سعید داودی، به عنوان عضو هیئت مدیره سازمان بیمه خدمات درمانی سال 81 پیشنهاد خود را درباره طرح پزشك خانواده به وزارت بهداشت ارائه كرد كه در آن زمان اجرایی نشد چون پیشنهاد دیگری مبنی بر اجرای آزمایشی این طرح در چند استان مطرح بود اما سرانجام اوایل سال 84 طرح پزشك خانواده با محوریت نظام ارجاع و اجرای كشوری آن در روستاها آغاز شد و اكنون 2 سال از آن زمان می‌گذرد. گفت‌و‌گوی ما با این جراح قلب را بخوانید.
فارس: طرح پزشك خانواده چیست؟
داودی: كلیت این طرح این است كه جمعیت مشخصی تحت پوشش یك پزشك مشخص قرار می‌گیرند و پزشك مؤظف است براساس بسته خدمتی تعریف شده از سلامت افراد مورد نظر حفاظت كند. این خدمات می‌تواند از یك كار ساده و توصیه بهداشتی روزمره تا یك خدمت تخصصی را شامل شود اما میزان خدماتی كه پزشك خانواده ارائه می‌كند و كیفیت خدمات را منابع مالی تعیین می‌كند یعنی به هر اندازه كه در این طرح سرمایه‌گذاری شود، خدمت ارائه می‌شود.
در صورتی كه فرد تحت پوشش پزشك خانواده نیاز به خدمات تخصصی پزشكی پیدا كند از طریق پزشك خانواده به پزشك متخصص ارجاع می‌شود و این بیمار از همین طریق به آزمایشگاه، رادیولوژی و پزشك فوق تخصص ارجاع می‌شود.
فارس: پزشك خانواده می‌تواند مستقیماً بیمار را به پزشك فوق‌تخصص ارجاع دهد؟
داودی: در بعضی موارد بله! اما به طور كلی نه، قاعده بر این است كه پزشك خانواده تا جایی كه می‌تواند خودش به بیمار خدمت ارائه كند اما جایی كه دیگر در توان و تخصص پزشك خانواده نیست، بیمار را به سطح بعدی كه پزشك متخصص است، ارجاع می‌دهد، اگر پزشك متخصص تشخیص دهد كه بیمار به خدمات فوق‌تخصصی نیاز دارد، بیمار را به سطح سوم و پزشك فوق متخصص ارجاع می‌دهد. ولی این ارجاع یك ارجاع فعال است یعنی بیمار بعد از این‌كه خدمات فوق‌تخصصی و تخصصی را گرفت باید همین مسیر را برگردد و بیاید پیش پزشك خانواده‌اش و گزارش اقدامات انجام شده در پرونده سلامت او ثبت شود. در پرونده سلامت همه سوابق و مشخصات فردی و پیشینه و سوابق فامیلی فرد ثبت می‌شود و این اطلاعات ممكن است چند سال بعد مورد استفاده قرار گیرد.
فارس: تشكیل پرونده سلامت و ثبت اطلاعات فرد اكنون اجرایی شده است؟
داودی: این كار در خیلی استان‌ها در حال انجام است، در برخی استان‌ها هنوز انجام نشده اما همه پزشكان خانواده مؤظفند این كار را انجام دهند. ما درصددیم كه این موضوع را تصحیح كنیم و دنبال این هستیم كه ابتدا مسائل كمی طرح پزشك خانواده را حل كنیم و طرح را جلو ببریم. بعد به كیفیت كار و خدمات بپردازیم. الآن نمی‌توانیم ادعا كنیم همه جای كشور اطلاعات افراد در پرونده سلامت ثبت می‌شود.
فارس: اما همه پزشكان خانواده مؤظفند برای افراد تحت پوشش پرونده سلامت تشكیل دهند؟
داودی: تمام آن‌ها مؤظفند این كار را انجام دهند. اكثراً هم تشكیل داده‌اند ولی ما یك كشور پهناوریم. الآن 24 میلیون نفر زیر پوشش این طرح رفته‌اند و فقط 2 سال از اجرای طرح گذشته، نمی‌توانیم ادعا كنیم مو لای درز این طرح نمی‌رود نه! این زمان می‌برد هیچ جای دنیا هم این‌طور نیست اما باید به آن سمت برویم، كنترل كنیم.
كلیت این طرح این است كه بیمار متولی داشته باشد.
فارس: بیمار یا فرد؟
داودی: هر فرد، ممكن است شما سالم باشید اما پزشك شما هر 6 ماه یك بار شما را صدا كند و مثلاً بگوید شما زمینه خانوادگی بیماری دیابت دارید، باید تست قند بدهید، این ایده‌آل طرح است. باید فرد سالم هم پیگیری شود تا بیمار نشود مشكل ما این است كه می‌گذاریم بیمار شویم، بیماری هم شدت پیدا كند، آن‌وقت می‌خواهیم خرج كنیم تا درستش كنیم. البته این یك موضوع فرهنگی است و در تمام ابعاد زندگی ما هست. فقط مربوط به نظام سلامت نیست. ماشینمان را آن قدر می‌دوانیم تا خراب شود، آن‌وقت هزاران و میلیون‌ها تومان باید خرجش كنیم آخرش هم معلوم نیست درست شود یا نه.
این فضای كلی طرح پزشك خانواده است. در مرحله اول كه از اوایل سال 84 شروع شد، قرار شد افراد روستایی و ساكنان شهرهای زیر 20 هزار نفر تحت پوشش این طرح قرار بگیرند. پیش‌بینی ما این بود كه حدود 21 میلیون در روستاها باشد و حدود 3 تا 5/3 میلیون نفر هم در شهرهای زیر 20 هزار نفر باشد. الآن براساس آخرین آمار حدود 5/24 میلیون نفر تحت پوشش قرار گرفته‌اند. یعنی تقریباً به همین آمار هم رسیدیم، البته در برخی استان‌ها همپوشانی وجود دارد. افرادی را در روستاها داریم كه مثلاً دفترچه درمانی نیروهای مسلح یا دفترچه تأمین اجتماعی دارند در استان سمنان و كرمان این پدیده بسیار زیاد است هر چه مناطق صنعتی و كارگری بیشتر باشد این مسئله بیشتر است یا مثلاً در جنوب كارگران شركت نفتی كه خانواده‌هایشان در روستا دفترچه دارند، زیاد است.
قرار بود در مرحله اول این طرح در روستاها اجرایی و بعد در مرحله بعد این طرح در شهرها اجرا شود. در روستاها این طرح همان‌طور كه گفتم 3 سطح دارد سطح نخست همین پزشكان خانواده هستند كه قرار شد در مراكز بهداشتی ـ درمانی روستایی و شهرهای كوچك مستقر شوند. ما در كشور حدود 2 هزار و 300 مركز بهداشتی ـ درمانی روستایی داریم كه در سراسر كشور پراكنده هستند.
فارس: كه خانه‌های بهداشت زیر نظر آن‌ها هستند؟
داودی: بله! 17 هزار خانه بهداشت داریم كه كوچك‌تر‌ند، مراكز بهداشتی ـ درمانی كه ساختمان قابل قبولی دارند در آن‌ها پزشك، پرستار، ماما و بهیار مستقر است كه هر كدام چندین روستا و یك منطقه را تحت پوشش دارند برای این‌كه ما در كشور 66 روستا داریم، نمی‌توانیم در همه مركز بهداشتی ـ درمانی ایجاد كنیم، حتی نمی‌توانیم در همه آن‌ها یك خانه بهداشت ایجاد كنیم، در شهرها هم حدود 2 هزار و 300 مركز بهداشتی ـ درمانی داریم، در مجموع حدود 4 هزار و 500 مركز بهداشتی ـ درمانی روستایی و شهری داریم، قرار شد پزشك خانواده، ماما و مجموعه تیم سلامت تعریف شده در این مراكز مستقر شود و هر كدام یك جمعیت 3 تا 4 هزار نفره را تحت پوشش گیرد. برای آن‌ها پرونده سلامت تشكیل دهند. اگر كار بیمار در سطح اول انجام شد كه هیچ وگرنه بیمار را به سطح دوم كه بیمارستان‌های عمومی شهرها و شهرستان‌هاست، ارجاع می‌شود، اگر مشكل حل نشد به سطح سوم كه بیمارستان‌های فوق‌تخصصی مراكز استان‌هاست ارجاع می‌شوند اما در نهایت همه این اقدامات باید به پزشك خانواده گزارش شود، چون این پزشك خانواده است كه متولی سلامت آن فرد است.
فارس: پزشك خانواده باید جوابگوی سلامت آن فرد باشد؟
داودی: بله! پزشك خانواده است كه فرد را و خانواده‌اش را می‌شناسد، بیماری‌های خانوادگی او را می‌شناسند. پزشك متخصص یا فوق متخصص در عرض چند دقیقه بیمار را ویزیت می‌كند و هیچ‌وقت این فرصت را ندارد كه تمام سوابق بیمار را بررسی كند، خیلی سریع مثلاً اگر نیاز به عمل داشته باشد بیمار را برای جراحی می‌فرستد، چند روز بعد هم ترخیص می‌شود اما این پزشك خانواده است كه به‌طور مداوم سلامت و بیماری فرد را پیگیری می‌كند. همه جای دنیا هم این موضوع را تجربه كرده‌اند، حالا اگر مقاومتی وجود دارد یا از روی ناآگاهی است یا از روی عناد.
فارس: پزشكان متخصص این تصور را دارند كه با اجرای طرح پزشك خانواده به خصوص در شهرها تعداد بیماران آن‌ها كم می‌شود؟
داودی: من معتقدم كه كم نمی‌شود، بلكه سیستم نظام میگیرد.
فارس: حتماً با افزایش تعرفه‌های این پزشكان كاهش درآمد آن‌ها جبران می‌شود.
داودی: یكی افزایش تعرفه‌هاست ولی مسئله مهم‌تر این است كه الآن ما پزشكان متخصصی داریم كه تا ساعت 4 صبح بیمار می‌بینند، پزشك متخصص دیگری داریم كه در هفته 2 مریض هم نمی‌بیند. هر دو هم در یك دانشگاه و یك درس را خوانده‌اند.
فارس: منظور شما این است كه توزیع بیماران عادلانه می‌شود؟
داودی: دقیقاً، خود آن پزشك هم بهتر به زندگی‌اش می‌رسد و وقت بیش‌تری برای بیمارش می‌گذارد. الآن متخصصان وقتی برای بیمارشان نمی‌گذارند خیلی‌ها معتقدند بیمار پزشك را می‌بیند نه پزشك بیمار را. به هر حال اكنون در سال سوم اجرای طرح پزشك خانواده هستیم كه مجری اصلی این طرح از طرف وزارت بهداشت معاونت سلامت است و از طرف وزارت رفاه، سازمان بیمه خدمات درمانی است. وزارت بهداشت در واقع ارائه كننده خدمت است و وزارت رفاه خریدار خدمت است.
فارس: البته بخش خصوصی هم می‌تواند ارائه كننده خدمت باشد؟
داودی: بله! الآن سیاست وزارت بهداشت این است كه كم‌كم واگذاری صورت گیرد و ما بتوانیم از خدمات بخش خصوصی استفاده كنیم تا وزارت بهداشت از تصدی خارج شود و بتواند نظارت سیاستگذاری و برنامه‌ریزی كند. البته چند سال طول می‌كشد تا این واگذاری انجام شود. برای این‌كه در خیلی از شهرها و روستاهای دور افتاده، بخش خصوصی حاضر نیست. چون برایش سرمایه‌گذاری سود ندارد.
الآن براساس آماری كه داریم فقط در حدود 8 تا 10 درصد روستاهای كشور مطب خصوصی وجود دارد، 92 درصد امكانات وزارت بهداشت بوده است.
فارس: خانه‌های بهداشت و ...
داودی: از خانه‌های بهداشت گرفته تا مراكز بهداشتی ـ درمانی گرفته تا بیمارستان‌های عمومی و غیره. چه توقعی وجود دارد كه بخش خصوصی به روستاها پزشك ببرد در حالی كه همین الآن وزارت بهداشت با این همه امكانات نتوانسته تمام روستاها را پوشش 100 درصد دهد. هنوز نتوانسته‌ایم پزشكان را راضی كنیم مثلاً بروند كهنوج نمی‌توانیم كه شعار دهیم. هیچ پزشكی حاضر نمی‌شود 24 ساعت در عنبرآباد كرمان بماند نمی‌شود این مسئولیت را به بخش خصوصی واگذار كرد و رها كرد ولی این سیاست وزارت بهداشت است كه به سمت واگذاری تصدی رود ولی این كار باید كنترل شده و تحت نظارت انجام شود.
فارس: در شهرها چطور؟
داودی: در شهرها وضع فرق می‌كند. امكانات و پزشك وجود دارد و باید از بخش خصوصی در شهرها بیشتر استفاده كنیم.
فارس: یعنی شكل اجرای طرح پزشك خانواده در شهرها عوض می‌شود؟
داودی: ممكن است شكل و فرم این طرح تفاوت كند، مثلاً سازمان بیمه با متخصصان هم قرارداد ببندد و مثلاً یك جراح عمومی هم 3 هزار بیمار را تحت پوشش قرار دهد.
فارس: یعنی جراح پزشك خانواده شود؟
داودی: نه! در سطح نخست، پزشكان عمومی، پزشكان خانواده هستند اما در شهرها برای سطح دوم در كنار بیمارستان‌های عمومی كه 4 تخصص اصل جراحی، اطفال، زنان و داخلی را دارند، در بخش‌های خصوصی و مطب‌ها هم پزشكان متخصص می‌توانند محل ارجاع سطح دوم باشند. همین طور آزمایشگاه‌ها و رادیولوژی‌های خصوصی. چون در شهرها تراكم جمعیت بیشتر است و باید به نحوی نیروهای سطح اول، دوم، سوم توزیع شود كه بیمار پشت نوبت قرار نگیرد. بلافاصله بیماری كه به متخصص ارجاع شد باید پذیرش و كارش انجام شود. برای پزشكان هم این نظام عادلانه‌تر است، این طور نباشد كه یك مریض 6 ساعت پشت در مطب یك پزشك بماند و متخصص دیگر در مطبش مگس بپراند.
فارس: این كه خیلی بعید است.
داودی: من در همین تهران حاضرم، متخصصانی را به شما معرفی كنم كه در هفته 2 تا مریض هم نمی‌بینند. چون كنترلی وجود ندارد، خیلی از پزشكان با تبلیغات و این جور كارهای مریض‌هایشان را جذب می‌كنند. ما الآن 70 هزار پزشك عمومی و 30 هزار پزشك متخصص داریم و كمبودهای 20 سال پیش را نداریم. آن زمان در 90 درصد شهرها جراح قلب نداشتیم الان اكثر شهرهای كشور جراح قلب دارند. منظورم این است كه با یك تقسیم‌بندی معقول، باید جمعیت یك منطقه برآورد شود و تعداد لازم پزشك خانواده و پزشك متخصص تعریف شود. اما در نهایت پزشك خانواده محور كار است و اوست كه سریع شرح حال بیمار را برای متخصص می‌نویسد و در صورت لزوم ارجاع می‌دهد تا پذیرش شود.
فارس: اگر فردی در خارج از محدوده سكونت خود بیمار شود یا اتفاقی برایش بیفتد، چطور؟
داودی: این هم تعریف شده است، اورژانس‌ها در تمام كشور موظفند هر فردی را پذیرش كنند، بعد به محل زندگی و پزشك خانواده خبر می‌دهند. این طور نیست كه بیمار را نگه دارند با پزشك خانواده و محل زندگی او پیدا شود بعد او را به بیمارستان ببرند. مسافر تعریف نشده است.
فارس: اما این تعاریف هنوز اجرایی نشده است؟
داودی: چرا الآن دارد اجرا می‌شود. اگر فردی مثلاً برای زیارت به مشهد رفت و مریض شد، همان جا خدمات اورژانسی را با همان دفترچه بیمه روستایی دریافت می‌كند، از همان جا موضوع را به پزشك خانواده اطلاع می‌دهند كه مثلاً این فرد اینجا تصادف كرده است اما این پزشك خانواده است كه اطلاعات و سوابق بیمار را دارد و می‌داند كه مثلاً این بیمار صرع دارد یا دیابتی است و او بهتر از هر كس دیگری می‌تواند راهنمای درمان باشد. این الآن در اكثر روستاها اجرا می‌شود اما همان طور كه گفتم در همه جا به یك اندازه نیست، این طرح عظیمی است كه نباید انتظار داشته باشیم، 6 ماهه، یك ساله یا دو ساله، 100 درصد آن اجرا شود.
فارس: الآن در چه حدی این طرح اجرایی شده است؟
داودی: در روستاها اجرا شده ولی هنوز برای اجرای این طرح در سطح شهرها اقدام نكرده‌ایم. برای شهرهای كوچك زیر 20 هزار نفر اقدام شده است و طرح پزشك خانواده در این شهرها در حال اجراست الآن 5/24 میلیون نفر در شهرهای كوچك و روستاها دفترچه دارند.
فارس: دفترچه بیمه روستایی؟
داودی: البته مقداری همپوشانی با بیمه‌های دیگر وجود دارد، عده‌ای در روستاها ممكن است دفترچه‌های بیمه‌های دیگر داشته باشند كه دیگر نمی‌توانند دفترچه بیمه روستایی بگیرند.
فارس: نمی‌شود دفترچه قبلی باطل و دفترچه بیمه روستایی صادر شود؟
داودی: اینها بحث‌های مفصل كارشناسی است كه ساعت‌ها روی آن‌ها بحث شده، یك گزینه این است كه به همه یك نوع دفترچه دهیم یا برای دفترچه‌های مختلف تعاریف مشابه كنیم، هنوز این بحث‌ها به نتیجه نرسیده است.
فارس: چرا؟
داودی: مشكلات بیمه‌ای كشور مسائل خیلی قدیمی و ریشه‌دار است كه حل آن‌ها بسیار مشكل است مثلاً الآن سال‌هاست كه می‌خواهند روستائیان را بیمه اجتماعی یا همان بازنشستگی كنند. 50 سال است می‌خواهند این كار را بكنند هنوز نتوانسته‌اند این كار را انجام دهند. به این سادگی‌ها نیست، وزارت رفاه از زمان تأسیس دنبال این طرح است از زمان دكتر شریف‌زادگان من شاهد بودم، الآن هم آقای مصری دنبال این طرح است ولی هنوز در ابتدای كار هستیم، طرح‌های عظیم را نباید انتظار داشته باشیم 6 ماهه، یك ساله تمام شود.
فارس: ولی مردم انتظار پیدا كرده‌اند، منتظرند هر چه زودتر نتیجه كار را ببینند وگرنه ممكن است ناامید شوند و موضوع اهمیت خود را از دست بدهد؟
داودی: این طرح از دولت قبل شروع شد و خوشبختانه به رغم تغییر دولت محكم‌تر از قبل دنبال می‌شود. الآن 6 هزار پزشك در روستاها به كار گرفته شده‌اند، مسئله قراردادهای پزشكان و بیمه آن‌ها حل شد. اینها اقدامات عظیمی است، پزشكان خانواده امنیت شغلی پیدا كرده‌اند. برای ماما هم همین‌طور. بیش از هزار پزشك دیگر امسال بكارگیری می‌شود و اگر بخواهیم پزشك خانواده را در شهرها اجرا كنیم، بیش از 15 هزار تا 20 هزار پزشك خانواده دیگر نیاز داریم.
فارس: در شهرها كه دیگر مشكل كمبود پزشك نداریم؟
داودی: نه! ولی اشكالات دیگری در شهرها وجود دارد كه قضیه را پیچیده‌تر می‌كند.
فارس: چه اشكالاتی؟
داودی: در روستاها مراكز بهداشتی، درمانی وجود داشتند كه پزشكان می‌رفتند آن‌جا مستقر می‌شدند اما در شهرها چون تعدد مراكز بیشتر است مدیریت كار مشكل‌تر است، در روستاها همه مراكز دولتی است اما در شهرها مراكز خصوصی، خیریه و عمومی هم هستند و این چندگانه بودن مراكز مدیریت طرح را سخت‌تر می‌كند. در روستاها همه مراكز زیر نظر وزارت بهداشت و یك سیستم حاكم است.
فارس: ولی در روستاها كمبود پزشك وجود دارد.
داودی: بله! به همین علت امسال می‌خواهم طرح اقماری را در روستاهای دورافتاده‌ای كه هیچ پزشكی حاضر به استقرار نیست طرح اقماری را مبنی بر 15 روز كار و 15 روز استراحت پزشك اجرا می‌كنیم و 15 روز استراحت را یك پزشك دیگر در آن محل مستقر می‌شود، در واقع دو پزشك مشتركاً یك جمعیت مشخص را پوشش می‌دهند. این طرح در شركت نفت شایع بود كه من با توجه به سابقه‌ای كه در شركت نفت داشتم این طرح را به اینجا منتقل كردم.
فارس: هر دو پزشك حقوق كامل می‌گیرند؟
داودی: بله! چون پزشك 15 شبانه‌روز آن‌جاست. ضریب حقوق مناطق دور افتاده هم بیشتر است كسی كه اطراف تهران كار می‌كند ممكن است ماهانه 400 یا 500 هزار تومان حقوق بگیرد ولی در مناطق دورافتاده تا 5/1 میلیون تومان حقوق میگیرد.
فارس: می‌نیمم و ماكزیمم پرداختی همین رقم‌ها‌ست؟
داودی: بله تقریباً، در تفاهمنامه جدید با وزارت رفاه قرار شده زیر 600 هزار تومان به پزشكان خانواده پرداختی نداشته باشیم، ماكزیمم هم در همین حدود 5/1 میلیون تومان است.
فارس: چه كسانی ماكزیمم حقوق را می‌گیرند؟
داودی: بیشتر مناطق دورافتاده‌ای هستند كه طرح اقماری در آن‌جا اجرا می‌شود در كل كشور 200 محل داریم كه این طوری است.
فارس: برای سكونت و بیتوته این پزشكان چه اقدامی شده است؟
داودی: الآن حدود 70 درصد مراكز بهداشتی ـ درمانی روستاها محل بیتوته دارند، 30 درصد دیگر یا محل بیتوته ندارند یا خوب نیست.
الآن وزارت بهداشت در‌صدد است، آقای وزیر هم در جلسه اخیر تأكید كرد كه منابع مالی برای 30 درصد دیگر هم تأمین شود. كار عظیمی صورت گرفته است، روستاهای ما به پزشك دسترسی نداشتند. اگر كسی در روستا بیمار می‌شد روستایی مجبور بود اثاثیه‌اش را جمع كند بیاید شهر تازه روستائیان با توجه به فرهنگ خاصشان تنها به شهر نمی‌آیند عرق خانوادگی آن‌ها بیشتر از شهری‌هاست. اما خیلی از آن‌ها پول ندارند. مجبورند كنار خیابان بخوابند. همین الآن كنار بیمارستان‌های بزرگ و مراكز عمل جراحی تهران هر روز شما می‌توانید تعدادی از خانواده‌های روستایی را كه كنار بیمارستان می‌خوابند را ببینید. ممكن است یك هفته كنار خیابان بخوابد و بنشیند تا مریضش مرخص شود و به روستا بگردند اما الآن بالای 90 درصد روستاها پزشك دارند.
فارس: 10 درصد پزشك ندارند.
داودی: كم‌تر حدود 7 یا 8 درصد كه همان اقماری‌ها هستند كه با فرم دیگری برای آن‌ها پزشك مستقر می‌شود.
نظر شما