سلامت نیوز: برنامه پزشك خانواده یكی از موثرترین روش‌های افزایش دسترسی مردم و تحقق عدالت در برخورداری از خدمات سلامت است كه ضمن تامین خدمات مورد نیاز مردم، امكان سوءاستفاده از نیازهای سلامت توسط ارایه‌دهندگان خدمات سلامت را نیز محدود می‌كند.

نسخه 02 برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع برای اجرا در مناطق شهری كشور فروردین ماه امسال به تصویب هیات دولت رسید و برنامه‌ریزی‌ها برای اجرای آن آغاز شده است. در این میان برخی صاحبنظران حوزه سلامت به ویژه در بخش خصوصی، اشكالات و ایراداتی را بر این دستورالعمل وارد دانسته‌اند كه دكتر محمد شریعتی، رییس ستاد اجرایی برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع در گفت‌وگوی تفصیلی با ایسنا به این اما و اگرها پاسخ داد.

دكتر شریعتی در این گفت‌وگو اجرای نسخه شهری برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع را فرصت مغتنمی برای اشتغال پزشكان عمومی و ماماها بویژه پزشكان و ماماهای بیكار می‌داند و برخی نگرانی‌های مبنی بر بیكار شدن پزشكان با اجرای این برنامه را رد می‌كند و با بیان اینكه نمی‌دانم افرادی كه این نگرانی را ایجاد كرده‌اند چه قصد و غرضی داشته‌اند، می‌گوید: این برنامه آنقدر برای پزشكان جذاب است كه پزشكان بیكارهم به تاسیس مطب اقدام می‌كنند و دیگر معضلی به نام پزشك بیكار را نخواهیم داشت.

وی همچنین از اصلاح سرانه 1750 تومانی پزشك خانواده در سال 91 خبر می‌دهد و این نوید را می‌دهد كه با اصلاح این سرانه، درآمد بیش از 4 میلیون تومانی پزشكان خانواده از افزایش قابل توجهی برخوردار خواهد شد.

شریعتی همچنین با اشاره به تدابیر اندیشیده شده درباره نحوه ارایه خدمات پزشك خانواده به مسافران و رفع مشكلات بیمه‌ای این برنامه ملی خبر می‌دهد و درعین حال می‌گوید: با اجرای نسخه 02 بار مراجعات به اورژانس‌های بیمارستانی زیاد نمی‌شود.

به گفته رییس ستاد اجرایی برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع در این برنامه، پزشك خانواه كارمند دولت نیست.

وی ضمن بیان اینكه ثبت‌نام و عضویت پزشكان عمومی در برنامه پزشك خانواده اجباری نیست، می‌گوید: اگر فردی مطب دارد و تمایلی ندارد كه پزشك خانواده شود طبق قانون با وی عمل می‌شود. در قانون نیز آمده است افرادی كه نخواهند وارد سامانه سلامت ایرانیان شوند، از یارانه‌های بخش سلامت برخوردار نخواهند شد و نمی‌توانند با بیمه‌های پایه و تكمیلی قرارداد ببندند. بر این اساس این افراد می‌توانند طبابت كنند اما تنها به صورت آزاد بیمار را ویزیت می‌كنند و نمی‌توانند دارو در دفترچه تجویز كنند. از طرف دیگر وقتی كه پزشك خانواده فعال است و مراجعه به وی نیز رایگان است، دلیلی ندارد مردم به آن پزشكان كه با بیمه قرارداد ندارند، مراجعه كنند. در مجموع مقررات نظام سلامت در قانون برنامه پنجم به گونه‌ای طراحی شده كه افراد برای حضور در برنامه پزشك خانواده تمایل داشته باشند.

شریعتی همچنین به تشریح جایگاه ماماها، داروسازان و داروخانه‌ها در نسخه 02 پزشك خانواده پرداخت كه مشروح گفت‌وگوی ایسنا با دكتر محمد شریعتی، رییس ستاد اجرایی برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع در پی می‌آید:

عنوان شده است كه با اجرای نسخه 02 برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع اشتغال حدود 40 هزار پزشك عمومی (از مجموع حدود 80 هزار پزشك عمومی در كشور) با خطر مواجه می‌شود و در خوشبینانه‌ترین حالت تنها 30 تا 35 هزار پزشك عمومی در این برنامه به كار گرفته خواهند شد، توضیح شما در این باره چیست؟

شریعتی: وقتی برنامه‌ای ملی تدوین می‌شود تمام بررسی‌های لازم در مورد آن برنامه صورت می‌گیرد. این سوال با یك عملیات ریاضی ساده پاسخ داده می‌شود؛ در حال حاضر تنها 23 هزار پزشك مطب‌دار در كشور فعالند، چگونه می‌شود كه حدود 40 هزار نفر از آنها بیكار شوند؟ از طرف دیگر برنامه پزشك خانواده فعالیت سایر پزشكان را تحت تاثیر قرار نمی‌دهد؛ به عنوان مثال پزشكی كه در اورژانس یا ستاد فعال است در جای خود باقی می‌ماند. بنابراین جای این سوال است كه 23 هزار پزشك چگونه بیكار خواهند شد در حالی كه 30 تا 35 هزار پزشك برای اجرای این برنامه به كار گرفته می‌شوند؟ بر این اساس برای اجرای نسخه 02 علاوه بر این 23 هزار پزشك مطب‌دار، عملا حدود 10 هزار پزشك جدید نیز به كار گرفته می‌شوند.

در مورد تعداد پزشكان نیز از یك سو تعداد پزشكان بالفعل و از سوی دیگر تعداد پزشكان بالقوه مطرح است كه تعداد پزشكان بالقوه بوسیله شماره نظام پزشكی و از سازمان نظام پزشكی قابل استخراج است. اما تعدادی از پزشكان عمومی دیگر نیز هستند كه به كارهای دیگر مشغولند. تعدادی نیز یا در اورژانس‌ها یا در ستادهای دستگاه‌های مرتبط كار می‌كنند. برخی دیگر نیز ممكن است طرح‌شان را گذرانده و در خانه بیكار باشند. اجرای برنامه پزشك خانواده فرصت مغتنمی برای پزشكان بیكار است. درمجموع با اجرای این برنامه برای اشتغال پزشكان جای امیدواری هست اما نگرانی نه. نمی‌دانم افرادی كه این نگرانی را ایجاد كرده‌اند چه قصد و غرضی داشته‌اند. در مجموع با اجرای نسخه شهری برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع حتی ممكن است با كمبود پزشك مواجه شویم؛ البته این برنامه آنقدر برای پزشكان جذاب است كه پزشكان بیكارهم به تاسیس مطب اقدام می‌كنند و به این ترتیب با كمبود پزشك و یا پزشك بیكار مواجه نخواهیم شد.

برخی صاحب نظران حوزه سلامت سرانه 1750 تومانی این برنامه در سال 90 را برای سال 91 كافی نمی‌دانند و معتقدند كه با توجه به جمعیت تحت پوشش هر پزشك، رقم پرداختی به پزشكان در این برنامه منطقی نیست، لطفا در این باره نیز توضیح دهید.

شریعتی: با عدد و رقم سال 90 ماهانه بیش از چهار میلیون تومان به پزشك خانواده پرداخت خواهد شد. اما این سرانه در سال 91 افزایش خواهد داشت و به زودی این افزایش در میزان سرانه اعلام خواهد شد. با عدد و رقم سال 91 افزایش بسیار خوبی در پرداختی‌ها به پزشك خانواده صورت خواهد گرفت. به این ترتیب این افراد با 2500 نفر جمعیت تحت پوشش، طبابتی علمی و غیرتجاری خواهند داشت و حقوقی خوب و البته تضمینی دریافت خواهند كرد. در برنامه پزشك خانواده درآمد ماهیانه پزشك تضمینی است. در مورد سرانه این برنامه نیز باید بگویم كه این موضوع، مبحث مبهم و پیچیده‌ای نیست؛ در دستورالعمل و مصوبه دولت به صورت شفاف عنوان شده است كه این رقم دقیقا عدد سال 90 است و در سال 91 باید مجددا تعیین شود.

اگر یك پزشك عمومی مایل به همكاری در این برنامه نباشد با توجه به این كه بیمه‌ها با وی قراردادی نخواهند داشت، سرنوشت وی چه می‌شود؟

شریعتی: در حال حاضر بسیاری از پزشكان ستادی مایلند كه در برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع شركت كنند. بنابراین با اجرای این برنامه در استان تهران یكی از مشكلات آن خواهد بود كه نیروهای ستادی خارج می‌شوند و به برنامه پزشك خانواده می‌پیوندند. همچنین بسیاری از پزشكان از درمانگاه‌ها و اورژانس‌ها خارج می‌شوند و وارد این برنامه می‌شوند به این ترتیب پزشكانی كه بیكارند می‌توانند جایگزین آنها شوند؛ علاوه بر آنكه بسیاری از این پزشكان بیكار نیز می‌توانند پزشك خانواده شوند. اما اگر فردی مطب دارد و تمایلی ندارد كه پزشك خانواده شود طبق قانون با وی عمل می‌شود. بر اساس قانون برنامه پنجم در سال اول برنامه ( سال90) باید سامانه جامع و همگانی سلامت توسط وزارت بهداشت طراحی و به تصویب دولت می‌رسید و از سال دوم برنامه نیز اجرایی می‌شد. این سامانه سال اول طراحی شد و در 26 فروردین امسال به تصویب دولت رسید. اجرای آن نیز از امسال یعنی سال دوم برنامه در حال پیگیری است. در قانون نیز عنوان شده است افرادی كه نخواهند وارد سامانه سلامت ایرانیان شوند، از یارانه‌های بخش سلامت برخوردار نخواهند شد و نمی‌توانند با بیمه‌های پایه و تكمیلی قرارداد ببندند. بر این اساس این افراد می‌توانند طبابت كنند اما تنها به صورت آزاد بیمار را ویزیت می‌كنند و نمی‌توانند دارو در دفترچه تجویز كنند. از طرف دیگر وقتی كه پزشك خانواده فعال است و مراجعه به وی نیز رایگان است، دلیلی ندارد مردم به آن پزشكان كه با بیمه قرارداد ندارند، مراجعه كنند. در مجموع مقررات نظام سلامت در قانون برنامه پنجم به گونه‌ای طراحی شده كه افراد برای حضور در برنامه پزشك خانواده تمایل داشته باشند.

با توجه به حجم وظایف در نظر گرفته شده برای پزشكان خانواده و همچنین با علم به اینكه موضوع كه برنامه پزشك خانواده سلامت محور است نه درمان محور، یك پزشك چگونه می‌تواند پاسخگوی نیازهای سلامتی 2500 نفر جمعیت تحت پوشش خود باشد؟

شریعتی: برخی دوستان در این باره اشتباه می‌كنند، البته برخی وقت‌ها این اشتباهات عمدی است. در این باره باید گفت كه پزشك خانواده یك فرد نیست بلكه یك برنامه است و در برنامه پزشك خانواده به ازای هر 10 هزار نفر جمعیت 17 نفر خدمت ارایه می‌كنند. بنابراین این طور نیست كه به ازای هر 2500 نفر جمعیت یك پزشك ارایه خدمت كند. به این ترتیب با یك حساب ریاضی ساده مشخص می‌شود كه به ازای هر 588 نفر جمعیت، یك سرویس دهنده خدمات وجود خواهد داشت. پزشك افسر تیم سلامت است و لازم نیست تمام كارها را خودش انجام دهد. اقدامات میان اعضای تیم سلامت از جمله ماما یا پرستار، كارشناس تغذیه، رواشناس بالینی، كاردان بهداشت خانواده، بهداشت محیط ، مبارزه با بیماری‌ها و ... تقسیم خواهد شد. از طرف دیگر مسوول هماهنگی یك تیم 17 نفره سلامت، «پزشك خانواده مسوول» است كه در مركز بهداشتی درمانی مجری برنامه پزشك خانواده می‌نشیند و مسوول نظارت بر مطب‌های اطرافش است. در جهت این كه این پزشك بتواند مدیریت لازم را انجام دهد، سقف افراد تحت پوشش وی دوهزار نفر در نظر گرفته شده است.

آیا پزشك عمومی با ورود به برنامه پزشك خانواده كارمند دولت می‌شود؟ برخی صاحب نظران حوزه سلامت عنوان می‌كنند منابع مالی برای اجرای این برنامه شفاف بیان نشده است. چه ضمانتی وجود دارد كه پزشك خانواده شهری در تامین منابع و پرداخت به موقع درآمد پزشكان به سرنوشت پزشك خانواده روستایی دچار نشود؟

شریعتی: در این برنامه، پزشك خانواه كارمند دولت نیست. اگر كارمند دولت باشد یك دهم این مبلغ را نمی‌توان به وی پرداخت كرد. در این برنامه از پزشك خرید خدمات می‌شود. حال سوال این است كه اگر درآمدش به موقع پرداخت نشود چگونه می‌تواند پول پرستار یا مامایی را كه در مطب به كار گرفته است، پرداخت كند؟ البته این سوال را باید از بیمه‌ها پرسید اما این سوال را در حضور ما از بیمه‌ها پرسیدند و بر اساس پاسخ وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعی به آن پاسخ می‌دهم. برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع، برنامه‌ای ملی است؛ برنامه‌ای است كه ریاست محترم جمهور، رییس ستاد ملی آن است. بنابراین بدیهی است كه منابع اجرای این برنامه را دولت تامین می‌كند. در 22 تیر ماه سال گذشته همراه با مقام عالی وزارت و معاون بهداشتی وزارتخانه، گزارش نسخه 02 را در هیات دولت ارایه كردیم و در آن جلسه به مدت یك ساعت و نیم تنها به موضوع پزشك خانواده پرداخته شد. ریاست محترم جمهور نیز برنامه پزشك خانواده را به دقت مورد توجه قرار داد و با توجه به مزایای این برنامه دستور بر اجرای دو ساله آن دادند. در همان جلسه نیز ریاست جمهور دستور دادند كه منابع اجرای این برنامه برای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی و وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعی تامین شود. در جلسه ستاد هماهنگی اجرای برنامه پزشك خانواده نیز یكی از كارشناسان ارشد معاونت برنامه‌ریزی و نظارت و راهبردی ریاست جمهوری حضور رسمی داشتند و از طرف مدیران ارشد این معاونت اعلام كردند كه از نظر تامین منابع نگرانی وجود ندارد. این موضوع مبحث ارزشمندی است و ما نیز معتقدیم كه دولت از این برنامه حمایت كرده و طبیعتا منابع آن را نیز تامین خواهد كرد. دكتر عباس اكبریان، مدیر كل دفتر بیمه‌های سلامت وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعی در جلسه‌ای عنوان كردند كه پیگیرند حتی در صورت امكان درصد زیادی از درآمد پزشكان به صورت پیش پرداخت به آنها پرداخت شود. از طرف دیگر باید تاكید كرد حوزه سلامت از بهترین مكان‌ها برای هزینه كرد بخشی از درآمد ناشی از هدفمندی یارانه‌هاست.

 بخش خصوصی از نوع انعقاد قراردادها میان پزشكان و بیمه‌ها و امكان یك طرفه بودن این قراردادها ابراز نگرانی كرده است، آیا وزارت بهداشت بررسی در این باره داشته است؟

شریعتی: قراردادهایی كه در برنامه پزشك خانواده منعقد خواهد شد، باید دقیقا منطبق با نسخه 02 باشد. قراردادهایی كه تاكنون بیمه‌ها برای استفاده در استان‌ها آماده كرده‌اند در ستاد كشوری بررسی كرده‌ایم؛ این قراردادها به هیچ وجه یك طرفه نیست و تعهدات دوطرف كاملا مشخص است. نمی‌دانم چطور است كه صحبت‌های غیردقیق زیاد عنوان می‌شود.

برخی به میزان زیاد ساعات كار پزشك در برنامه پزشك خانواده شهری انتقاد دارند. ساعات كار پزشكان خانواده چنین عنوان شده؛ 8 صبح تا 12 ظهر، 16 تا 20 از 20 تا 23 به صورت on call و از 23 به بعد هم تلفن پزشك روشن باشد تا بیمار در صورت نیاز با وی تماس بگیرد. لطفا در این باره توضیح دهید.

شریعتی: در این برنامه مبحثی به عنوان on call نداریم. در این زمینه «مشاوره تلفنی» در نظر گرفته شده است. مشاوره تلفنی از مراجعه بی‌مورد بیمار به پزشك جلوگیری می‌كند. اكنون در حال بررسی ساعتی هستیم كه پزشك خانواده باید تلفنش روشن باشد؛ در این زمینه ممكن است تغییراتی به نفع راحتی پزشك صورت گیرد. از طرف دیگر ساعت كار پزشكان نیز در دستورالعمل 02 عنوان شده است. بند 11 این دستورالعمل به مبحث مشاوره تلفنی می‌پردازد كه بر اساس آن پزشك خانواده موظف است در تمام ساعت شبانه روز (به جز ساعت 10 شب تا 7 صبح كه با درخواست ستاد استانی و تایید ستاد كشوری قابل تغییر است) با در اختیار قرار دادن تلفن ثابت و همراه خود به تمام تماس‌های تلفنی جمعیت تحت پوشش پاسخ داده و نسبت به ارایه مشاوره و راهنمایی اقدامات لازم را انجام دهد. این دستورالعمل آنقدر خوب نوشته شده كه بسیاری از موارد را در اختیار استان گذاشته است و در صورت لازم می‌توان آن را اصلاح كرد. از طرف دیگر در مصوبه دولت آمده است كه دستورالعمل برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهری موسوم به نسخه 02 و اصلاحات بعدی آن كه به تصویب ستاد اجرایی كشوری می‌رسد، تصویب و جهت اجرا ابلاغ می شود. بنابراین دولت این اجازه را داده كه اصلاحات بعدی این نسخه كه به تایید ستاد كشوری می‌رسد نیز اجرایی شود. به این ترتیب امكان رشد و توسعه برای آن وجود دارد.

بنابراین امكان اصلاح در این برنامه وجود دارد؟ آیا امكان ویرایش نسخه 03 هم خواهد بود؟

شریعتی: این برنامه برای اجرا نوشته شده و اگر بخواهد اصلاح شود در حین اجرا، اصلاح می‌شود. بنابراین این طور نیست كه اجرای آن معطل اصلاحات شود. دستورالعمل فعلی در حد كافی برای اجرا خوب است. اما از آنجایی كه هیچ كار بشری صد در صد كامل نیست به همین دلیل شماره برای دستورالعمل‌ها گذاشته‌اند. بنابراین این دستورالعمل نیز قابل بهبود است اما معنایش آن نیست كه اجرا نشود تا بهبود یابد.

مرخصی پزشكان خانواده بر اساس نسخه 02 چگونه خواهد بود؟

رییس ستاد اجرایی برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع: در این دستورالعمل دو مبحث به خوبی تعریف شده است؛ پزشك جانشین و پزشك جایگزین. در «پزشك جانشین»، پزشك خانواده با یكی از پزشكان منطقه خود توافق كرده و وی را به عنوان جانشین انتخاب و معرفی می‌كند تا در نبود وی، كارهایش را انجام دهد. شرایط پزشك جانشین آن است كه در همان محدوده كار پزشك اصلی باشد. «پزشك جایگزین» نیز زمانی است كه غیبت پزشك خانواده مربوطه طولانی شود كه در این مواقع معمولا با هماهنگی ستاد، پزشك جدید جایگزین می‌شود.

با توجه به این كه افراد حق بیمه می‌پردازند، اگر فردی نخواهد در این برنامه شركت كند، چطور می‌تواند از خدمات مورد نیازش استفاده كند؟

شریعتی: افراد به موجب قانون مصوب مجلس تحت پوشش بیمه‌های مختلف (خدمات درمانی یا تامین اجتماعی) قرار می‌گیرند. به موجب قانون، حقوقی بر آن فرد مترتب شده است و به موجب همان قانون‌ روش ارایه خدمت مقداری تغییر كرده است. به این ترتیب بر اساس قانون روش ارایه خدمات به فرد تغییر كرده است. از آنجا برنامه پزشك خانواده مصوب مجلس شورای اسلامی، تایید شورای نگهبان و ابلاغ شده توسط دولت است، طبیعتا لازم الاجراست. به همین دلیل هر قانونی كه مغایر با این قانون باشد ملغی است و اثری ندارد؛ به ویژه در طول اجرای قانون برنامه پنجم توسعه. از طرف دیگر اكنون بیمار بواسطه خدماتی كه از بیمه دریافت می‌كند در مراجعه به پزشك متخصص طرف قرارداد بیمه، 30 درصد ویزیت دولتی و مابه التفاوت ویزیت دولتی و خصوصی كه عدد نسبتا بزرگی است را پرداخت می‌كند اما در شرایط برنامه پزشك خانواده زمانی كه بیمار از مسیر نظام ارجاع به متخصص مراجعه می‌كند تنها 10 درصد یك ویزیت خصوصی را پرداخت خواهد كرد و در صورتی كه بیمار مربوطه به بخش دولتی مراجعه كند، تنها 10 درصد یك ویزیت دولتی را پرداخت خواهد كرد. بنابراین پرداختی‌های بیمار در سطح دوم و سوم خدمات بسیار كاهش می‌یابد.

با اجرای نسخه 02، تكلیف مسافران در دریافت خدمات مورد نیازشان چیست؟

قائم مقام معاونت بهداشتی وزارت بهداشت: یكی از ویژگی‌های نسخه 02 آن است كه برای تمام موارد فكری كرده است. در بند 14 دستورالعمل، نحوه ارایه خدمات سلامت به مسافران مطرح و عنوان شده كه مسافران در موارد اورژانس مانند سایر بیماران اورژانسی بدون الزام به رعایت نظام ارجاع به مراكز اورژانس مراجعه خواهند كرد. لیكن ساكنین موقت و مسافران می‌توانند به طوری كه در ماده 20 دستورالعمل آمده، برای دریافت خدمات با راهنمایی call center (مركز پیام) از خدمات پزشكان یا كشیك تیم سلامت محل سفر استفاده كنند. در این حالت 30 درصد فرانشیز را بیمار و 70 درصد آن را بیمه به پزشك مذكور پرداخت خواهد كرد. البته شماره call center هنوز نهایی نشده است اما شماره‌ای چهار رقمی برای كل كشور در نظر گرفته می‌شود. اگر خدمت مورد نیاز مسافر مربوطه، اورژانسی نبود با تماس با مركز پیام، نزدیك‌ترین پزشك خانواده به وی معرفی می‌شود. همچنین به خاطر این كه افراد یاد نگیرند پزشك خانواده خود را دور بزنند، اگر فردی در شرایط مسافرت به پزشك خانواده مراجعه كرد باید 30 درصد فرانشیز را پرداخت كند؛ این موضوع به نوعی باعث اصلاح رفتار افراد شود تا تمایل داشته باشند كه همچنان به پزشك خانواده‌ خود كه بیماری‌شان را می‌شناسد، مراجعه كنند.

آیا اتباع خارجی نیز می‌توانند از امكانات این برنامه استفاده كنند؟

شریعتی: هر فردی كه به صورت قانونی در كشور حضور دارد و به صورت قانونی به نوعی بیمه است، می‌تواند از این خدمات استفاده كند. بر اساس دستورالعمل برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع باید كد ملی افراد وارد سامانه شود اما تبصره 2 ماده 34 این دستورالعمل به افرادی كه بیمه هستند اما شماره ملی نداشته و تبعه ایران نیستند، پرداخته و عنوان شده است كه برای این افراد به جای شماره ملی از شماره گذرنامه استفاده می‌شود.

اورژانس‌های بیمارستانی در شرایط فعلی نیز در پاسخگویی به بیماران با مشكل مواجهند، آیا با اجرای نسخه 02 بار مراجعه به اورژانس‌های زیاد نمی‌شود؟

شریعتی: مكانیسم‌های كنترلی در این زمینه لحاظ شده است و بار مراجعه به اورژانس‌ها زیاد نخواهد شد. بر اساس دستورالعمل 02 باید تمام خدمات اورژانس مورد نیاز به مردم ارایه شود. بر اساس بند 10 این دستورالعمل، معاونت درمان دانشگاه‌ها یا شبكه موظف هستند دسترسی به خدمات اورژانس اعم از پیش بیمارستانی، بیمارستانی و ... را در تمام ساعات شبانه روز برابر نظام سطح بندی برای تمام ساكنین هر شهرستان تامین كنند. همچنین خدمات اورژانس 115 رایگان است. اما هزینه‌های اورژانس بیمارستانی به صورت fee for service پرداخت می‌شود و سهم بیمه‌ها در پرداخت این هزینه‌ها در موارد تحت نظر 90 درصد، بستری در بیمارستان 95 درصد و مراجعات غیرضروری به اورژانس 70 درصد تعرفه بخش دولتی خواهد بود. به این ترتیب اجازه داده شده هر بیماری تصور كرد كه موردش اورژانس است به اورژانس مراجعه كند؛ چرا كه جان مردم بسیار مهم است. حال كه بیمار به اورژانس مراجعه كرد، اگر واقعا مورد وی اورژانسی بود سرویس لازم ارایه می‌شود و در صورتی كه تحت نظر قرار گیرد تنها 10 درصد و اگر در بخش بستری شود تنها 5 درصد هزینه‌ها را پرداخت می‌كند. اما در صورتی كه فرد مراجعه كننده به اورژانس نیازمند خدمات اورژانس نباشد، حداقل اقدامات تشخیصی برای دور كردن حالات اورژانس و حداقل اقدامات درمانی برای تسكین درد و مشكل برای وی انجام می‌شود. اما در این موارد 70 درصد هزینه‌های دارو و سایر اقدامات تشخیصی - درمانی از طریق بیمه‌ها پرداخت و 30 درصد را نیز باید خود بیمار پرداخت كند و به پزشك خانواده هدایت می‌شود.

از طرف دیگر میزان مراجعات غیراورژانس افراد تحت پوشش هر پزشك به اورژانس می‌تواند نشان از عدم حمایت پزشك از فرد باشد و در پایش عملكرد پزشك خانواده لحاظ می‌شود. برای جلوگیری از افزایش بار اورژانس، در كمیته به این مسایل به خوبی پرداخته شد. ممكن است بسیاری از مردم در خارج از ساعت كار پزشك خانواده دچار بیماری شوند كه آن بیماری به معنی واقعی كلمه تهدید كننده حیات نیست؛ مثلا یك آنفلوآنزای معمولی. اما آیا بیمار باید تا صبح درد و رنج را تحمل كند؟ در دستورالعمل پزشك خانواده شهری آمده است كه درمانگاه‌های فعلی (خیریه، شبانه روزی و ...) روزها حسب نیاز و آمادگی به عنوان مركز یا پایگاه‌های مجری برنامه پزشك خانواده خدمت خواهند كرد. در این صورت در این ساعات تابع مقررات پزشك خانواده هستند.

همچنین عنوان شده است كه به ازای هر 30 هزار نفر جمعیت این مراكز، خارج از ساعت كاری پزشك خانواده و روزهای تعطیل با حضور حداقل یك پزشك و دو پرستار یا دو بهیار در درمانگاه‌های فوق با نظر ستاد شهرستان ارایه خدمت خواهند كرد. البته به خاطر این كه این درمانگاه‌ها جایی نباشند كه برخی بخواهند پزشك خانواده خود را دور بزنند، عنوان شده كه در كشیك‌های فوق بابت هزینه‌های خدمات پاراكلینیك دارو و ویزیت بیماران سهم بیمه برابر با 70 درصد خواهد بود و 30 درصد را نیز باید خود بیمار بپردازد. در مجموع با انجام حداقل سه مكانیسم؛ شامل مشاوره تلفنی، دریافت فرانشیز از بیماران غیراورژانسی كه به اورژانس مراجعه می‌كنند و همچنین با فعالیت‌ درمانگاه‌های شبانه مانع افزایش بار اورژانس‌ها می‌شویم.

جامعه مامایی به لفظ «ماما یا پرستار» در دستورالعمل برنامه پزشك خانواده شهری انتقاد دارند و معتقدند كه جایگاه مستقلی برای گروه مامایی در این برنامه در نظر گرفته نشده است.

شریعتی: جدول تركیب و تعداد اعضای تیم سلامت برای پوشش 10 هزار نفر براساس كارسنجی دقیقی تنظیم شده است. به عنوان مثال به ازای هر 10 هزار نفر جمعیت به 4 پزشك عمومی، 2 پرستار و 2 ماما نیاز است. نكته آن است كه به ازای هر پنج هزار نفر جمعیت یك ماما و یك پرستار نیاز است. مطب‌ها نیز طوری طراحی شده‌اند كه تنها 2500 نفر را تحت پوشش قرار می‌دهند، با این شرایط باید نصف ماما و نصف پرستار در مطب فعال شوند و این موضوع از نظر اجرایی كار سختی است. در مجموع بر اساس این جدول، در هر پایگاه به ازای هر پزشك یك ماما یا یك پرستار تمام وقت به كار گرفته می‌شود.

همچنین در دستورالعمل عنوان شده در مواردی كه پزشك خانواده «مرد» است به كارگیری ماما در این جایگاه الزامی است؛ چرا كه پرستار احتمالا نمی‌تواند برخی از مراقبت‌های مادران و دختران را به خوبی انجام دهد. از طرف دیگر باید تاكید كرد كه در این دستورالعمل، شرح وظایف ماما و پرستار در بخش «سرپایی» عنوان شده است. به این ترتیب خدماتی كه در مطب و پایگاه پزشك خانواده ارایه می‌شود، خدمات سرپایی مانند تزریقات و پانسمان در حیطه كار پرستاری و مراقبت از كودكان و مادران در حیطه خدمات مامایی است كه برای سهولت به كارگیری این افراد از لفظ «ماما یا پرستار» استفاده شده است. البته با توجه به اجرای قانون ارتقای بهره‌وری و جذب تعداد زیادی از پرستاران، پیش بینی می‌شود كه در برنامه پزشك خانواده در اكثر جایگاه‌ها ماماها جذب شوند.

گفته شده ماما در این برنامه قدرت كار مستقل نخواهد داشت؟

رییس ستاد اجرایی برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع: برنامه پزشك خانواده مبحثی كه «نبود» را «بود» كرده است. پروانه ماماها كه باطل نمی‌شود. پیش از این هم بیمه با ماماهای پروانه‌دار قرارداد نمی‌بست، بنابراین ماماها قبل از برنامه پزشك خانواده هم بیمه نداشتند. از طرف دیگر باید تاكید كرد كه تنظیم بازار سلامت بر عهده دولت است. نكته اساسی نیز آن است كه روانشناسان بالینی كه بیرون از برنامه گذاشته شده‌اند، به شدت داوطلبند كه وارد تیم سلامت شوند اما ماماها می‌خواهند خارج از این تیم قرار گیرند، دلیل آن را نمی‌دانیم. حتی ماماهای كاردان هم می‌توانند در این برنامه جذب شوند. با اجرای این برنامه برای خیل عظیمی از ماماها اشتغال ایجاد می‌شود. متاسفم كه جامعه مامایی قدردان این اقدام دولت نیست؛ چرا كه با توجه به تعداد ماماهای بیكار، این برنامه یك نقطه امید است. خیلی بد است كه با بی‌انصافی با یك كاری مخالفت شود. البته دوستان ماما افرادی منطقی هستند شاید این دستورالعمل را به خوبی نخوانده‌اند. در مجموع نسخه 02 بسیار به نفع ماماهاست.

عنوان می‌شود كه جایگاه داروسازان و داروخانه‌ها در نسخه 02 نادیده انگاشته شده است.

شریعتی: دستورالعمل نسخه 02 كل قوانین و مقررات كشور را كه تغییر نمی‌دهد. بخش‌هایی كه راجع به آن در دستورالعمل صحبت نشده، طبق وضع موجود و قوانین موجود و بالادستی فعالیت خواهند داشت. اگر نام یك تخصص یا یك كار در دستورالعمل مطرح نشده، معنایش آن نیست آن كار دیگر وجود ندارد. تنها اتفاقی كه در مورد داروخانه‌ها افتاده، آن است كه فرانشیز دارو نیز صفر است و این فرانشیز را بیمه به داروخانه پرداخت می‌كند. مشكلی كه داروخانه‌ها مطرح می‌كنند آن است كه اغلب درآمدشان به پرداخت بیمه‌ها وابسته می‌شود و نگرانند كه بیمه در پرداخت‌هایشان تاخیر داشته باشد و داروخانه‌ها نتوانند بدهی خود را به شركت‌های دارویی بپردازند. البته بسیاری از شركت‌های دارویی برای خود بیمه‌ها و از جمله سازمان بیمه تامین اجتماعی هستند. از طرف دیگر بیمه‌ها مطرح كرده‌اند كه مایلند پیش پرداخت داشته باشند.در مجموع داروخانه‌ها نیز در این برنامه جایگاه واقعی خود را می‌یابند؛ چرا كه شاید بسیاری از اقداماتی كه داروساز تاكنون در بحث تداخلات دارویی و ... انجام نمی‌داد، با نرم افزار تهیه شده، بسیاری از این تداخلات به صورت اتوماتیك بررسی می‌شود.

و اما سخن پایانی....

شریعتی: دستورالعمل نسخه 02 برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع به صورت win & win (برنده – برنده) نوشته شده است. اگر این دستورالعمل به خوبی اجرا شود، مردم، پزشكان، ماماها، پرستاران، دولت، بیمه‌ها و ... برنده هستند. طراحان با علم به این موضوع دستورالعمل را به گونه‌ای نوشتند كه همه از اجرای برنامه منتفع شوند. در مجموع علیرغم آن كه بیمه پرداخت خوبی به پزشكان دارد، با توجه به نقش پیشگیری كننده این برنامه، در نهایت پس از گذشت چند سال از اجرای آن سطح سلامت مردم افزایش می‌یابد و به این ترتیب نیاز به خدمات تخصصی گران قیمت و پیچیده كاهش می‌یابد. در مجموع انتظار می‌رود پس از گذشت دو تا سه سال از اجرای این برنامه حتی هزینه‌های بیمه‌ها نیز كنترل شود.