سلامت نیوز : مهندس سیدعبدالله عمادی كه تا روز 29 شهریورماه، صرفا عهده‌دار معاونت رفاه اجتماعی وزیر تعاون، كار و رفاه اجتماعی ‏بود و از آن روز و با حكم وزیر، ضمن حفظ سمت به سرپرستی سازمان بیمه سلامت هم منصوب شده، از مخالفان قطعی افزایش ‏تعرفه‌های درمان است. وی كه تا امروز و طی یك سال گذشته، سه بار با «اعتماد» به گفت‌وگو نشسته، به صراحت اعلام ‏كرده كه در صورت افزایش تعرفه‌های درمان بیش از سقفی كه در شورای عالی بیمه مصوب و اعلام شده، هزینه‌های پرداختی از ‏جیب مردم افزایشی بیش از ارقام امروز خواهد یافت و توجیه خود برای این مخالفت را هم قانونشكنی برخی مراكز درمان وابسته ‏به بخش خصوصی می‌داند كه چندان تمایلی به اجرای الزامات قانون ندارند. اما این مراكزی كه عمادی متخلف می‌نامد، همان پایگاه‌‏هایی هستند كه اكنون پذیرای بیش از 80 درصد مراجعات سرپایی بوده علاوه بر آنكه هر سال كه دولت در تعیین به هنگام تعرفه‌ها ‏كه باید در روزهای پایانی سال قبل، تعیین و تصویب و اعلام شود، تخلف كرده و وظیفه خود را با پنج الی شش ماه تاخیر انجام می‌دهد. این مراكز به همراه همتایان دولتی خود چاره‌یی جز تسلیم به اجرای تعرفه‌های قدیمی بی‌تناسب با تورم افزوده سال جدید ندارند.

‏به گزارش سلامت نیوز به نقل از اعتماد ؛ سرپرست سازمان بیمه سلامت در آخرین گفت‌وگوی خود با «اعتماد» هرچند كه اذعان دارد تشكیل نشدن شورای عالی بیمه ‏سلامت؛ وظیفه‌یی كه در قانون برنامه پنجم توسعه بر گردن دولت نهاده شده و دولت با گستاخی از اجرای این وظیفه، سرپیچی و مشكلات عدیده‌یی را برای سازمان‌های بیمه‌گر، مردم و مراكز درمانی ایجاد كرده اما امیدوارانه ابراز می‌دارد كه ‏تشكیل سازمان بیمه سلامت، گامی در جهت اصلاح ساختاری سازمان‌های بیمه‌گر و رفع مشكلات آنها در آینده نزدیك و همچنین ‏كمك به كاهش پرداخت هزینه درمان از جیب مردم خواهد بود. این خوش‌بینی در حالی از سوی عمادی ابراز می‌شود كه از ‏نشست مشترك متولیان نظام سلامت در وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشكی برای ارائه پیشنهاد تعیین مجدد تعرفه‌های درمان، ‏دو ماه هم نگذشته و هفته گذشته، علیرضا اولیایی منش مدیركل دفتر ارزیابی فناوری و استانداردهای درمان وزارت بهداشت با ‏اعلام مخالفت شورای عالی بیمه با تعیین مجدد تعرفه‌های درمان با وجود «افزایش بی‌سابقه هزینه خدمات درمانی»، آب پاكی را ‏روی دست مراكزی ریخت كه چشم انتظار كمكی در جهت همپوشانی حداقل هزینه‌ها با تورم موجود در بازار اقتصادی بودند.

 ‏مراكزی كه هشدارهای وزیر بهداشت و معاون درمان وی خطاب به دولت و نسبت به افزایش كسورات این مراكز به سبب گران ‏شدن حداقل، چهار برابری ملزومات مورد نیاز، آینده نه چندان دلپذیری را برای آنها رقم زده و پیش‌بینی‌ها حاكی از آن است كه با ‏توجه به تورم دو برابری در بازار خدمات سلامت، مراكز درمان در بخش دولتی و خصوصی، ماه‌های باقی مانده تا پایان سال را ‏باید به این امیدسپری كنند تا سال آینده، دولت باز هم با تاخیری كه به نظرش «هیچ» می‌رسد، ‏موافقت كند كه رقم تعرفه‌ها افزایشی بی‌تناسب با هزینه‌ها داشته باشد صرفا از جهت آنكه مجبور به افزایش سهم مشاركت خود در ‏هزینه‌های درمانی كشور نباشد. بازی هوشمندانه‌یی كه دولت از دو سال گذشته و پس از اجرای هدفمندی یارانه‌ها آغاز كرده، ‏امروز به نتیجه دردآوری برای مراكز درمان منتهی شده در حالی كه دولت، مغرورانه و سر بلند سهم خود را از بروز این نتیجه ‏صفر می‌داند و در دستیابی به آن، از خود رفع مسوولیت كرده است. عمادی در این گفت‌وگو، درباره علت مخالفت خود با ‏افزایش مجدد تعرفه‌ها و آینده پیش روی 17 سازمان بیمه‌گر كه باید در قالب سازمان بیمه سلامت گرد هم آیند، توضیح داده است.

شما حساب كنید كه اگر ما تعرفه‌ها را 20 درصد افزایش دهیم و سازمان نظام پزشكی هم تعرفه‌های مراكز درمانی وابسته به بخش خصوصی را 20 درصد اضافه بر تعرفه مراكز درمان دولتی افزایش دهد، چه فاجعه‌یی اتفاق می‌افتد. افزایش اندر افزایش و متاسفانه متضرر اصلی این روند هم فقط مردم خواهند بود

نیمه مهرماه مسوولان سازمان نظام پزشكی و وزارت بهداشت با ابراز نگرانی شدید از افزایش نرخ ارز پیشنهاد دادند كه برای مقابله با نوسانات نرخ ارز و كمك به مراكز درمانی كه توان تامین هزینه‌های خود را در شرایط فعلی ندارند، تعرفه‌های درمان مورد بازنگری مجدد قرار گیرد. در پاسخ به این پیشنهاد، شما و وزیر تعاون متفقا اعلام كردید كه نیازی به بازنگری تعرفه‌ها نیست زیرا با افزایش تعرفه‌ها به جیب مردم فشار می‌آید علاوه بر آنكه تعرفه‌های درمان فقط یك‌بار در سال تعیین می‌شود كه ارقام فعلی هم مورد قبول مسوولان وزارت بهداشت بوده است.

شما هم همین اعتقاد را دارید؟

خیر من چنین اعتقادی ندارم.

شما اعتقاد دارید كه هر 3 ماه یك‌بار باید تعرفه جدیدی تعیین شود؟

من معتقدم كه بار افزایش تعرفه در تعیین مجدد باید به بیمه‌ها منتقل شود در حالی كه شما می‌گویید تعیین مجدد تعرفه‌ها منجر به افزایش هزینه برای مردم خواهد شد. چه دلیلی بر توجیه شما حاكم است؟

تجربه به ما نشان داده كه هرگاه تعرفه‌های درمان را 20 درصد افزایش دادیم متاسفانه بخش خصوصی، رقم‌های تعرفه را برای مراكز تحت پوشش خود تا 40 الی 50 درصد گران كرده است و متاسفانه حتی تعرفه های ما راهم اجرا نمی كنند. از سوی دیگر ما هم‌اكنون دچار یك نابسامانی ناشی از نبود شورای عالی بیمه سلامت هستیم و متاسفانه، سازمان نظام پزشكی هم استفساریه‌یی با مبنای استحقاق برای تعیین تعرفه مراكز درمان وابسته به بخش خصوصی از مجلس گرفته كه در این شرایط، قطعا تعرفه تعیین شده توسط سازمان نظام پزشكی، با تعرفه‌های تعیین‌شده از سوی شورای عالی بیمه فاصله خواهد داشت. شما حساب كنید كه اگر ما تعرفه‌ها را 20 درصد افزایش دهیم و سازمان نظام پزشكی هم تعرفه‌های مراكز درمانی وابسته به بخش خصوصی را 20 درصد اضافه بر تعرفه مراكز درمان دولتی افزایش دهد، چه فاجعه‌یی اتفاق می‌افتد. افزایش اندر افزایش و متاسفانه متضرر اصلی این روند هم فقط مردم خواهند بود. ما باید رقم تعرفه‌ها را در همین افزایش 20 درصدی حفظ كنیم كه مراكز خصوصی هم جرات افزایش بیش از این رقم را نداشته باشند زیرا قطعا آنها نرخ‌های مصوب را افزایش می‌دهند. متاسفانه تنها قشری كه در این روند مورد بی‌توجهی قرار می‌گیرند مردم هستند. سازمان‌های بیمه‌گر هم نمایندگان مردم هستند چون پول مردم را می‌گیرند. ما باید مراقب افزایش پرداخت‌ها از جیب مردم باشیم و به همین دلیل هم در مقابل افزایش تعرفه‌ها مقاومت می‌كنیم و زیر بار افزایش مجدد نخواهیم رفت.

در حالی كه شما مایل به افزایش هزینه‌ها از جیب مردم نیستید اما عملا این افزایش اتفاق می‌افتد و مردم به دلیل اشكالات موجود در نظام بیمه‌یی متحمل هزینه‌های بیشتری می‌شوند. فكر نمی‌كنید كه اشكالی در نظام بیمه‌یی وجود دارد؟

ما بیمه‌ها را به سمت اصلاحات هدایت كردیم. بزرگ‌ترین اصلاح در نظام بیمه‌یی كه از سوی ما مورد پذیرش قرار گرفته اجرای برنامه پزشك خانواده است و اعتقاد داریم كه طرح پزشك خانواده، یك داروی شفابخش برای نظام سلامت است با وجود آنكه هزینه‌های ما با اجرای این طرح در مراحل ابتدایی افزایش بسیاری خواهد یافت.

حتی در سطح یك خدمات؟

بله چون در سطح یك، دارو و ویزیت پزشك رایگان است.

اما مردم كه همچنان باید حق بیمه‌شان را پرداخت كنند.

حق بیمه را پرداخت می‌كنند اما خدمات بیشتری نسبت به گذشته دریافت می‌كنند. پیش از این، مردم باید 30 درصد هزینه دارو و ویزیت را علاوه بر حق بیمه پرداخت می‌كردند اما امروز در سطح یك خدمات، برای دارو و ویزیت هیچ پولی نمی‌پردازند و در سطح دو هم میزان پرداختی از 10 درصد به 5 درصد كاهش یافته است. این طرح منجر به كاهش پرداخت از جیب مردم خواهد شد هر چند كه هزینه‌های ما افزایش یافته اما ما از اجرای طرح استقبال كردیم و سازمان‌های بیمه‌گر هم این ریسك را پذیرفتند زیرا در میان‌مدت، از ذخیره منابع مالی بهره‌مند خواهیم شد.

اما هنوز طرح پزشك خانواده برای كل كشور اجرا نشده و از جمعیت 75 میلیون نفری، فقط 23 میلیون نفر تحت پوشش طرح پزشك خانواده هستند.

سوال شما این بود كه مشكلات سازمان‌های بیمه‌گر اصلاح نشده و من هم در پاسخ گفتم كه ما در حال اصلاح سازمان‌های بیمه‌گر هستیم و به سمت سلامت‌نگری می‌رویم. تاسیس سازمان بیمه سلامت هم، گام دیگری در مسیر اصلاح سازمان‌های بیمه‌گر است.

چرا منابع اعتباری بیمه‌ها افزایش پیدا نمی‌كند؟

از سازمان مدیریت بپرسید.

اما وزیر بهداشت می‌گوید كه سازمان‌های بیمه‌گر فقط 18 درصد از بار هزینه‌های درمان را تقبل كرده‌اند در حالی كه مردم بیش از 60 درصد هزینه‌ها را از جیب خودشان پرداخت می‌كنند.

ما باید اصلاحات ساختاری در سازمان‌های بیمه‌گر انجام دهیم و تجمیع سازمان‌های بیمه‌گر در سازمان بیمه سلامت هم یك اصلاح بزرگ است. قبول دارید كه یك صندوق هر چه بزرگ‌تر باشد قدرت خرید بیشتری خواهد داشت؟

بله.

وقتی سازمان بیمه سلامت، متولی 75 میلیون جمعیت در كشور باشد، ریسك‌پذیری ما كاهش یافته و در واقع، قدرت خرید افزایش می‌یابد. خودمان عهده‌دار انتخاب تجهیزات می‌شویم كه همین امر برای ما كاهش هزینه‌ها را در پی خواهد داشت. در عین حال با تعریف راهنماهای بالینی هم به مراتب، كاهش هزینه‌ها ایجاد خواهد شد و ما هم پیگیر تعریف و تدوین این راهنماها هستیم اما معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی دولت هم باید پول بیشتری به ما بدهد تا بتوانیم بدهی‌های گذشته‌مان را جبران كنیم.

اما دولت این كار را نمی‌كند چون اگر می‌خواست اعتبارات بیشتری در اختیار شما قرار دهد سهم خود از پرداخت هزینه‌های درمان را از 20 درصد فعلی افزایش می‌داد.

دولت به ما قول داده كه این كار را انجام داده و اعتبارات ما را افزایش دهد.

دولت از یك سال و 8 ماه قبل موظف بوده كه شورای عالی بیمه سلامت را تشكیل دهد تا وجود این شورا به كاهش هزینه‌های درمان پرداختی از جیب مردم كمك كند. این شورا نه‌تنها تا امروز تشكیل نشده، هیچ خبری هم درباره تشكیل آن نمی‌شنویم. در واقع دولت برای تشكیل این شورا اقدام نمی‌كند زیرا مایل نیست سطح تصدی‌گری خود را در نظام سلامت كاهش دهد. شما قبول ندارید كه شورای عالی بیمه سلامت، دخالت و تصدی‌گری دولت را كاهش خواهد داد؟

این برداشت شماست. اعتقاد ما این است كه دولت، منابع محدودی در اختیار دارد اما می‌توانیم برای همین منابع محدود هم جهت‌دهی ایجاد كرده و آن را به سمت اقدامات موثر سوق دهیم. علاوه بر آنكه به دولت اطمینان می‌دهیم كه با افزایش پرداخت‌ها به بیمه مشكلات نظام سلامت حل خواهد شد، خودمان هم برای كاهش هزینه‌ها اقدام می‌كنیم.

این 17 سازمان بیمه‌گر كه هنوز هم به طور كامل تجمیع نشده‌اند چه رقم اعتبار در اختیار دارند؟

یكی از اقدامات بیمه سلامت هم بررسی اعتبارات سازمان‌های بیمه‌گر است. ما از نمایندگان تام‌الاختیار سازمان‌ها دعوت كرده‌ایم كه به وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعی بیایند و با اعلام منابع در اختیار، در ابتدا وضع موجود را تببین كنیم.

یعنی میزان و موجودی منابع اعتباری نامعلوم است؟

سازمان‌های بیمه‌گر زیرنظر ما نبودند كه میزان اعتبارات‌شان را به ما اعلام كنند.

اما از موجودی و منابع سازمان تامین اجتماعی و بیمه خدمات درمانی می‌توانید گزارش‌دهی داشته باشید.

از وضعیت آن دو سازمان باخبریم اما شما درباره 17 سازمان بیمه‌گر سوال كردید كه ما هم باید برای تبیین وضع موجود، تمام صندوق‌ها را بررسی كنیم تا بر اساس این بررسی ببینیم كه با تجمیع این منابع چه می‌توانیم انجام دهیم.

سازمان تامین اجتماعی با توجه به گستردگی فعالیتش چه مقدار اعتبار در اختیار دارد؟

حدود 10 میلیون نفر تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی هستند. حداقل حقوق این تعداد بیمه‌شده را باید در 9 درصد ضرب كنیم زیرا 9 درصد حداقل حقوق بابت حق بیمه به سازمان پرداخت می‌شود. اما در سازمان بیمه سلامت، 5‌درصد از حداقل حقوق به عنوان حق بیمه كسر خواهد شد.

بنابراین، سازمان تامین اجتماعی بیشترین اعتبار را در اختیار دارد زیرا تعداد بیمه‌شدگانش از سایر سازمان‌ها بیشتر است. با این حال سازمان‌های بیمه‌گر همواره معترض بوده‌اند كه اعتبارات‌شان برای پوشش بیمه‌یی تمام هزینه‌های درمان ناكافی است. شما به عنوان سرپرست بیمه سلامت با این اعتراض موافق هستید؟

بله، موافق هستیم و درگیر این معضل هم هستیم. ما با 800 میلیارد تومان بدهی وارد سال 91 شدیم. یعنی 800 میلیارد تومان از اعتبارات سال 91 را بابت بدهی‌های مراكز درمانی در سال 90 پرداخت كردیم و این اتفاق به معنای آن است كه اعتبارات سازمان‌های بیمه‌گر ناكافی بوده و یكی از دلایل این معضل هم متوجه اصلاح نشدن زیرساخت سازمان‌های بیمه‌گر است، آن هم در حالی كه با تجمیع بیمه‌ها مواجهیم و در چنین شرایطی، متاسفانه خریدهای متنوع یا متكثر هم انجام می‌شود.

از همان زمانی كه بحث تشكیل سازمان بیمه سلامت مطرح شد، سازمان تامین اجتماعی اعلام كرد كه از تجمیع در این سازمان مستثنی است. چندی قبل هم سردار دقیقی؛ مدیرعامل تامین اجتماعی نیروهای مسلح در گفت‌وگو با «اعتماد» اعلام كرد كه بنا بر اذن رهبری، بیمه درمان نیروهای مسلح و وزارت اطلاعات تا دو سال از تجمیع مستثنی هستند در حالی كه وزارت بهداشت اعلام كرده كه استثنا در تجمیع فقط بر مبنای قانون مصوب مجلس امكان‌پذیر است. تكلیف این سازمان‌ها كه خود را از تجمیع مستثنی می‌دانند چگونه مشخص می‌شود؟

استثنا برای این سازمان‌ها موضوع قانون بوده است.

یعنی وزارت بهداشت از چنین قانونی بی‌خبر بوده؟

قانون برنامه پنجم، بیمه وزارت اطلاعات و نیروهای مسلح را از تجمیع، مستثنی و منوط به اذن مقام رهبری كرده است.

تامین اجتماعی چگونه می‌تواند از تجمیع مستثنی شود؟

سازمان تامین اجتماعی از تجمیع مستثنی نیست. تنها استثنا مربوط به ابنیه سازمان بوده كه این موضوع هم در قانون برنامه پنجم قید شده. به نظر می‌رسد كه درباره این برداشت‌های متفاوت دوستان باید بنشینیم و صحبت كنیم البته ما با سازمان تامین اجتماعی كمترین مشكل را داریم زیرا هر دوی ما در یك وزارتخانه و تحت امر یك وزیر هستیم و می‌توانیم مساله را حل كنیم.

قرار است صندوق بیمه سلامت فعالیت خود را با اعتبارات سازمان بیمه خدمات درمانی آغاز كند تا در سال 92، اعتبارات جدید در بودجه تخصیص داده شود. فكر نمی‌كنید این اتفاق برای سازمانی كه 17 نهاد بیمه‌گر را در خود خواهد داشت مشكل‌ساز باشد؟

امسال، جمعیتی در وظایف سازمان افزوده نمی‌شود اما حتما در صورت افزایش جمعیت، برای تعهدات جدید ایجاد شده درخواست اعتبار خواهیم كرد.