بیمه مکمل درمان، در بند بی‌هویتی و بی‌برنامگی

۱۳۹۱/۰۷/۲۲ - ۱۲:۰۱ - کد خبر: 58265
بیمه مکمل درمان، در بند بی‌هویتی و بی‌برنامگی
سلامت نیوز: سال‌هاست با این سوال بی‌پاسخ مواجهیم که بیمه‌های مکمل درمان تا چه حد توانسته‌اند نقش موثری در کاهش بار مالی ناشی از هزینه‌های سلامت بر دوش مردم ایفا کنند...

 وجود قوانین متعدد و گاه متناقض، سرگشتگی اجرایی و ساختاری ببمه‌های مکمل، فقدان رفتار حاکمیتی مطلوب از سوی بیمه مرکزی جمهوری اسلامی، گسست میان سطوح ارائه خدمات، آشفتگی در نظام نرخ‌گذاری خدمات بخش‌های دولتی و خصوصی از جمله عواملی هستند که باعث شده‌اند به‌رغم صرف هزینه‌ای هنگفت (بیش از 13 هزار میلیارد ریال) از طریق بیمه‌های مکمل همچنان خریداران این نوع بیمه‌ها از تحمل هزینه‌های هنگفت درمان رنج ببرند. از نظر حرفه‌ای، منظور از بیمه مکمل درمان، آن دسته از طرح‌های بیمه‌ای است كه یا سطح بالاتری از خدمات بیمه همگانی درمان را دربر می‌گیرد یا خدمات و مزایای اضافی و جدیدی را ارائه می‌كند یا هزینه بیشتری نسبت به تعهد بیمه همگانی (فرانشیز) تامین می‌كند.

این در حالی است که در کشور ما بیمه‌های مکمل صرفا هزینه‌های همان خدمات تحت‌پوشش بیمه‌های پایه را در بخش خصوصی متقبل می‌شوند و جالب اینکه هم خود از این عملیات تجاری متضرر می‌شوند و هم اعمال فرانشیز بر تعرفه‌های خصوصی باعث می‌شود بیمار به‌رغم بهره‌مندی از سقف پرداخت بیمه مکمل متحمل هزینه‌ای به مراتب بیشتر از همه تعرفه این خدمت در بخش دولتی شود.

مطابق تبصره ماده 6 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی مقرر شده است: «کلیه شرکت‌های بیمه مجازند براساس موازین این قانون و با رعایت حق سرانه مصوب در امور بیمه خدمات درمانی گروه‌های مختلف همکاری، مشارکت و فعالیت كنند» و از طرفی اعمال سیاست‌گذاری طبق ماده 2 (البته به جز مواردی که در سایر موارد هیات وزیران مرجع تصمیم‌گیری است) به شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور محول شده است بنابراین تصمیمات شورای مزبور در حدود اختیارات خود برای شرکت‌های بیمه در مورد بیمه خدمات درمانی تکمیلی الزامی است. این در حالی است که بیمه‌های مکمل از نظر ساختاری با واسطه بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران از مصوبات شورای عالی بیمه تجاری تبعیت می‌کنند. گرچه در بعد تعیین تعرفه مورد توافق با بیمارستان‌های خصوصی عملا تابع مقررات خاصی نیستند. از نظر بسته خدمات مورد تعهد نیز به‌رغم وجود مصوباتی همچون: مصوبه هیات وزیران مورخ 24/3/74 در مورد فهرست خدمات فوق تخصصی مشمول بیمه‌های مضاعف و مصوبه مورخ 26/1/83 در مورد ضوابط حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی و دارو و لیست خدمات فوق تخصصی مشمول بیمه‌های مضاعف، عملا این بیمه‌ها پرداخت همان خدمات تحت شمول بیمه‌های پایه در مراکز خصوصی را مورد تعهد قرار داده‌اند. آخرین مصوبه هیات وزیران این خدمات را مشمول بیمه مکمل می‌داند:

خدمات درمانی برای تحت پوشش قرار دادن افراد مشمول توسط سازمان‌های بیمه‌گر به دو سطح خدمات درمانی همگانی و خدمات مکمل تقسیم می‌شود.

خدمات درمانی همگانی عبارت از خدماتی است که لزوما حیاتی و درمانی بوده و در ازای حق سرانه معمول به بیمه‌شدگان ارائه می‌شود.

خدمات درمانی مکمل به شرح زیر است:

خدمات و تجهیزات برای عینک طبی

خدمات و تجهیزات برای سمعک

خدمات و تجهیزات برای دست دندان

خدمات و تجهیزات برای وسایل کمک درمانی از قبیل عصا و واکر که فهرست آن توسط شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور ارائه خواهد شد.

خدمات و تجهیزات برای تعویض مفاصل از جمله Total Hip

خدمات و تجهیزات برای پیوند اعضا در صورت نیاز به استثنای پیوند کلیه

خدمات و تجهیزات برای
Contact Lenses

خدمات و تجهیزات برای اعمال فوق تخصصی

خدمات و تجهیزات برای کلیه دارو‌های موجود در فارماکوپه رسمی کشور که در تعهد بیمه‌ها نیست.

کلیه خدمات جدیدی که وارد بازار بخش سلامت می‌شود تا زمان تصمیم‌گیری در مراجع مربوط

کلیه خدمات کار درمانی، گفتار درمانی، روان درمانی، گروه درمانی، خانواده درمانی و...

تهیه کپسول اکسیژن و متعلقات آن

خدمات پرستاری در منزل

خدمات حمل و نقل با آمبولانس

فرانشیز خدمات قابل ارائه (بخش دولتی- بخش خصوصی)

مابه التفاوت بخش خصوصی و دولتی بر اساس تعرفه‌های مصوب هیات وزیران

هتلینگ اتاق یک تخته و دو تخته (بخش دولتی- بخش خصوصی)

خدمات دندان‌پزشکی به غیر از کشیدن دندان و بروساژ

خدمات پزشک همراه

خدمات ویزیت در منزل

خدمات آمبولانس هوایی

خدمات لیزریک (چشم- پوست)

واکسن‌های غیر از برنامه کشوری

خدمات نقاهتگاهی مربوط به بیماران مزمن روانی

خدمات ترک اعتیاد

داروهای گیاهی

تزریق سرپایی در مطب

خدمات ناشی از ضرب و جرح

خدمات تصویربرداری جدید

خدمات فناوری جدید تا زمان تصمیم‌گیری در مراجع مربوط

خدمات توانبخشی در منزل

خدمات آزمایشگاهی جدید تا زمان تصمیم‌گیری در مراجع مربوط

همین مصوبه مقرر داشته علاوه بر خدماتی که تا زمان تصویب این تصویب‌نامه مشمول خدمات بیمه همگانی است، خدماتی که پس از تاریخ مصوبه به استناد مصوبات شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور به فهرست خدمات درمانی همگانی برای تمامی گروه‌های تحت‌پوشش بیمه‌ای مربوط که قانونا یا بر اساس قرارداد بر عهده آنها واگذار شده اضافه می‌شود نیز مشمول و باید با سرانه مصوب خدمات درمانی تامین شود. سازمان‌های بیمه‌گر نیز موظف شده‌اند خدمات درمانی همگانی برای تمام گروه‌های تحت پوشش بیمه‌ای مربوط که قانونا یا بر اساس قرارداد بر عهده آنها واگذار شده را ارائه دهند و باید با سرانه مصوب، خدمات درمانی را تامین كنند. همچنین بر اساس این تصویب‌نامه قرار بوده به منظور تامین خدمات درمانی مکمل در سازمان‌های بیمه خدمات درمانی کشور و سازمان تامین اجتماعی و دیگر موسسات بیمه دولتی صندوق جداگانه‌ای تشکیل شود تا محاسبات مربوط به بیمه خدمات درمانی مکمل و فعالیت‌های مربوط در آن متمرکز شود.

اگر به این مقررات، الزامات قانونی مبنی بر منع دستگاه‌های دولتی از پرداخت حق بیمه مکمل از محل منابع عمومی را اضافه کنیم، درخواهیم یافت که بیمه‌های مکمل کشور ما جز تفرق منابع بخش سلامت و آشفتگی بیشتر نرخ‌های خدمات درمانی، دستاوردی نداشته‌اند.
منبع: هفته نامه سپید
نظر خود را بنویسید
(ضروری)
(ضروری)
CAPTCHA Imagereload
0.37715s, 19q