سلامت نیوز : همکاری متخصصان بهداشت ایران و آمریکا در بررسی تفاوتهای سیستم درمانی در منطقه دلتای می‌سی سی‌پی بر مبنای مدل خانه بهداشت ایران که توسط  حسن جولایی، کامران باقری لنکرانی و محمد شهبازی انجام شد نشان داد که اجرای مدل خانه بهداشت و شبکه بهداشتی و درمانی ایران در این منطقه به بهبود وضعیت سلامت در این منطقه منجر شده است.

پیشینه:

بخش درمان هر ساله در منطقه دلتای میسی سیپی واقع در جنوب ایالات متحده آمریکا میلیون ها دلار با هدف تاثیر گذاری بر مسئله بهداشت و درمان نا متناسب جمعیت آفریقایی-آمریکایی منطقه، هزینه می‌کند. اما این تلاش ها و هزینه ها تا کنون هیچ  تغییری در وضعیت بهداشت و درمان جمعیت روستایی ایجاد نکرده است.

با توجه به تاریخ طولانی تبعیض و بیکاری، بیشتر از 20 درصد جمعیت در منطقه دلتا تحت پوشش بیمه نیستند و بیماری های دیابت، فشار خون، چاقی مفرط و مرگ و میر کودکان از بالاترین نرخ در سطح کشور برخوردار هستند.

بسیاری از ساکنان هیچ دسترسی به مراقبت منظم ندارند و زمانی که به مراقبتهای درمانی نیاز دارند به سمت اورژانس بیمارستان مراجعه می‌کنند.

این در حالی است که جمعیت روستایی ایران، وضعیت درمانی مشابهی را در اوایل دهه 1980  تجربه کرده است. پس از پیروی انقلاب اسلامی ایران در سال 1979، به دنبال اقدامات صورت گرفته برای برقراری عدالت اجتماعی که به توسعه سیستم شبکه درمانی منتهی شد، دسترسی به مراقبت های درمانی اولیه برای افراد جامعه به ویژه جمعیت روستایی ساکن در مناطق محروم نیز امکانپذیر شد.

به عنوان بخشی از این شبکه، طرح خانه بهداشت از نیمه دهه 1980 آغاز به کار کرد.

این خانه‌های بهداشت با برخورداری از کارکنان شامل مردان و زنان روستایی که دوره های آموزشی و مهارت حرفه‌‌ای را پشت سر گذاشته‌اند، خدمات و مراقبتهای درمانی اولیه را به جمعیت روستایی ارائه می‌کنند و در صورت نیاز ارتباط بین بیماران و معالجات بالینی مناسب را برقرار می‌کنند.

این طرح اختلاف سطح بهداشت در مناطق جغرافیایی مختلف را بر طرف کرده و در سطح بین‌المللی نیز مورد تقدیر و ستایش قرار گرفته است.

با توجه به ماده 111 بیانیه مونته ویدئو، مدلها و الگوهای خدمات درمانی باید در جهت تاسیس شبکه‌های مراقبت های درمانی و همکاری اجتماعی که تضمین کننده تداوم و استمرار مراقبت ای درمانی است، فعالیت کنند.

سازمان جهانی بهداشت (WHO) و سازمان بهداشت و درمان (PAHO(Pan American از اجرای طرح "شبکه یکپارچه خدمت رسانی" به عنوان یکی از مظاهر اصلی کاربردی رویکرد مراقبتهای درمانی اولیه در سطح خدمات درمانی، کمک به تجدید حیات مولفه‌های ضروری مربوطه از قبیل پوشش همگانی و قابلیت دسترسی، برقراری اولین تماس ارتباطی، مراقبتهای وسیع، هدفمند و مستمر؛ مدیریت سازمانی مطلوب و فعالیتهای بین بخشی استقبال می‌کنند.

این موارد نشان می دهد که سیستم شبکه سلامت ایران از معیارهای مناسبی برای الگوبرداری یا ارائه راه حلی برای شرایط درمانی منطقه میسی سیپی برخوردار است. بنابراین، گروهی از متخصصان بهداشت ایرانی و آمریکایی از درون موسسات خود، در زمینه پروژه منطقه دلتای میسی سیپی مطالعه و فعالیت می‌کنند. هدف این پروژه مشترک بین دو مرکز علمی در ایران و ایالات متحده آمریکا، طراحی مدل و الگویی بر مبنای طرح خانه بهداشت ایران برای منطقه دلتای ایالات متحده به منظور بهبود شرایط بهداشتی و درمانی است.

وضعیت بهداشت و درمان در ایالات متحده آمریکا به طور عمومی و در میسی سیپی به طور خاص است.مراقبتهای درمانی در ایالات متحده از محل بیمه‌های خصوصی و دولتی، تامین مالی می‌شود.

دامنه پوشش بیمه درمان خصوصی در حدود 64 درصد است. طرح های بیمه مبتنی بر بودجه دولتی شامل طرح پزشکی سالمندان (Medicare)، طرح بیمه بهداشت مستمندان (Medicaid) و طرح دولتی بیمه بهداشت کودکان و سایر طرح های دولتی مراقبتهای درمانی خاص است.

هر چند، بیش از 49 میلیون آمریکایی فقیر (از نظر اجتماعی و اقتصادی) که حدود 17-16 درصد از جمعیت را تشکیل می‌دهند، فاقد بیمه درمانی هستند. ایالات متحده حدود 20/15 درصد ( معادل سرانه 7175 دلار برای هر فرد در سال) از تولید ناخالص داخلی را به مسئله بهداشت و درمان روستایی اختصاص داده است.

آمار نشان می‌دهد که بسیاری از جمعیت روستایی منطقه دلتای میسی سیپی از شرایط بهداشتی و درمانی ضعیف رنج می ‌برند. رتبه بندی بهداشت و سلامت حاکی از آن است که این منطقه در هر دو زمینه دستاوردهای درمانی و فاکتور های درمانی دارای رتبه ضعیف است

به علاوه، بنیاد بهداشت و درمان یکپارچه، رتبه منطقه میسی سیپی را در پنجاهمین رده در طول 8 سال گذشته تعیین کرده است که این رتبه بندی به دلایل مشروحه ذیل است:

• نرخ کودکان با واکسیناسیون کامل در سن 2 سالگی به میزان /80 در میسی سیپی  در سال 2007 بوده که در بخش های مختلف  از 6/73 تا 4/87  متغییر است.

• محدودیت دسترسی به مراقبت های پزشکی اولیه به میزان 9/81  مراقبت های پزشکی اولیه به ازای هر 000/100 نفر جمعیت؛

• نرخ بالای مرگ و میر ناشی از بیماری های قلبی و عروقی به میزان 07/373 به ازای هر 000/100 نفر جمعیت.

در جدول شماره (1)، برخی از مولفه های بهداشتی و درمانی میسی سیپی با مولفه های مشابه خود در ایالات متحده، EMRO (پزشکان رزیدنت اورژانس در اوهیو) و جمهوری اسلامی ایران مقایسه شده اند.

وضعیت بهداشتی و درمانی ایران: گذشته و حال

با توجه به موقعیت جغرافیایی و جمعیت شناسی ایران، جمعیت روستایی و روستاهای محل سکونت آنها از یکدیگر فاصله دارند. بر اساس بیشتر تجربه های درمانی (آزمایشی)،طرح های سیستم شبکه بهداشت و درمان کنونی ایران در دهه 1980 تاسیس شده است.

مرکز این سیستم برای جمعیت روستایی، طرح خانه بهداشت است- کار این خانه بهداشت معمولاً با دو نفر کارمند درمانی مرد و زن با عنوان "بهورز" است که خدمات درمانی را به کل جمعیت فعال روستایی ارائه می‌کنند.

این خانه های بهداشت، طیف وسیعی از مراقبت درمانی اولیه یکپارچه را به صورت رایگان به روستائیان ارائه می کنند.

جدول 1 ـ شاخص‌های سلامت منطقه دلتای میسی سیپی در مقایسه با ایالات متحده EMRO و ایران در سال 2009

جدول 2 ـ مقایسه شاخص‌های اصلی سلامت در نواحی روستایی ایران بین سال‌های 1984 الی 2010

اصول بنیادین زیر بعنوان خطوط مشی طراحی و برنامه ریزی معرفی شدند

1- اولویت خدمات پیشگیری نسبت به درمان

2- اولویت نواحی دور و فقیر روستایی نسبت به نواحی شهری در مواقع تخصیص منابع و ارائه خدمات به قشر آسیب پذیر

3- اولویت خدمات بیماران سرپایی نسبت به بیماران حاضر در بخش بستری و نیز اولویت خدمات پزشک عمومی نسبت به خدمات متخصصان

4- تمرکز زدایی بمنظور ایجاد استقلال در میان مناطق مختلف

تبادل راهکارهای درمانی میان ایران و آمریکا

پس از دیدارهای ابتدایی چندین متخصص متعهد بهداشت و سلامت ایرانی و آمریکایی، یادداشت تفاهمی میان دانشگاه علوم پزشکی شیراز و کنسرسیوم دانشگاه ایالتی جکسون، بنیاد درمانی جکسون و گروه توسعه بین المللی آکسفورد در سال 2009 منعقد شد.

متخصصان هر دو طرف بر موثر بودن مدل خانه بهداشت به منظور تاسیس و راه اندازی مرکز خدمات درمانی در میسی سیپی اتفاق نظر داشتند. دلایل اصلی این پیشنهاد عبارت بودند از: نقش خانه های بهداشت در کاهش اختلالات درمانی در نواحی روستایی در قیاس با نواحی شهری، پیشرفتهایی چشمگیر در شاخص های درمانی برای افراد تحت پوشش و خدمات درمانی منسجم.

علاوه بر این، کارایی بالای سیستم، طراحی و اجرای ساده، رویکردهای پیشگیری از بیماری و ارتقا بهداشت، خدمات مبتنی بر اجتماع و خدمات پویا از دیگر مشخصه های این سیستم بشمار می روند که از آن مدلی مناسب برای اصلاح سیستم درمانی میسی سیپی ایجاد می‌کند.

کارمند سلامت جامعه بهترین گزینه برای اشتغال افراد در خانه بهداشت  است. بدین ترتیب خانه بهداشت توانایی ارائه خدمات اولیه درمانی به بخش معینی از جامعه را خواهد داشت. این کارمندان می توانند افراد را شناسایی و برای مراحل درمانی مورد نیاز به سطوح بعدی ارجاع دهند. علاوه بر این، هزینه آموزش این افراد بسیار پایین تر از هزینه برای یک پرستار یا پزشک برآورد شده است.

راهکار پیشنهادی

به منظور طراحی یک سیستم درمانی مناسب در منطقه دلتا، اولین قدم تحلیل موقعیت و جمع آوری شواهد و مدارک بود. بدین ترتیب شاخص های سلامت و داده های جمعیتی منطقه از طریق انجام مطالعات گردآوری شد.

همزمان با این عمل، چندین گروه بررسی تشکیل شد. این گروه ها متشکل از متخصصانی مجرب و نیز اعضای غیر متخصص نواحی شهری و روستایی بودند.

به علاوه، گروه گردآورنده اطلاعات مناطق روستایی را چندین مرتبه بازدید کردند و با متخصصان حاضر در سیستم درمانی به تبادل اطلاعات پرداختند.

تیم مذکور میزان دستیابی، پوشش و بسته خدمات را مشاهده کردند و آنها را مورد تجزیه و تحلیل قرار دادند. علاوه بر تجزیه و تحلیل، برخی از قوانین و مقررات مرتبط سیستم درمانی ایالات متحده در نظر گرفته شد. نتایج به دست آمده از این فعالیت ها موارد ذیل را در درمان روستایی میسی سیپی در بر می گیرد:

سیستم درمانی:

- دسترسی و استطاعت مالی محدود به خدمات درمانی

- پوشش محدود و ناکارآمد خدمات درمانی برای جمعیت مورد نظر

- پوشش محدود بیمه درمانی

- سیستم غیر منسجم درمانی در دستیابی به اطلاعات و کیفیت درمان

- وجود مراکز درمانی بیمار محور و نبود مراکز درمانی جامعه محور که از طریق رویکردها و کاربردهای خدمات درمانی پایه معین شده اند.

سیستم درمانی جمعی:

- شیوع گسترده بیماری های مزمن مانند دیابت، فشار خون، چاقی و اختلالات روانی

- بیماری های مسری از قبیل: STI، HIV/ AIDS و ...؛

- پوشش محدود خدمات درمانی برای جمعیت مورد نظر از جمله: ارائه خدمات درمانی زایمان، خدمات درمانی کودکان و واکسیناسیون؛

- شیوع بالای بارداری در سن نوجوانی و پیامدهای ناشی از آن.

تجزیه و تحلیل فوق الاشاره، تیم های مشارکت کننده را مجدداً متقاعد کردکه هر راهبرد یا اصلاحی می بایست در برابر مشکلات موجود مربوط به درمان همان گونه که در بالا فهرست شده را پاسخگو باشد. در نتیجه، خانه بهداشت جامعه که خانه بهداشت ایران را مدلسازی نمود، به عنوان مدلی مناسب برای دلتای میسی سیپی مورد تائید قرار گرفته است.

گام دوم در زمینه طراحی بسته، ارائه خدمات است؛ در این رابطه، اطلاعات گردآوری شده در ارزیابی وضعیت، به کار رفته بودند. اطلاعات جمعیتی، پراکندگی جمعیت را در هر گروه سنی و جنسیتی نشان داده اند. بر اساس نیازهای درمانی یا شیوع یا وقوع اختلالات درمانی در میان افراد و نیز تعداد هر گروه سنی و جنسیتی، تکرر و نوع خدمات درمانی برای جمعیت معین محاسبه شده بودند.

گام دیگر، برآورد جمعیت تحت پوشش و در نتیجه اشتغال زایی است  با استفاده از زمان رسمی کار در ایالات متحده، زمان تقریبی برای ارائه هر نوع خدمات درمانی، تعداد پراکندگی خدمات برای جمعیت تحت پوشش هر خانه بهداشت محاسبه شده است. برای رفع نیازهای درمانی افراد مذکور، تعداد کارمندان لازم بر اساس پراکندگی خدمات (وظایف عمومی خانه های بهداشت نیز در نظر گرفته شده اند) ضربدر زمان لازم به ازاء هر سال، تقسیم بر کل زمان لازم برای هر سال به ازاء هر نفر برآورد شده است.

گام پنجم و بسیار مهم آموزش کارمند بهداشت جامعه و طراحی برنامه آموزشی است  در این رابطه، دانش و مهارت لازم کارمند بهداشت جامعه و نیازهای جامعه بر اساس قوانین و مقررات موجود در سیستم درمانی ایالات متحده مدّ نظر قرار گرفت.

برنامه آموزشی کارمند سلامت جامعه، چهار دوره آموزشی را شامل می شود: دوره های عمومی، پایه، اصلی و تخصصی و نیز کار میدانی. همه این دوره ها با در نظر گرفتن شایستگی و مهارت های خاص آنها مشخص و طراحی شده اند.

مهمترین ویژگی مدل طراحی شده عبارتند از:

- سیستم طبقه بندی خدمات درمانی؛

- پیچیدگی پائین به بالا (حداقل به حداکثر)؛

- محیط دقیق و صریح؛

- جمعیت مشخص.

علاوه بر این، حلقه های اتصال خانه بهداشت جامعه به درمانگاه یا بیمارستان های موجود نیز مشخص شده اند. مضاف بر این، سیستم سرپرست (ناظر و ارزیاب) که نقش حیاتی را برای همه فعالیت های خدمات اولیه درمانی به طور کلی و خانه بهداشت جامعه به طور اخص ایفا می نماید، نیز در نظر گرفته شدند.

منبع : فارس