چه خدماتی سازمان بیمه سلامت به شهروندان ارائه می كند؟

۱۳۹۱/۰۶/۱۸ - ۱۱:۲۲ - کد خبر: 55922
سلامت نیوز : بر اساس اساسنامه سازمان بیمه سلامت، هر ایرانی دارای پرونده الكترونیك سلامت می شود و این پرونده بر مبنای شناسه (كد) ملی برای هر فرد ایجاد می شود .

به گزارش سلامت نیوز به نقل از کیهان ؛ ایجاد پرونده الكترونیك سلامت، اتخاذ تمهیدات و تامین امكانات و اجرای بیمه همگانی پایه سلامت برای كلیه اتباع ایرانی، ارایه خدمات و مراقبت های بسته خدمات بیمه پایه سلامتبیمه شدگان تحت پوشش، خرید راهبردی خدمات سلامت با رعایت برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع، دریافت حق بیمه تكمیلی از جمله وظایف »سازمان بیمه سلامت« طبق اساسنامه این سازمان است .

همچنین همه اطلاعات مربوط به سلامت وی، قبل از تولد تا پس از مرگ، در آن ثبت می شود و با استفاده از رمز عبور و الزامات امنیتی لازم و حفظ حریم خصوصی، امكان دسترسی به این اطلاعات توسط وی یا پزشك معالج او در سراسر كشور به وجود می آید .بر اساس این گزارش، نظام ارایه خدمت سلامت در سازمان بیمه سلامت در سه سطح؛ اول شامل خدمات پایه سلامت از جمله ارتقای سلامت، پیشگیری، درمانهای اولیه، تامین دارو و دیگر اقلام پزشكی، خدمات پاراكلینیك، تدبیر فوریتها، ثبت اطلاعات در پرونده سلامت، ارجاع و پیگیری و در سطح دوم نیز خدمات تخصصی و توانبخشی سرپایی یا بستری، تامین دارو و دیگر اقلام پزشكی و خدمات پاراكلینیك مورد نیاز و همچنین در سطح سوم، خدمات فوق تخصصی و توانبخشی سرپایی یا بستری دارای اولویت، تامین دارو و دیگر اقلام پزشكی و خدمات پاراكلینیك را شامل می شود .

بیمه سلامت كلیه خدمات سطوح سه گانه مندرج در چارچوب مقررات بیمه پایه و بیمه مكمل را تامین می كند. شركت های بیمه تجاری و غیر تجاری فقط با رعایت قوانین و مقررات مربوط و مصوبات شورای عالی مجاز به ارایه خدمات بیمه سلامت (پایه و مكمل) هستند .بیمه پایه سلامت تامین بخشی از خدمات سطوح سه گانه مندرج در نظام ارائه خدمات سلامت است كه دامنه شمول آن بر اساس بند ( ز) ماده 38 قانون تعیین می شود .طبق اساسنامه سازمان بیمه سلامت، بیمه تكمیلی آن دسته از خدمات بیمه سلامت كه خارج از تعهدات بسته بیمه پایه سلامت بوده و با انعقاد قراردادهای انفرادی یا گروهی بین بیمه شده و بیمه گر و پرداخت حق بیمه توسط بیمه شده انجام می پذیرد و دولت در قبال آن تعهد مالی ندارد، اما موظف به پشتیبانی حقوقی و قانونی لازم است .

سازمان از ادغام بخش های بیمه درمانی كلیه صندوق های موضوع ماده 5 قانون مدیریت خدمات كشوری و ماده5 قانون محاسبات عمومی كشور در سازمان (صندوق) بیمه خدمت درمانی، تاسیس و بر اساس مفاد این اساسنامه، قانون، قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی و سایر قوانین مربوط اداره می شود و كلیه امور، وظایف و فعالیتهای مربوط به بیمه سلامت در این سازمان متمركز می شود .موضوع فعالیت سازمان اتخاذ تمهیدات و تامین امكانات و اجرای بیمه همگانی پایه سلامت برای كلیه اتباع ایرانی بر اساس قوانین و مقررات است .در متن این اساسنامه به وظایف و اختیارات این سازمان شامل عقد قرارداد ارایه خدمات بیمه پایه سلامت و دریافت حق بیمه از مشمولان بر اساس بند (د) ماده38 قانون، پرداخت به اشخاص حقیقی و حقوقی ذی نفع بر اساس سرانه ها و هزینه های ارایه خدمات و مراقبتهای بسته خدمات بیمه پایه سلامت بیمه شدگان تحت پوشش، در چارچوب قوانین و مقررات مربوطه، خرید راهبردی خدمات سلامت با رعایت برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع اشاره شده است .

از دیگر وظایف و عملكردهای این سازمان سطح بندی خدمات بر اساس سیاستهای مصوب، حفظ حقوق بیمه شدگان و ایجاد رقابت و كارایی در ارایه خدمات بیمه از طریق نظارت بر كمیت و كیفیت ارایه خدمات و مراقبت های بسته بیمه پایه سلامت به طور مستقیم و یا از طریق موسسه های ذی صلاح در چارچوب مفاد قراردادهای منعقده و انعقاد و یا فسخ قرارداد بر اساس ارزیابی های انجام شده در چارچوب قوانین و مقررات مربوطه، است .بررسی، مطالعه و تحقیق كاربردی در زمینه امور بیمه سلامت، همكاری در ساماندهی ارائه خدمات بیمه سلامت به صورت یكپارچه و مبتنی بر فناوری اطلاعات در تعامل با سامانه «پرونده الكترونیك سلامت» با نهادهای قانونی مربوط، اعمال استانداردها، پروتكل و راهنماهای بالینی مصوب در قراردادهای منعقده با واحدهای ارایه خدمات و مراقبت های سلامت، عقد قرارداد با كارگزاریها به منظور برون سپاری امور تصدی گری، انجام اقدامات قانونی لازم برای وصول حق بیمه پایه سلامت، نظارت بر ارائه خدمات بیمه تكمیلی سلامت و دریافت حق بیمه تكمیلی، برنامه ریزی و نظارت به منظور برقراری تراز منابع و مصارف سازمان با رعایت قوانین و مقررات مربوط از دیگر وظایف این سازمان است .

سازمان دارای اركان هیئت امنا، هیئت مدیره، مدیر عامل، هیئت نظارت و هیئت امنا است، تركیب هیئت امنا مطابق ماده واحده قانون اصلاح ماده 113 قانون مدیریت خدمات كشوری و چگونگی تعیین مدیریت سازمان تامین اجتماعی و صندوقهای بازنشستگی و بیمه های درمانی - مصوب1388 - تعیین می شود .اعضای هیات مدیره متشكل از پنج نفر هستند كه مدیر عامل ، بالاترین مقام اجرایی سازمان است .هیئت نظارت مطابق بند «د» ماده17 قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی تعیین و انجام وظیفه می كند .وظایف بازرس قانونی بر عهده سازمان حسابرسی است كه طبق قوانین و مقررات مربوط ، گزارشهای لازم را به هیئت نظارت ارایه می دهد. بازرس قانونی (حسابرس) حق مداخله در امور اداری و اجرایی شركت را ندارد و اقدامات وی نباید موجب توقف عملیات اجرایی سازمان شود .

منابع درآمدی سازمان عبارت از حق بیمه های دریافتی، كمك ها و هدایای اشخاص حقیقی و حقوقی، منابع حاصل از هدفمندی یارانه ها، وجوه حاصل از خسارات، جرایم و جزاهای نقدی با رعایت قوانین و مقررات مربوط یا احكام قطعی دادگاه ها، درآمدهای حاصل از محل ثبت و صدور دفترچه بیمه شدگان، منابع حاصل از وقف در قلمروهای نظام تامین اجتماعی، منابع حاصل از خمس، زكات و سایر وجوه شرعی در قلمروهای نظام تامین اجتماعی با مجوز مراجع تقلید، منابع حاصل از صدقات و نذورات در قلمروهای نظام تامین اجتماعی و سایر درآمدهای متفرقه است .این اساسنامه در خرداد ماه سال جاری به تایید شورای نگهبان رسید و هیات وزیران در بهمن ماه سال گذشته بنا به پیشنهاد معاونت برنامه ریزی و نظارت راهبردی رئیس جمهور و به استناد بند (ب) ماده 38 قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران «اساسنامه سازمان بیمه سلامت ایران» را به تصویب رسانده است، این در حالی است كه اساسنامه اجرایی سازمان مذكور اواخر مرداد امسال توسط رییس جمهور برای اجرا به وزارت كار و رفاه اجتماعی ابلاغ شد .
نظر خود را بنویسید
(ضروری)
(ضروری)
CAPTCHA Imagereload
0.15423s, 18q