سلامت نیوز :یك سال از اجرای قانون هدفمندی یارانه گذشت و سهم نظام سلامت كشور تنها به افزایش هزینه‌های مردم محدود شده است. این روزها دود تبعات اجرای قانون هدفمندی یارانه‌ها و افزایش هزینه‌های درمانی به شكلی تنها در چشم مردم می‌رود كه هزینه‌های درمانی زمینه «ماندگاری بسیاری از بیماری‌ها» را در اقشار متوسط و ضعیف جامعه ایجاد كرده است و افزایش هزینه‌ها برای اقشاری از جامعه كمرشكن شده.
قانون هدفمندی یارانه‌ها در سال گذشته در شرایطی از سوی دولت پس از سال‌ها و ماه‌ها بحث و اختلاف‌نظر در روزهای آخر آذرماه 89 اجرا شد كه جدای از مسایل اقتصادی و معیشتی آن، نگرانی‌هایی را در رابطه با تاثیر اجرای این قانون بر سلامت و بهداشت جامعه ایجاد كرد. نگرانی‌ها از تاثیر اجرای این قانون بر نظام سلامت از آنجا نشأت می‌گرفت كه كارشناسان اقتصاد سلامت و مسوولان ستادی وزارت بهداشت، افزایش هزینه‌های حامل‌های انرژی و تحمیل آن بر بیمارستان‌ها، افزایش تعرفه‌های درمانی با توجه به آسیب‌پذیری برخی قشر‌های درمانی، افزایش قیمت محصولات لبنیاتی، پروتئینی و سبزیجات و تاثیر مستقیم بر سلامت مردم و احتمال كاهش مصرف آنها و افزایش قیمت دارو در كشور را تبعات اجرای این قانون می‌دانستند.
اما اصرار دولت بر اجرای این قانون عملا نگرانی‌ها را به حاشیه راند و مجلس با تصویب قانونی در برنامه پنجم توسعه قانونی را تصویب كرد كه براساس آن دولت موظف است در اولین سال از اجرای قانون هدفمندی یارانه‌ها 10درصد از میزان درآمد‌های ناشی از هدفمندی یارانه‌ها به وزارت بهداشت واگذار كند تا این وزارتخانه بتواند میزانی از تبعات اجرای این قانون را با تزریق این اعتبار كنترل كند. اعتباری كه تاكنون و با گذشت یك سال از اجرای این قانون مبلغی به دست بهداشتی‌ها نرسیده و تمام تبعات به وجود آمده به پای این عدم واریز نوشته شده است.
غافل از اینكه تبعاتی همچون، افزایش پرداخت هزینه‌های درمانی از جیب مردم و هزینه‌های متعدد به بیمارستان‌های كشور با تزریق بودجه‌های اینچنینی قابل حل نیست. در همین رابطه دكتر محمدرضا واعظ‌مهدوی، پژوهشگر ارشد اقتصاد سلامت و عضو هیات علمی دانشكده علوم پزشكی دانشگاه شاهد تهران تایید ناتوانی در كنترل تبعات و مشكلات به وجود آمده پس از اجرای قانون هدفمندی یارانه‌ها بر نظام سلامت می‌گوید: دولت پولی ندارد كه به نظام بهداشت و درمان بدهد. او در گفت‌وگوی مشروح با «شرق» با اشاره به تاثیر اجرای قانون هدفمندی یارانه‌ها بر نظام سلامت قایل به وجود دو بخش از تاثیرات مستقیم و غیرمستقیم این قانون بر نظام سلامت كشور است. این پژوهشگر اقتصاد سلامت، افزایش هزینه‌های حامل‌های انرژی در بیمارستان‌ها، افزایش قیمت تجهیزات پزشكی، افزایش قیمت دارو‌ها، افزایش قیمت محصولات لبنی، پروتئینی و سبزیجات و كاهش مصرف آنها و غیره را از تاثیرات مستقیم اجرای این قانون و اثرات روانی تورم و افزایش قیمت خدمات درمانی بر سلامت مردم و تغییر الگوی غذایی خانواده‌ها را جز تاثیرات غیرمستقیم اجرای این قانون می‌داند.
دكتر واعظ‌مهدوی، فوق‌تخصص فیزیولوژی از دانشگاه علوم پزشكی شهید بهشتی تهران است كه در كارنامه كاری خود پژوهش‌ها و تحقیقات بسیاری در زمینه اقتصاد سلامت و ابعاد اجتماعی آن و بسیاری از فعالیت‌های اجتماعی نظیر معاون وزیر بهداشت، سازمان رفاه و تامین اجتماعی، مشاور رییس‌جمهور در سال‌های 75 تا 85 دیده می‌شود.
او همچنین به آمار‌های ناخوشایند در حوزه اقتصاد درمان كشور نیز اشاره می‌كند، به‌طوری‌كه به گفته او طبق گزارش‌ها و برآورد‌های به دست آمده پس از اجرای قانون هدفمندی یارانه‌ها حدود دوهزارو300میلیارد تومان بار مالی مستقیمی است كه به سیستم درمان كشور تحمیل شده است.
به نظر می‌آید كه اجرای قانون هدفمندی یارانه‌ها بیشتر از پیش‌بینی كارشناسان اقتصاد سلامت و درمان تبعات متعددی را بر نظام بهداشت و درمان كشور تحمیل كرده است. ارزیابی شما از این تاثیرات و تبعات اجرای قانون هدفمندی بر نظام درمان كشور به چه نحوی است؟
به‌طور كلی باید گفت با اجرای قانون هدفمندی یارانه‌ها و با توجه به وسعت دربرگیرندگی آن در میان تمام اقشار جامعه، اثرات افزایش قیمت‌ها به شكل مستقیم و غیرمستقیم مهم‌ترین خروجی اجرای قانون هدفمندی یارانه‌ها بوده است؛ چراكه نقدی شدن یارانه‌ها، افزایش حامل‌های انرژی و افزایش قیمت بسیاری از مواد غذایی، اثرات سوءمستقیم و غیرمستقیمی را به مردم تحمیل كرده است.
از نظر اطلاعاتی كه ما از نظام بهداشت و درمان كشور داریم، این قانون بیشتر به بی‌هدف شدن یارانه‌ها در بخش‌های گره‌خورده به سلامت مردم منجر شده است، به‌طوری‌كه یارانه‌ها پیش از این برای پایین نگه داشتن قیمت‌ها و افزایش قدرت خرید بود، متوقف شده است و در بخش‌های تغذیه‌ای مردم مشكلات بسیاری را برای خانواده‌های فقیر كه دچار كمبود مواد غذایی و ریز مغذی‌ها هستند، ایجاد كرده است.
اثرات و تبعات مستقیم اجرای این قانون بر نظام سلامت در چه زمینه‌هایی است و باعث بروز چه مشكلاتی شده است؟
من ابتدا از هزینه‌هایی كه به بیمارستان‌های كشور تحمیل شده است، آغاز می‌كنم. در مورد اثرات قیمتی این قانون بر نظام سلامت كشور باید گفت ما بیش از 500 تا 600 بیمارستان فعال دولتی و خصوصی در كشور داریم كه اكثریت آنها فاقد ردیف‌های اعتبارات و بودجه‌های دولتی هستند و باید بودجه و اعتبارات خود را در قبال ارایه خدمات به مردم و دریافت هزینه‌های درمانی، هم‌تراز كنند.
مطالعات انجام شده نشان می‌دهد كه بین 10 تا 15 درصد هزینه‌های بیمارستان‌های كشور قبل از اجرای قانون هدفمندی یارانه، هزینه حامل‌های انرژی، از قبیل هزینه برق، آب و گاز تشكیل می‌داد كه این موضوع در مورد بیمارستان‌ها دولتی و خصوصی متفاوت است، اما با توجه به اینكه این هزینه بین 300 تا 400 درصد به‌طور عمومی افزایش یافته است، می‌توان دریافت كه هزینه‌های بیمارستان تنها برای پرداخت حامل‌های انرژی بین 30 تا 50 درصد افزایش یافته است كه همه آنها ناشی از اثر مستقیم افزایش قیمت حامل‌های انرژی بوده است.
این موضوع همچنین از سوی مسوولان دولتی هم اعلام شده است و آنها معترف بودند نسبت این میزان افزایش، بار مالی سنگینی را به بیمارستان‌های دولتی و خصوصی كشور تحمیل كرده است و متاسفانه محلی برای پوشش و تامین این هزینه‌های سنگین وجود ندارد و شاهد آن هستیم كه بیمارستان‌های دولتی و خصوصی برای جبران این افزایش قیمت یا باید تعرفه‌های درمانی را افزایش دهند یا مستقیما از سوی مردم پرداخت دریافت كنند كه با توجه به عدم افزایش تعرفه‌های درمانی و عدم حمایت سازمان‌های بیمه‌گر این امر نشان‌دهنده آن است كه هزینه‌های درمانی پرداخت‌شده از سوی مردم افزایش پیدا كرده است.
در رابطه با افزایش هزینه بیمارستان‌ها باید به این نكته نیز اشاره كرد كه بیمارستان‌ها خود یكی از مصرف‌كننده‌های بزرگ هستند. بر این اساس افزایش قیمت برخی اقلام مواد غذایی تا چه حد بیمارستان‌های كشور را دچار افزایش هزینه‌های پرداختی كرده است؟
ببینید علاوه بر تحمیل هزینه حامل‌های انرژی كه به دلیل عدم حمایت دولت از بیمارستان‌ها از جیب مردم پرداخت می‌شود، چند آیتم دیگر نیز وجود دارد كه در افزایش هزینه‌های درمانی موثر بوده است؛ آیتم‌های مهمی همچون مواد غذایی، سبزیجات، لبنیات و سایر موادی كه در بیمارستان‌ها مصرف می‌شود. ما در این ایام و پس از هدفمندی یارانه‌ها شاهد افزایش 50درصدی قیمت سبزیجات میوه و مواد غذایی بودیم كه این مساله در نوع خود بار مالی سنگینی را به بیمارستان تحمیل می‌كند.
در رابطه با تجهیزات پزشكی نیز اوضاع به همین شكل است. در كشور ما تجهیزات پزشكی یا وارداتی هستند یا تولیدی كه با توجه به افزایش قیمت ارز در كشور واردات ما افزایش قیمت زیادی داشته است و با توجه به افزایش قیمت حامل‌های انرژی، مواد اولیه و حقوق كارگر، تولیدات داخل نیز در افزایش قیمت بی‌تاثیر نبوده‌اند.
در رابطه با افزایش قیمت دارو كه امسال در سه مقطع شاهد افزایش قیمت آن بودیم چطور؟
افزایش قیمت دارو نیز مانند همان تجهیزات پزشكی است. در حال حاضر بخشی از مواد اولیه دارو‌های تولید در كشور از خارج وارد می‌شود كه این امر متاثر از تغییرات عمده‌ای بوده است.
به طوری كه افزایش قیمت ارز در كشور و افزایش قیمت سوخت تولید و پخش دارو در كشور را دچار مشكلات بسیار زیادی كرده است و از طرف دیگر افزایش قیمت حامل‌های انرژی برای تولیدكنندگان عمده دارو در كشور آنها را مجبور به افزایش مقطعی قیمت دارو كرده است، چرا كه زمانی كه ارز گران می‌شود، مواد اولیه گران می‌شود، قیمت حامل‌های انرژی افزایش پیدا می‌كند و افزایش قیمت سوخت در كشور توزیع دارو را دچار مشكل می‌كند و دولت حمایتی نیز از تولیدكنندگان انجام نمی‌دهد و همه باعث می‌شود كه قیمت دارو گران شود و مردم با این افزایش قیمت‌ها مواجه شوند.
همچنین نكته مهم دیگر تحریم بانكی در كشور است كه تاثیرات بسیار زیادی را بر افزایش قیمت دارو گذاشته است. در حال حاضر به دلیل تحریم‌های بانكی دیگر «ال سی»ای به شركت‌ها پرداخت نمی‌شود و آنها مجبور به خرید نقدی دارو و مواد اولیه آن هستند. این شرایط بسیاری از كلاهبرداری‌ها را در طرف‌های خارجی ایجاد كرده و باعث شده است كه برخی طرف‌های خارجی پول نقد را دریافت كنند و در قبال آن مواد اولیه را یا به شركت‌ها ندهند یا اینكه سوءاستفاده‌هایی كنند.
تاثیر تمامی این افزایش قیمت‌ها در بیمارستان‌ها، تجهیزات پزشكی، حامل‌های انرژی و افزایش قیمت دارو بر سلامت مردم به چه شكلی است؟
مسایلی كه مطرح شد اثرات مستقیم افزایش قیمتی بود كه پس از هدفمندی به مردم و نظام بهداشت و درمان كشور تحمیل شده است. به‌طوری‌كه طبق گزارش‌ها و برآورد‌های ما پس از اجرای قانون هدفمندی یارانه‌ها حدود دو هزار و 300میلیارد تومان بار مالی مستقیمی است كه این آیتم‌ها به سیستم درمان كشور تحمیل كرده است؛ هزینه‌هایی كه هیچ محلی برای تامینش وجود ندارد و ناگزیر در تعرفه‌ها اعمال می‌شود و افزایش قیمت و تعرفه‌ها چه در بیمارستان‌های دولتی و چه در بیمارستان‌های خصوصی منجر به افزایش هزینه‌های «پرداخت از جیب» توسط مردم می‌شود.
پرداخت همه این هزینه‌ها از جیب مردم چه تاثیر بر زندگی آنها می‌گذارد؟
ببینید همه این هزینه‌ها، هزینه‌هایی هستند كه مصرف‌كنندگان و اقشار ضعیف جامعه را به زیر خط فقر می‌كشاند، به‌طوری‌كه آقای دكتر لنكرانی وزیر سابق بهداشت و درمان طی پژوهشی برآورد كرده بود كه حدود یك تا دو درصد از جمعیت شهری كشور در اثر هزینه‌های كمرشكن درمان به زیر خط فقر می‌روند؛ پژوهشی كه قبل از اجرای قانون هدفمندی یارانه‌ها بود و بعد از آن بر اساس مطالعات كنونی ما، نشان از افزایش این درصد دارد و رقم یك تا دو درصد مردمی را كه بر اثر هزینه‌های درمانی به زیر خط فقر می‌روند، به سه تا چهار درصد افزایش داده است.
همچنین جمعیت دچار هزینه‌های كمرشكن درمان در ابتدای برنامه‌های چهارم حدود 3/2 درصد برآورد شده بود. این درصد كسانی هستند كه بیش از 40 درصد از هزینه‌های كلی زندگی خود را خرج هزینه‌های درمانی می‌كنند. براین اساس در قانون برنامه چهارم هدف‌گذاری شده بود كه میزان این درصد به «یك درصد» كاهش پیدا كند اما متاسفانه در طول سال‌های برنامه چهارم این هدف نه‌تنها محقق نشد بلكه افزایش‌هایی نیز پیدا كرد و براساس محاسبات ما به 9 تا 13 درصد رسیده است.
اینکه 9 تا 13 درصد جمعیت شهرنشین كشور در معرض هزینه‌های كمرشكن درمانی قرار دارند، می‌توان به‌عنوان یك مساله درمانی در سیستم بهداشت و درمان كشور عنوان كرد؟
بله، همین‌طور است. نكته قابل تامل این است كه هیچ برآورد ملی معتبری در این زمینه از سوی دولت اعلام نمی‌شود و با توجه به افزایش قیمت هزینه‌های بهداشتی درمانی و بار مالی این قانون كه به سیستم بهداشت و درمان كشور تحمیل شده است و از جیب مردم پرداخت می‌شود، می‌توان تصور كرد كه جمعیت دچار این هزینه‌ها بالاتر بشود و بسیاری از گروه‌های دیگر جامعه شهرنشین كشور بر اثر این هزینه‌ها به زیر خط فقر برود یا بسیاری از اشخاص به دلیل عدم توانایی پرداخت این هزینه‌ها به بیمارستان مراجعه نكنند.
پس می‌توان عنوان كرد با اجرای قانون هدفمندی یارانه‌ها و تبعات آن در نظام بهداشت و درمان كشور، ماندگاری بسیاری از بیماری‌ها در میان مردم بیشتر شده است؟
بله، متاسفانه این مساله كماكان وجود دارد و در حال رشد و افزایش كسانی هستیم كه هزینه‌های كمرشكن درمان بر زندگی آنها تاثیر می‌گذارد. چرا كه فرد به جراحی و به درمان نیاز دارد، دارو می‌خواهد اما نمی‌تواند به دلیل هزینه‌های بالای درمانی به مراكز درمانی مراجعه كند.
همچنین این مساله كه با اجرای این قانون ماندگاری بیماری‌ها در میان مردم بیشتر می‌شود از سه وجه دیگر نیز قابل بررسی است؛ یكی اثرات هزینه‌هایی است كه برخی از مردم توان پرداخت آن را ندارند و بیماری در آنها ماندگار می‌شود، دوم تغییرات در قیمت هزینه مواد غذایی است كه افزایش این قیمت‌ها برخی افراد را از مصرف آنها محروم می‌كند و سوم از نظر اثرات عمومی هدفمندی و استرس اجتماعی است كه به مردم تحمیل می‌شود.
اثرات غیرمستقیم تاثیر هدفمندی یارانه‌ها بر نظام سلامت كشور به چه شكلی است؟
اثرات غیرمستقیم اجرای این قانون را ما به دو حوزه تقسیم می‌كنیم، حوزه اول اثرات غیرمستقیمی است كه در واقع بر اثر تغییر الگوی مصرف مواد غذایی رخ داده و حوزه دوم آثار روانی تورم و فشار اقتصادی است كه سلامت مردم را تهدید می‌كند. در رابطه با مورد اول باید بگویم كه گزارش‌ها و تحقیقات موجود نشان می‌دهد مصرف لبنیات در كشور حدود 30 درصد كاهش پیدا كرده است.
همچنین بررسی سبد غذایی و عملكردی مردم ایران نشان می‌دهد سهم پروتئین، لبنیات و سبزیجات كم است و به جای آن سهم كربوهیدرات‌ها، مواد قندی و نشاسته‌ای و چربی‌ها در سبد غذایی بیشتر شده است. در شرایطی كه قیمت گوشت و لبنیات افزایش یافته، سهم لبنیات و مواد پروتئینی كاهش بیشتری پیدا كرده و این كاهش در واقع الگوی تغذیه‌ای مردم را به سمت نامطلوب بودن بیشتر پیش برده است.
همچنین با توجه به اینكه بخش مهمی از كلسیم‌ها، ویتامین‌ها و مواد غذایی مورد نیاز مردم باید از طریق لبنیات، سبزیجات و پروتئین‌ها تامین شود، افزایش قیمت این اقلام در سبد تغذیه مردم احتمالا آثار چاقی‌های مفرط و آثار تغذیه‌ای نامناسبی را برای مردم به جای خواهد گذاشت.
در رابطه با آثار روانی تورم و افزایش قیمت‌های حاصل از هدفمندی یارانه‌ها چطور؟ بسیاری از كارشناسان پیش از اجرای این قانون هشدارهایی را نسبت به تاثیر روانی این افزایش قیمت‌ها بر سلامت مردم داده بودند.
در حقیقت تورم از آنجایی كه شرایط بی‌ثبات اقتصادی را نشان می‌دهد، استرسی را به مردم و شهروندان وارد می‌كند.
از نظر پزشكی استرس‌ها به دو شكل هستند؛ یك سری استرس‌های حادند كه با توجه به وقوع حادثه و اتفاقی منجر به ایجاد استرس می‌شوند و گروه دوم استرس‌هایی است كه فرد دایم در معرض آن قرار می‌گیرد كه به آن استرس‌های مزمن می‌گوییم كه آثار سویی را بر بافت‌های مختلف بدن وارد می‌كند و ثابت شده است استرس‌های اجتماعی پیری زودرس به بار می‌آورد و عوامل شكل‌گیری پیری در انسان را تشدید می‌كند.
عواملی همچون بیماری‌های قلبی عروقی، فشار خون، سرطان‌ها و انواع آن، دیابت و همچنین بیماری‌های ناشی از افزایش سن شامل آلزایمر همگی مترادف با افزایش سن هستند و در شرایط استرس اجتماعی زود‌تر به مردم وارد می‌شود و متاسفانه اشخاصی كه در معرض استرس‌های اجتماعی قرار دارند، هم زود‌تر پیر و بیمار می‌شوند و هم كیفیت زندگی‌شان افت می‌كند؛ همچنین در برخی اوقات باعث از كارافتادگی آنها می‌شود. مجموعه این مسایل باعث این می‌شود كه هزینه‌های درمانی آنها بیشتر شود، یعنی افرادی كه به درد‌های جسمی با منشاء روانی دچار می‌شوند، وقتی به دكتر مراجعه می‌كنند معمولا تنها نسخه می‌گیرندو هزینه برای خود ایجاد می‌كنند و وقتی بدن مستعد بیماری‌ها بشود مطمئنا بیشتر وابسته به سیستم درمانی می‌شوند.
به همین دلیل امروزه در بیشتر كشور‌های توسعه‌یافته متخصصان سلامت به سیاست‌مداران پیشنهاد می‌كنند كه در انجام اقدامات و سیاست‌های خود مراقب وضعیت سلامت روان مردم باشند و اقداماتی را انجام ندهند كه استرس‌های پایداری را در جامعه ایجاد و جامعه را دچار تشویش كنند، همه اینها عواملی هستند كه سلامت را از بین می‌برد و زمینه تشدید پیری زودرس در بین مردم را ایجاد می‌كند.
با توجه به همه موارد عنوان‌شده، به نظر شما ناتوانی برای جلوگیری از بروز این تعداد مشكلات و تبعات نظام سلامت در طول چند سال اخیر و پس از اجرای این قانون چیست؟
به نظر من عامل اصلی غفلت دولت است كه وقتی هزینه‌هایی را بالا می‌برد، نمی‌داند كه خود یك مصرف‌كننده بزرگ است و بیش از همه، این افزایش‌ها بر دولت تاثیر می‌گذارد. همچنین این مساله یك خوش‌خیالی بزرگی است كه دولت می‌تواند با اجرای این قانون هزینه‌های زیادی را به دست بیاورد، چراكه اولا از طریق افزایش هزینه‌های خود دولت آن پول خرج می‌شود و دوم اینكه آثاری اجتماعی را به جا می‌گذارد كه ضررش بسیار بیشتر از آن پولی است كه بر اثر اجرای قانون هدفمندی یارانه‌ها برای دولت در پی دارد.در حقیقت دولت در ابتدا تصور می‌كرد كه با اجرای این قانون پول بسیار زیادی نصیبش می‌شود و بعد هرچه بیشتر داخل شدند، دیدند نه‌تنها پولی گیرشان نمی‌آید، بلكه خرج‌شان نیز بیشتر شده است.
پس با این تفاصیل شما معتقدید عدم حمایت دولت برای جبران تبعات ناشی از هدفمندی به نظام سلامت كشور و عدم تخصیص 10 درصد از درآمد‌های حاصل از هدفمندی یارانه‌ها به وزارت بهداشت، ناشی از نداشتن ردیف‌های مالی مشخص حتی برای جبران خسارت‌هاست؟
بله دقیقا همین‌طور است. دولت پولی ندارد كه به نظام بهداشت و درمان بدهد؛ اگر دارد چرا نمی‌دهد؟ و اگر ندارد پس به فكر این اقدام پرهزینه باشد. مساله این است كه بین پنج تا هفت درصد از افزایش قیمت‌های حامل‌های انرژی باید صرف جبران آثار این افزایش قیمت بشود و طبیعتا پولی برای دولت نمی‌ماند كه به بیمارستان‌ها و سیستم درمانی كشور برای كاهش اثرات هدفمندی یارانه‌ها بدهد، چراكه همین الان در پرداخت نقدی یارانه‌ها مجلس عنوان كرده كه هشت هزار میلیارد تومان دولت تخلف داشته است و این درحالی است كه پول و اعتبار‌های جبران اثرات هدفمندی را به صنایع، بهداشت و درمان نداده است.
یك سال از اجرای قانون هدفمندی یارانه گذشت و سهم نظام سلامت كشور تنها به افزایش هزینه‌های مردم محدود شده است. این روزها دود تبعات اجرای قانون هدفمندی یارانه‌ها و افزایش هزینه‌های درمانی به شكلی تنها در چشم مردم می‌رود كه هزینه‌های درمانی زمینه «ماندگاری بسیاری از بیماری‌ها» را در اقشار متوسط و ضعیف جامعه ایجاد كرده است و افزایش هزینه‌ها برای اقشاری از جامعه كمرشكن شده.
نظر شما