تأمین اجتماعی زیر بار سازمان بیمه سلامت نمی‌رود

۱۳۹۱/۰۸/۰۱ - ۱۵:۵۵ - کد خبر: 59029

سلامت نیوز : سلامت در سطح وسیع در همه جوامع دارای یک ارزش ذاتی است و مفهوم عدالت در سلامت و دسترسی عادلانه به مراقبت‌های بهداشتی و درمانی مبتنی بر مفهوم اخلاقی عدالت و انصاف است.

به گزارش سلامت نیوز به نقل از فارس ؛ بی‌عدالتی به طور ذاتی نفرت انگیز است، بار نامتناسب بیماری‌ها و وجود درد و رنج در گروه‌های خاصی از مردم، احساس درونی ما را از عدالت جریحه‌دار می‌کند. از این دیدگاه می‌توان حداقل چنین استنباط کرد که هر فردی برای کاهش درد و بیماری اجتناب از مرگ نابهنگام، باید به خدمات پایه و دارو دسترسی داشته باشد.

آرمانی‌ترین هدف می‌تواند توانمند‌سازی یکایک افراد برای دستیابی به سلامت کامل بالقوه بدون در نظر گرفتن سن، جنس و یا وضعیت اقتصادی اجتماعی باشد. ارائه بیمه سلامت، رفاه جامعه را افزایش داده و در عین حال، موجب مخاطرات اخلاقی شده و به کاهش کارایی اقتصادی منجر می‌شود.

در بازار سلامت، سلطه گسترده صاحبان حرف سلامت به علت عدم تقارن اطلاعات بین پزشکان و بیماران، عرضه خدمات، بُعد تقاضا را تحت سلطه دارد و متخصصین امر درمان چنانچه بدون کنترل رها شوند، می‌توانند قدرت انحصاری خود را در ایجاد تقاضای القائی و برقراری قیمت‌های بالا عمل کرده و به افزایش سریع هزینه‌های سلامت و انحراف در کیفیت خدمات دامن بزنند.

بازارهای بیمه‌ای نیز ناکافی‌های جدی بازار را تجربه می‌کنند، انتخاب معکوس باعث ایجاد یک مشکل جدی برای بیمه‌های اختیاری سلامت می‌شود و از انباشت مخاطرات بین افراد سالم و افراد بیماری جلوگیری می‌کند  و شرکت‌های بیمه خصوصی افراد جوان و سالم را به منظور پوشش انتخاب کرده و افراد فقیر و با سلامت کمتر را بیمه نمی‌کنند. بنابراین مخاطرات خوب با مخاطرات بد با هم انباشت نمی‌شوند و در اینجاست که اگر دولت پوشش افراد بیمه شده را فراهم نکند با مشکل بزرگ اجتماعی و بار مالی سنگین مواجه می‌شود.

منابع بهداشتی باید برای دستیابی به سه هدف تخصیص ‌یابد:

1ـ سطح مطلوبی از سلامت که به طور عادلانه توزیع شده باشد.

2 ـ میزان کافی مخاطب از خطر برای همه

3 ـ بالاترین سطح ممکن رضایت عمومی برای کل جمعیت

در حال حاضر چندگانگی تصمیم گیرندگان و تأمین کنندگان مالی سلامت موجب شده است تا اعمال اصلاحات و تغییرات جدی در مدیریت و ارائه بهتر خدمات سلامت به جامعه دچار اختلال شود و براساس اطلاعات سازمان بهداشت جهانی تنها 25 درصد از عوامل موثر در سلامت، تحت کنترل حوزه‌های رسمی سلامت و 75 درصد باقیمانده بر عهده سایر نهادهاست.

البته بسیاری از کشورها، وجود نهادهای ملی و اجتماعی چندگانه برای نظارت بر کیفیت خدمات و رضایت مردم از شیوه و نتایج خدمات سلامتی را به عنوان یک نقطه قوت می‌شمارند و بدین سبب در برخی کشورها نظیر استرالیا، فرانسه و سوئد چندین هیئت و ارگان مرکزی و ایالتی به نمایندگی از مردم و دولت بر خدمات سلامت نظارت کرده و باز خورد این نظارت در سیاستهای ملی، منطقه‌ای و محلی این کشورها مشهود است.

اما زمانیکه بحث سیاستگذاری و هدف‌گذاری توسعه ملی سلامت و استراتژیهای کلان آن مطرح می‌شود، سازمان قوی کشوری برای سیاستگذاری علمی و جامعه‌نگر با اختیارات لازم ضروری بوده تا توان برنامه‌ریزی و مدیریت ملی داشته باشد.

بیمه‌های عمومی درمانی از مهم‌ترین ابزارهای سیاستگذاران نظام سلامت در کشورها در تأمین حداکثر سطح سلامت برای جامعه می‌باشند که این امر از طریق منطقی کردن شیوه تأمین مالی و پیشینه کردن سهم بخش عمومی(مالیات مرکزی و محلی، مشارکت بیمه‌ها) نسبت به سهم پرداخت از جیب مردم در تأمین ملی خدمات سلامت صورت پذیرفته است.

در کشور ما در حال حاضر مردم 60 درصد هزینه‌های سلامت را تأمین مالی می‌کنند و علی‌رغم اختصاص رقم قابل توجهی از GDP به سلامت عمومی( وزارت بهداشت، بیمه‌های اجتماعی و سازمانهای دولتی) این سازمانها تنها 40 درصد خدمات را با کیفیت دولتی تأمین مالی می‌کنند.

به نظر می‌رسد اگر بودجه عمومی سلامت، پس از کسر هزینه‌های سیاستگذاری و برنامه‌ریزی‌های ملی بخش سلامت، به تعداد جمعیت تقسیم و بعنوان حق بیمه سرانه در اختیار یک صندوق بیمه عمومی قرار گیرد تا خدمات را از بیمارستانها و مراکز براساس بسته خدمات تحت پوشش بیمه خریداری کنند و برای خریداری خدمت، رعایت اصول کیفی استاندارد مراکز و خدمات را مدنظر قرار دهند، مردم به سطح مطلوب‌تری از خدمات به لحاظ کیفی و کمی (افزایش کمی بسته خدمت) دسترسی پیدا کنند.

ضمن اینکه بیمارستانها و مراکز برای دریافت با پرداخت بیمه‌ای ملزم به رعایت شاخص‌های عملکرد مطلوب می‌شوند و فضای رقابت برای جذب بیمار و کسب رضایت او بدست می‌آید و خود گرانی بیمارستان‌ها از محل حداکثر درآمدهای بیمه‌ای و حداقل درآمدهای نقدی و از محل عملکرد مناسب، عملی می‌شود.

در راستای دستیابی به این هدف بزرگ، «تشکیل سازمان بیمه سلامت ایران» براساس ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه گامی موثر بشمار می‌رود.

قانون برنامه پنجم توسعه -بیمه سلامت ـ ماده 38

به منظور توسعه کمی و کیفی بیمه‌های سلامت، دستیابی به پوشش فراگیر و عادلانه خدمات سلامت و کاهش سهم مردم از هزینه‌های سلامت به 30 درصد از طرق مختلف مانند اصلاح ساختار صندوق‌ها، مدیریت منابع، متناسب نمودن تعرفه‌ها، استفاده از منابع داخلی صندوق‌ها و در صورت لزوم از محل کمک دولت در قالب بودجه سنواتی و در طول اقدامات زیر انجام می‌شود:

الف ـ دولت مکلف است سازو کارهای لازم برای بیمه همگانی و اجباری پایه سلامت را تا پایان سال اول برنامه تعیین و ابلاغ نموده و زمینه‌های لازم را در قالب بودجه‌های سنواتی برای تحت پوشش قرار گرفتن آحاد جامعه فراهم کند.

ب ـ به دولت اجازه داده می‌شود بخشهای بیمه‌های درمانی تمامی صندوقهای موضوع ماده 5 قانون مدیریت خدمات کشوری و ماده 5 قانون محاسبات عمومی کشور را در سازمان بیمه خدمات درمانی ادغام کند و تشکیلات جدید «سازمان بیمه سلامت ایران» نامیده می‌شود و تمامی امور مربوط به بیمه سلامت در این سازمان متمرکز می‌شود.

تبصره 1 ـ شمول مفاد این بند به صندوقهای خدمات درمانی نیروهای مسلح و وزارت اطلاعات با اذن مقام معظم رهبری است.

تبصره 2 ـ بیمارستانها و مراکز ملکی صندوق تأمین اجتماعی که درمان مستقیم را برعهده دارند با حفظ مالکیت در اختیار صندوق مذکور باقی مانده و مطابق مقررات به سازمان بیمه سلامت ایران فروش خدمت خواهند بود.

تبصره 3 ـ با تغییر نام شورای عالی بیمه خدمات درمانی به شورای عالی بیمه سلامت کشور، ترکیب اعضاء، وظایف، اختیارات و مسئولیت‌های این شورا و دبیرخانه آن به پیشنهاد معاونت با تأیید هیئت وزیران به تصویب مجلس شورای اسلامی می‌رسد.

نکات مهم در ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه:

1 ـ کاهش سهم مردم از هزینه‌های سلامت به 30 درصد

2 ـ تکلیف دولت برای ارائه سازوکارهای بیمه همگانی و اجباری

3 ـ اجازه تجمیع بخشهای بیمه‌های درمانی کلیه صندوق‌های موضوع ماده 5 قانون مدیریت خدمات کشوری و ماده 5 قانون محاسبات عمومی کشور در سازمان بیمه خدمات درمانی و «تشکیل سازمان بیمه سلامت ایران»

4 ـ حفظ مالکیت بیمارستانها و مراکز ملکی صندوق تأمین اجتماعی که درمان مستقیم را برعهده دارند در اختیار صندوق مذکور

5 ـ خرید خدمات سازمان بیمه سلامت ایران از بیمارستانها و مراکز ملکی صندوق تأمین اجتماعی

6 ـ تغییر نام شورایعالی بیمه خدمات درمانی به شورایعالی بیمه سلامت کشور و انتخاب اعضاء و مسئولیت‌ها به پیشنهاد معاونت، تایید هیئت وزیران و تصویب مجلس شورای اسلامی

7 ـ انتقال دارائیها، تعهدات، اموال منقول و غیرمنقول، منابع انسانی، مالی و اعتباری، امکانات ساختمان و تجهیزات مربوطه به بخش‌های بیمه درمان ( به جز صندوق تأمین اجتماعی) با تشخیص معاونت به سازمان بیمه سلامت ایران

8 ـ ممنوعیت هر گونه پرداخت مازاد بر تعرفه تعیین شده بسته بیمه پایه سلامت

9 ـ پرداخت حق سرانه بیمه تکمیلی توسط افراد بیمه شده

10 ـ ارائه خدمات بیمه پایه سلامت متناسب با استقرار نظام ارجاع و پزشک خانواده تا پایان برنامه

11 ـ تعریف حق بیمه پایه سلامت به صورت سهمی از درآمد بیمه شونده

12 ـ بازنگری و تعیین تعرفه خدمات سلامت توسط شورایعالی بیمه سلامت هر ساله قبل از شروع سال جدید

13 ـ تعیین تعریفه خدمات سلامت برای تمامی ارائه کنندگان خدمات بهداشت، درمان، تشخیص در کشور اعم از دولتی، غیردولتی و خصوصی براساس قیمت واقعی

14 ـ واگذاری نظام بر موسسات ارائه دهند خدمات سلامت براساس استانداردهای اعتبار بخشی مصوب به مؤسسات در بخش غیردولتی توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

صندوقهای فعال در قلمرو نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی

1ـ کمیته امداد

2ـ صندوق بیمه جهاد کشاورزی

3 ـ صندوق بیمه سلامت بیمه ایران

4 ـ صندوق بیمه مرکزی

5 ـ صندوق بیمه شهرداری تهران

6 ـ صندوق بیمه شرکت ملی فولاد

7 ـ صندوق بیمه سازمان بنادر و کشتیرانی

8 ـ صندوق بیمه آینده‌ساز

9 ـ صندوق بیمه هواپیمایی جمهوری اسلامی ایران

10 ـ صندوق بیمه شرکت نفت

11ـ صندوق بیمه سازمان صدا و سیما

12 ـ صندوق بیمه بانک مرکزی

13 ـ صندوق بیمه بانک صادرات

14ـ صندوق بیمه بانک تجارت

15 ـ صندوق بیمه بانک ملی ایران

16 ـ صندوق بیمه بانک ملت

17 ـ صندوق بیمه بانک کشاورزی

18 ـ صندوق بیمه بانک سپه

19 ـ سازمان بیمه خدمات درمانی

20 ـ صندوق بیمه سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح

21 ـ صندوق بمیه تأمین اجتماعی

در حالی در اساسنامه سازمان بیمه سلامت بر تجمیع تمامی صندوق‌های بیمه‌ای تأکید شده است که سعیدمرتضوی، مدیر عامل سازمان تأمین اجتماعی با تأکید بر اینکه این سازمان براساس قانون برنامه پنجم توسعه از ادغام در سازمان بیمه سلامت ایرانیان مستثنی شده است، اظهار داشت: بیمه‌شدگان و بازنشستگان تأمین‌اجتماعی نگرانی و دغدغه در این رابطه ندارند و مدیریت تأمین‌اجتماعی چیزی از این سازمان به جایی نداده است و نمی دهد.

علی رغم اظهار نظر مدیر عامل سازمان تأمین اجتماعی، سید عبدالله عمادی(سرپرست سازمان سلامت) نیز در خصوص ساختار و اساسنامه سازمان بیمه سلامت خاطر نشان کرد: هر زمانی که بخواهد یک اتفاق جدیدی در یک جامعه و کشور بیفتد ابتدا باید نام سازمان و ساختمان مورد نظر پیش‌بینی شود و بعد از آن به سراغ محتوا و اساسنامه رفت.

وی تصریح کرد: ساختار و اساسنامه سازمان بیمه سلامت یک پروسه کامل است که در آینده نزدیک تمامی سازمان‌های بیمه‌گر زیرمجموعه سازمان بیمه سلامت قرار خواهند گرفت.

عمادی خاطرنشان کرد: سازوکارهای لازم برای ساختار سازمان بیمه سلامت پیش‌بینی شده است که شرایط برای تشکیل سازمان مطلوب است.

سرپرست سازمان بیمه سلامت ایرانیان با اشاره به ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه، گفت:‌با همکاری صندوق‌ها و سایر سازمان‌ها و با هماهنگی که صورت می‌پذیرد کار تجمیع بیمه‌ها شروع خواهد شد.

وی از ابلاغ اساسنامه سازمان بیمه سلامت با امضای وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی به 17 صندوق بیمه‌ای در کشور اشاره کرد و افزود: در این دستورالعمل قید شده است که هر صندوق بیمه‌ای یک نماینده تام‌الاختیار جهت عضویت در کارگروه اجرایی ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه معرفی کنند.

عمادی افزود: عملا از دو هفته آینده تغییر طراحی و تجمیع صندوق‌های بیمه‌ای براساس ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه شروع خواهد شد.

سرپرست سازمان بیمه سلامت ایرانیان خاطرنشان کرد: تمامی صندوق‌های بیمه‌ای به جز صندوق نیروهای مسلح زیرمجموعه سازمان بیمه سلامت قرار خواهند گرفت و استثنایی دراین زمینه وجود ندارد.

وی ادامه داد:‌اعضای هیئت مدیره سازمان بیمه سلامت شامل سه نفر، حسن زاده، هداوند، ابوالحسنی هستند ضمن اینکه در ساختار تشکیلاتی سازمان بیمه سلامت جایگاهی برای قائم‌مقام سازمان سلامت پیش بینی نشده است.

عمادی خاطرنشان کرد: همکاری خوبی بین سازمان بیمه سلامت با وزارت بهداشت وجود دارد و مشکلی در این بخش نیست ضمن اینکه تا پایان سال منابع سازمان بیمه سلامت همان منابع سازمان بیمه خدمات درمانی است و مشکلی دراین بخش وجود ندارد.

سرپرست سازمان بیمه سلامت ایرانیان ادامه داد: با تمرکز و یکسان‌سازی دفاتر بیمه‌ای در آینده بنا داریم در کارگروه اجرایی ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه، صدور کارت‌های الکترونیکی سلامت را بررسی کنیم که البته این موضع نیاز به کار‌های کارشناسی و جلسات مستمر دارد.

وی بیان داشت:‌ بیمه‌های تکمیلی از این پس باید مجوز خود را از سازمان بیمه سلامت دریافت کنند ضمن اینکه یکی از برنامه‌های سازمان بیمه سلامت تعریف جدیدی از بیمه‌های پایه و بیمه‌های تکمیلی است.

نظر خود را بنویسید
(ضروری)
(ضروری)
CAPTCHA Imagereload
0.91874s, 18q