سلامت نیوز: رابطه مالی سازمان‌های بیمه و نظام ارائه خدمات بهداشتی و درمانی مدتی است در کانون توجه دست‌اندرکاران نظام سلامت قرار گرفته است. بدون شک نظام پرداخت از عوامل اصلی و تعیین‌کننده ساختار سلامت است. نظام پرداخت خصلت رفتارسازی دارد و ساختار انگیزشی ارائه‌کنندگان خدمت را شکل می‌دهد...

 بیمه‌ها منابع مالی مهمی از بخش بهداشت و درمان را در اختیار دارند و سیاست‌های پرداخت آنها نقش مهمی در ارائه خدمات ایفا می‌کند اما آیا تمام مشکلات نظام سلامت به شیوه پرداخت بازمی‌گردد؟ و آیا نحوه تامین و تخصیص منابع بیمه درمان تنها عامل تعیین‌کننده کیفیت و کارایی در ارائه خدمات است؟

نظام بیمه یک نظام توزیع ریسک به صورت پیش‌پرداخت است. هزینه‌های ارائه خدمات در نظام‌های بیمه‌ای تجمیع می‌شود و برحسب تعداد افراد تحت پوشش سرانه خدمات را شکل می‌دهد. این سرانه در بیمه‌های خصوصی توسط بیمه‌شدگان و در بیمه‌های اجتماعی توسط بخش عمومی و از محل درآمدهای دولت تامین می‌شود.

«هزینه خدمات» ارتباط تنگاتنگی با «بسته خدمت» دارد. هرقدر «بسته خدمت» بزرگ‌تر باشد، به تبع آن سرانه عملکردی افزایش می‌یابد.

در عین حال مهم‌تر از بسته خدمت، «الگوی ارائه خدمات» است که در هزینه عملکردی نقش تعیین‌کننده دارد. خدمات پرهزینه طبعا سرانه عملکرد بیشتری را طلب می‌کند. از آنجا که تمایل طبیعی ارائه‌کنندگان، کسب درآمد بیشتر است، تمایل به ارائه خدمات پرهزینه‌تر توسط ارائه‌کنندگان شکل می‌گیرد. نیازهای القایی مشکل جدی سیستم‌های بهداشت و درمان امروز جهان است. محدودیت منابع، سیاست‌گذاری بهینه در ارائه خدمات را الزامی و نقطه تلاقی سطح خدمات با منابع را ایجاد می‌کند. بیمه‌ها مهم‌ترین سازمان‌هایی هستند که مستقیما با محدودیت منابع دست به گریبان‌اند و آنجا که محدودیت پرداخت رخ می‌نماید، به فکر چاره می‌افتند. وقتی هزینه‌ها از منابع پیشی می‌گیرد، بیمه‌ها یا پرداخت‌ها را به تعویق می‌اندازند و درحد منابع موجود خود صورتحساب ارائه‌کنندگان را پرداخت می‌کنند که در این حال بدهی‌های معوقه و تاخیر پرداخت ایجاد می‌شود و مطالبات بیمارستان‌ها، درمانگاه‌ها، داروخانه‌ها، آزمایشگاه‌ها و... تجمع می‌یابد و به تبع خود گردش مالی و استمرار خدمات را مختل می‌كند یا بسته خدمات را کوچک و پرداخت‌های مرتبط با برخی خدمات را متوقف می‌كنند که به این ترتیب کسانی که نیازمند دریافت آن خدمات هستند دچار مشکل می‌شوند یا برای دریافت اعتبارات بیشتر به دولت فشار می‌آورند که در این حال هم محدودیت منابع دولت مانع کارکرد بهینه آنها می‌شود.
 آنچه معمولا در این معادله لاینحل مورد غفلت قرار می‌گیرد «الگوی ارائه خدمات» و سیاست «ارائه بهترین خدمات با ارزان‌ترین قیمت و با کارآمد‌ترین شیوه» است. در اینجا نقش دستگاه ناظر و سیاست‌گذار و متولی سلامت شکل می‌گیرد. دستگاهی که باید ارائه خدمات ارزان و کارآمد را سیاست‌گذاری و راهبری کند و انتظارات درآمدی ارائه‌کنندگان را تحت کنترل استانداردهای اقتصاد سلامت قرار دهد. اگر این هدایت راهبردی دستگاه سیاست‌گذار صورت نگیرد، کمپانی‌های دارویی و شبکه‌های پیچیده و قدرتمند ارائه خدمات سرویس‌های لوکس و غیرضروری را گسترش خواهند داد و ذائقه بیماران را مطابق با الگوهای غیرضروری و پرهزینه شکل خواهند داد و تقاضای اجتماعی مبتنی بر لوکس‌گرایی را در مصرف‌کنندگان خدمات ایجاد خواهند کرد. در چنین شرایطی منابع هرقدر هم افزایش یابند، كافی نخواهند بود و از بهره‌وری منابع کاسته خواهد شد و محدودیت منابع ناگزیر باعث حذف ارائه خدمات به گروهی از نیازمندان واقعی خواهد شد و به تبع آن بی‌عدالتی در سلامت رخ خواهد داد. بی‌عدالتی در سلامت یعنی شرایطی که عده‌ای از خدمات بسیار خوب و سطح بالا و بعضا تجملی و غیرضروری بهره‌مندند و گروه‌های وسیع دیگری از خدمات ضروری مورد نیاز خود محرومند.

الگوی مصرف پرهزینه و غیرضروری که در خدمات بهداشتی و درمانی کشور در حال شکل‌گیری است، از فقدان نظارت دستگاه متولی بهداشت و درمان کشور نشأت گرفته است. درمان‌های پرهزینه، استفاده بی‌رویه از تکنولوژی پرهزینه، واردات داروهای گران‌قیمت باوجود ظرفیت‌های تولید داخل، تعرفه‌های نجومی بیمارستان‌های خصوصی و بسیاری از موارد مشابه باعث شکل‌گیری تدریجی «سرمایه داری‌های پزشکی» در کشور شده است؛ کارتل‌هایی که با بی‌رحمی هزینه‌های کمرشکن به بیماران تحمیل می‌کنند، فعالان عرصه‌های تولید در پزشکی کشور را نابود و عناصر صادق و مردم‌دوست جامعه پزشکی را از صحنه حذف می‌کنند. عارضه این الگوی نابهینه و بی‌نظارت ارائه خدمات، افزایش هزینه‌های کمرشکن درمان است. هزینه‌های پرداخت از جیب بیماران که طبق سیاست‌های کلی نظام باید به زیر 30 درصد می‌رسید از 50 درصد هم بیشتر شده و شاخص عدالت در مشارکت مالی بیماران نزول کرده است. افزایش بی‌عدالتی در سلامت به حدی است که تا به حال هیچ‌یک از مسوولان دولتی جرات نکرده آمار یا گزارشی از شاخص‌های عدالت در سلامت ارائه کند. تضاد منافع دست‌اندرکاران باعث شده از تخلفات روزافزون در حوزه «تجارت پزشکی» مستمرا چشم‌پوشی شود. گاهی افراد در 5-4 بیمارستان خصوصی سهامدار هستند، داروهای تک‌نسخه‌ای وارد می‌کنند و در کلینیک و مطب‌های خود با قیمت‌های نجومی به بیماران می‌فروشند و باوجود اشتغال دولتی و دانشگاهی در ساعات اداری به کار در بیمارستان‌های خصوصی می‌پردازند و به جای مداوای بیماران فقیر و مستضعف بخش دولتی با ارائه سرویس‌های لوکس در بخش خصوصی درآمدهای میلیاردی کسب می‌کنند. دستگاه متولی بخش نیز از نظارت و کنترل بی‌قانونی‌ها طفره می‌رود و سازمان صنفی هم منافع صنفی یا رودربایستی‌های حرفه‌ای را اولویت می‌دهد. اخباری که در زمینه تحت پوشش بیمه قرارگرفتن داروهای گران‌قیمت وارداتی خارجی که مشابه تولیدی داخلی ارزان‌تری دارند شنیده می‌شود نیز ابعاد آسیب‌رسان دیگری از این فاجعه سودجویی نامشروع را تداعی می‌کند. اینها همه نقش‌های عاطل مانده دستگاه نظارتی و سیاست‌گذاری وزارت بهداشت را نشان می‌دهد؛ نقش‌هایی که با فرافکنی به ناکارایی بیمه‌ها نسبت داده می‌شوند و امید کاذب اصلاح در پی ایجاد «سازمان بیمه سلامت» را القا می‌کنند. در هیچ کجای دنیا نظام بیمه بدون نظام نظارت و سیاست‌گذاری کارآمد در بهداشت و درمان کشورها کارایی نداشته است.
دکتر محمدرضا واعظ مهدوی/استاد دانشگاه شاهد
منبع: هفته نامه سپید