پیشگیری اولیه از بیماری قلبی- عروقی

۱۳۹۰/۱۲/۱۳ - ۱۵:۲۶ - کد خبر: 43754
سلامت نیوز: مردی 54 ساله برای ویزیت‌های دوره‌ای حفظ سلامت مراجعه کرده است. او هیچ سابقه پزشکی قابل ملاحظه‌ای ندارد، هیچ وقت سیگار نکشیده و دارویی نیز مصرف نمی‌کند. غیر از شاخص توده بدن 26 کیلوگرم بر متر مربع، در معاینه وی نکته خاصی به چشم نمی‌خورد. سابقه بیماری قلبی- عروقی در خانواده بیمار وجود ندارد. بیمار جدیدا یک آزمایش وضعیت لیپیدها انجام داده که سطح کلسترول تام 256، HDL برابر 51 و LDL برابر 162 میلی‌گرم در دسی‌لیتر را نشان می‌دهد. پزشک تصمیم می‌گیرد که یک استاتین را برای کاهش سطح کلسترول بیمار شروع کند ولی نمی‌داند که آیا با این کار، خطر بروز حوادث قلبی- عروقی را نیز در وی کاهش می‌دهد یا خیر.


پرسش بالینی

آیا استاتین‌ها خطر حوادث قلبی- عروقی را در افراد بدون بیماری کرونری شناخته‌شده کاهش می‌دهند؟


پاسخ مبتنی بر شواهد

کارآزمایی‌های انجام‌شده تا به امروز نشان داده‌اند که استاتین‌ها خطر مرگ‌ومیر به تمامی علل، پیامدهای ترکیبی قلبی- عروقی و نیاز به برقراری مجدد مسیر عروقی (revascularization) را کاهش می‌دهند. با این حال، عده زیادی از شرکت‌کنندگان در اکثر این کارآزمایی‌ها، بیماری قلبی- عروقی شناخته‌شده داشته‌اند. شواهد آشکاری در حمایت از اثربخشی استاتین‌ها برای پیشگیری از اولین حادثه قلبی- عروقی، وجود ندارد (قدرت توصیه: B، بر اساس شواهد غیر قطعی یا شواهد بیمارمحور با کیفیت محدود).


نکاتی برای طبابت


استاتین‌ها کاهنده‌های قدرتمند کلسترول سرم هستند. توانایی این داروها در کاهش موربیدیته و مرگ‌ومیر برای مبتلایان به بیماری قلبی- عروقی شناخته‌شده، کاملا مشخص است. با این حال، اخیرا برخی از پژوهشگران اثربخشی استاتین‌ها را در پیشگیری اولیه از پیامدهای قلبی- عروقی مورد تردید قرار داده‌اند. به منظور آزمودن این حیطه خاص از شواهد، نویسندگان این مرور کاکرین، مطالعاتی را انتخاب کردند که در آن‌ها حداکثر 10 شرکت‌کنندگان سابقه بیماری قلبی- عروقی داشتند. انتخاب این معیار باعث شد که چندین کارآزمایی بزرگ حاکی از کاهش پیامدهای قلبی- عروقی، از این مرور کنار گذاشته شوند.

در این تحلیل جمعا 16 بازوی مطالعه از 14 کارآزمایی بالینی انتخاب گردید. در این کارآزمایی‌ها به دلیل پایین بودن تعداد کلی حوادث، به صورت تیپیک از پیامدهای اصلی ترکیبی استفاده شده بود. تعداد اندکی از این کارآزمایی‌ها به صورت زودهنگام متوقف شده بودند که این مساله می‌توانست اثرات درمان را بیش از حد تخمین زده باشد. سایر ضعف‌های موجود عبارت بودند از: گزارش نامناسب روش‌های تصادفی‌سازی در چندین مطالعه، و شواهد گزارش‌دهی ناقص یا گزینشی پیامدها. شرکت‌کنندگان در این کارآزمایی‌ها عمدتا مردان سفیدپوست میانسال بودند که این امر تردیدهایی را در زمینه قابلیت تعمیم این یافته‌ها مطرح می‌کرد. تمام این کارآزمایی‌ها- جز یکی- حداقل به صورت جزئی با حمایت مالی صنعت داروسازی انجام شده بودند.

از این میان، 8 کارآزمایی شامل بیش از 28 هزار شرکت‌کننده، داده‌هایی را در مورد مرگ‌ومیر گزارش کرده بودند. تحلیل تجمعی این داده‌ها به نفع استفاده از استاتین‌ها با خطر نسبی 83/0 (فاصله اطمینان 95: 95/0-73/0) بود. تحلیل تجمعی داده‌های 9 کارآزمایی، کاهش حوادث ناشی از بیماری کرونری را با مصرف استاتین‌ها نشان داد (خطر نسبی 72/0، 79/0-65/0). تحلیل تجمعی داده‌های 6 کارآزمایی نشان‌دهنده کاهش حوادث قلبی- عروقی کشنده و غیرکشنده با مصرف استاتین‌ها بود (خطر نسبی 74/0، 85/0-66/0). تحلیل تجمعی داده‌های 7 کارآزمایی، کاهش سکته‌های مغزی کشنده و غیرکشنده را با مصرف استاتین‌ها نشان داد (خطر نسبی 78/0، 94/0-65/0).

از این میان، 3 کارآزمایی با مجموع 17452 شرکت‌کننده این حوادث ترکیبی را گزارش کرده بودند: بیماری کرونری کشنده و غیرکشنده، بیماری قلبی- عروقی و سکته مغزی. هر سه این کارآزمایی‌ها حاکی از کاهش معنی‌دار از نظر آماری بودند و تحلیل تجمعی داده‌های آن‌ها خطر نسبی 70/0 را نشان داد (79/0-61/0). از میان بیش از 18 هزار شرکت‌کننده در 5 کارآزمایی گزارش‌کنندة برقراری مجدد مسیر عروقی، 7/1 تحت آنژیوپلاستی کرونری از راه پوست از درون رگ (PTCA) یا جراحی بای‌پس شریان کرونری قرار گرفته بودند. تحلیل تجمعی داده‌ها کاهش معنی‌دار از نظر آماری را در گروه مصرف استاتین‌ها نشان داد (خطر نسبی 66/0، 83/0-53/0).

دو مطالعه همگروهی مبتنی بر جمعیت با بیش از 2 میلیون شرکت‌کننده قبلا نشان داده بودند که مصرف استاتین‌ها به صورت معنی‌داری با اختلال کارکرد کبدی متوسط تا شدید، میوپاتی متوسط تا شدید، نارسایی حاد کلیه و کاتاراکت همراهی دارد. با این حال، گزارش‌دهی عوارض جانبی در کارآزمایی‌های مورد بررسی در تحلیل حاضر نامنظم بود و 8 کارآزمایی اصلا عوارض جانبی را گزارش نکرده بودند. داده‌های تجمعی نشان داد که بین گروه‌های مداخله و شاهد از نظر بروز میالژی، رابدومیولیز یا هر گونه سرطان، تفاوتی وجود ندارد.

راهکارهای منتشرشده، خطر نسبتا کوتاه‌مدت (near term) محاسبه‌شده توسط نظام‌های نمره‌دهی معتبر را به عنوان عاملی برای تعیین زمان شروع درمان کاهنده لیپید مطرح کرده‌اند. راهکارهای پانل III درمان بزرگسالان برنامه ملی آموزش کلسترول(1) در آمریکا و راهکارهای مبتنی بر اثربخشی برای پیشگیری از بیماری قلبی- عروقی در زنان منتشرشده از سوی انجمن قلب آمریکا(2)، از این خطر محاسبه‌شده به عنوان عاملی برای تصمیم‌گیری در مورد زمان شروع درمان کاهنده لیپید استفاده کرده‌اند. شواهدی وجود دارد مبنی بر آن که برای بسیاری از بیماران بدون داشتن این معیار، استاتین تجویز می‌شود. یک مطالعه در انگلستان نشان داد که از میان بیماران درمان‌شده با هدف پیشگیری اولیه، فقط 14 آن‌ها با استفاده از یک مقیاس تاییدشدة نمره‌دهی خطر، «در معرض خطر بالای بیماری قلبی- عروقی» تلقی شده‌اند.

اگرچه این مرور اثبات نمی‌کند که استاتین‌ها در پیشگیری اولیه از حوادث قلبی- عروقی غیر اثربخش باشند، تاکید می‌کند که در منابع موجود درباره مصرف استاتین‌ها برای بیماران بدون سابقه بیماری قلبی- عروقی، هنوز خلاهای قابل ملاحظه‌ای وجود دارد. پزشکان زمانی که می‌خواهند در مورد تجویز استاتین برای پیشگیری از اولین حادثه قلبی- عروقی تصمیم بگیرند، باید خطر کلی قلبی- عروقی بیمار را با استفاده از یک مقیاس نمره‌دهی معتبر از قبیل نمره خطر فرامینگهام(3) ارزیابی کنند. برای بیمارانی که در معرض بالاترین خطر قرار دارند، تجویز استاتین‌ها احتمالا مفید است. احتمال سود بردن بیماران در معرض خطر کم یا متوسط قطعیت کمتری دارد؛ لذا پزشکان باید این بیماران را از خلاهای موجود در شواهد آگاه نمایند و به آنان در سبک و سنگین کردن منافع احتمالی قلبی- عروقی استاتین‌ها در مقابل ناراحتی، هزینه و عوارض جانبی مصرف آن‌ها کمک کنند.

منبع: هفته نامه نوین پزشکی
نظر خود را بنویسید
(ضروری)
(ضروری)
CAPTCHA Imagereload
5.12363s, 19q