیون بهداشت و درمان درباره نقش پزشکان عمومی در نظام ارجاع پرسیدیم.

آیا متولیان نظام سلامت توانستند نقش خود را در تربیت نیروی انسانی ایفا کنند؟
برای قضاوت درباره تربیت نیروی انسانی باید برگردید به اوایل و قبل از انقلاب. آن موقع ما بین دوازده تا چهارده هزار پزشک ایرانی داشتیم، بنابراین کمبود زیاد پزشک را قبل و نیز بعد از انقلاب سعی کردند با پزشکان خارجی که عموما از هند و پاکستان و بنگلادش می‌آمدند پر کنند. البته این‌ها پزشک هم نبودند و mbbs بودند، یعنی مدرک قبل از دوره انترنی داشتند. به هرشکل همین‌ها قرار بود نیازهای کشور پهناور ما را تامین کنند. از طرفی در دوره جنگ مهاجرت پزشکان ما به خارج نیز زیاد شد به خصوص آنهایی که از نظر علمی و توانایی بالینی بهتر بودند از ایران می‌رفتند. پس باید یک جوری این کمبود‌ها جبران می‌شد.

من از آقای دکتر منافی که آن موقع وزیر یودند و من معاون ایشان بودم خواهش کردم از وزیر علوم بخواهد که دانشجوهای گروه پزشکی را زیاد کنند. دکتر منافی از من خواستند که خودم اینکار را انجام بدهم. من هم با آقای نجفی که آن زمان وزیر علوم بودند صحبت کردم و قرار شد که ما مشترکا جلساتی را در سطح وزرا بگذاریم. در اوائل من و وزرا بودیم و رفته رفته معاونین دیگر دو وزارتخانه هم درگیر شدند و بعد هم مرتب جلسه داشتیم ولی دستور جلسات اجرا نمی‌شد بنابراین ما برای اینکه کمی وزن جلسات رابیشتر کنیم برخی از نمایندگا مجلس را هم آوردیم تا مصوبات، تعهد اجرایی بیشتری پیدا کنند.



چرا جایگاه پزشک عمومی تقویت نشد و فرهنگ تخصص گرایی در کشور شدیدا ترویج شد؟


مشکل ما در مورد پزشکان عمومی درباره متخصصان هم صدق می‌کرد تا جایی که در کل استان سمنان حتی یک متخصص بیهوشی و حتی تکنسین بیهوشی هم نداشتیم. یک آدم معمولی بود که پارچه آغشته به ا‌تر را می‌گرفت جلوی دهان بیمار تا او بیهوش شود؛

مثل صد سال قبل. اینکار را همین فرد برای چند اتاق عمل انجام می‌داد در حالیکه هیچ تحصیلاتی در این زمینه نداشت. کاری هم نمی‌شد کرد، با من به عنوان وزیر تماس می‌گرفتند که جراحی مثل اپاندیسیت پیش آمده و متخصص ندارند، من هم ناچار بودم که مسئولیت این کار احمقانه و خلاف را بپذیرم. در واقع نه تنها نمی‌توانستیم جلوی این کار را بگیریم بلکه تشویق هم می‌کردیم که اینکار را بکنند. اگر نمی‌کردیم که همه می‌مردند. وضع کشور ما از نظر تخصص این بود!

بنابراین ناچار به تربیت نیروی متخصص بودیم. ما در آن سال‌ها ناچار بودیم هزاران مریض را برای ادامه درمان به خارج بفرستیم و حتی برای بعضی از آزمایشات ناچار بودیم بیمار را به خارج اعزام کنیم. ما حتی یک ناباروری ساده را در کشور نمی‌توانستیم درمان کنیم. تنها کاری که می‌توانستیم بکنیم یک تعداد محدودی پیوند کلیه بود که آن هم با یک جراح و صف‌های طولانی همراه بود. در آن بحبوحه جنگ و بی‌پولی این‌ها باید به خارج اعزام می‌شدند.. البته فقط مشکل در تامین پول نبود که مثلا برای درمان بیمار ما صدهزار دلار پول بفرستیم. برای درمان ناباروری باید همراه بیمار، همسرش را نیز می‌فرستادیم و مدت طولانی این‌ها باید در آنجا می‌ماندند.

این موضوع مشکلات فرهنگی و مسائل دیگر را به همراه داشت. تا وقتی که این خانم و اقا برمی گشتند هزار مسئله دیگر به وجود می‌آمد. برای پیوند فوری کلیه باید بیمار را به انگلیس می‌فرستادیم. با وجود کلی هزینه‌ای که می‌کردیم چون در آنجا از نعش کلیه بر می‌داشتند بسیار پیش آگهی بدی برای بیماران ما به وجود می‌آمد از طرفی در کشور ما پیوند کلیه به مراتب با کیفیت بهتری انجام می‌شد و درصد زنده مانده‌ها بسیار بیشتر بود. اما مشکل ما هم کمبود کلیه بود و هم کمبود متخصص. ما ناچار به گسترش تخصص‌ها و نیز فوق تخصص‌ها بودیم تا بتوانیم جلوی اعزام بیماران را بگیریم. از طرفی با توجه به وضعیت سیاسی حاکم بر جهان ما در این امور باید خود کفا بشویم.

بنابراین ما امدیم برای اولین بار در کشور خودمان رشته فوق تخصصص را راه اندازی کردیم. این کار با محاسن و معایبی همراه بود. حسنش در این بود که نیاز نبود که ما این همه بیمار را به خارج اعزام کنیم. با این رویکرد ما، نه تنها در کشور مشکل حاد کمبود متخصص برطرف شد، بلکه کار به جایی رسید که از خارج برای درمان به کشور ما آمدند که این حسن کار بود. اما عیب کار در این بود که ما آمدیم فاصله تعرفه پزشک عمومی و متخصص و فوق تخصص را خیلی زیاد کردیم چون متاسفانه محور همه کار‌هایمان پول است. بنابراین وقتی تعرفه ویزیت یک پزشک عمومی می‌شود نصف یک متخصص یا فوق تخصص و حتی کمتر، در نتیجه اعتبار این پزشک در ذهن مردم کم می‌شود.

 دومین مشکل اینجا است که با کم شدن درآمد، پزشکان عمومی تشویق می‌شود تخصص پیدا کند تا هم پرستیژ و هم درآمد وی تامین شود؛ در حالی که پزشک عمومی باید محور همه خدمات درمانی ما باشد. بنابراین با اشتباهاتی که مرتکب شدیم و هنوز هم داریم می‌شویم، در کشور خودمان داریم تخصص گرایی و حتی فوق تخصص گرایی را رواج می‌دهیم. نباید اینهمه اختلاف بین درآمد پزشک عمومی با متخصص و فوق تخصص باشد.

با پیاده شدن نظام ارجاع و پزشک خانواده آیا نیاز کشور به بیمارستان‌های لوکس و فوق تخصصی کاهش پیدا می‌کند؟
کاهش تخت بیمارستانی فقط با نظام ارجاع نیست، اگرخدمات پیشگیری و خدمات مناسب سرپایی و مراقبت و پیگیری‌های در منزل گسترش یابد و مردم یاد بگیرند چطور از خود و اعضای خانواده در خانه مراقبت کنند دیگر لازم نیست که بیمار را به بیمارستان منتقل کنند. باید پزشک یا پرستاری به منزل آن‌ها برود و به آن‌ها سر بزند و کمی و کسری‌هایشان تامین کند و نحوه مراقبت از بیمار را به آن‌ها گوشزد کند.

آمریکا با استفاده از همین روش ۲۰٪ از تخت‌های بیمارستانی خود را کاهش داده است. این کار‌ها را حتی بدون نظام ارجاع می‌توان انجام داد. اما نظام ارجاع بدون تردید این امر راتسهیل خواهد کرد و اقتصادی‌ترین راه ارائه خدمات است. البته این کار‌ها ما را از متخصصان و فوق تخصصان و خدمات آن‌ها بی‌نیاز نخواهد کرد و تنها از پراکندگی آن‌ها جلوگیری خواهد کرد.

در حالیکه نظام ارجاع باید مردم را به طرف درمانگاه‌های کوچک سوق می‌داد هر روز شاهد سر برآوردن بیمارستان‌های بزرگ و لوکس در کشور هستیم، آیا مسئولان به این نتیجه رسیده‌اند که نظام ارجاع سرانجام خوبی نخواهد داشت؟
مقصر اصلی در این زمینه دولت است که بالاخره خودش زمینه از بین رفتن بخش دولتی و تضعیف آن را فراهم می‌کند؛ البته این اتفاق به طور نااگاهانه می‌افتد. وزیر بهداشت در دولت یک نفر است از طرفی ممکن است در همه دوره‌ها وزرا قوی نباشند و نتوانند دولت را توجیه کنند که از نظراتشان حمایت کند این ماجرادرباره مجلس هم هست. در نتیجه مریضخانه‌های دولتی را بد اداره می‌کنیم و مردمی که می‌آیند ناراضی هستند. ما پزشکان به آن‌ها احترام کافی نمی‌گذاریم. شاید دلیل این موضوع این باشد که نیاز مادی ما از این بیماران تامین نمی‌شود و بدون در نظر گرفتن کیفیت خوب یا بد بودن خدماتی که به بیمار می‌دهیم حقوقمان را می‌گیریم.

در حالیکه در بخش خصوصی ما باید به بیمار تعظیم کنیم و نیازش را برطرف کنیم تا پول ما را بدهد. لذا بیماران بخش دولتی به بخش خصوصی سوق داده می‌شوند. این‌ها سبب تضعیف بیمارستان‌های دولتی می‌شود. پزشک به برخی از بیماران نیازمند جراحی می‌گوید که در بیمارستان دولتی این عمل جراحی را انجام نخواهم داد و فقط در بخش خصوصی انجام می‌دهد. مردم هم ناچارند که فرش زیر پای خودشان را بفروشند و بروند بخش خصوصی و نتیجه عملکرد ضعیف دولت در تضعیف بیمارستان‌های دولتی است.