سلامت نیوز :سازمان عریض و طویلی كه با گذشت سه‌ماه از تولدش همچنان حرف و حدیث‌ها درباره آن داغ است؛ سازمان بیمه سلامت كه همه برای آمدنش لحظه‌شماری می‌كردند حالا آرام و بی‌صدا به كار خود ادامه می‌دهد، دولتی‌ها می‌گویند با تشكیل این سازمان تحولی در نظام سلامت ایجاد خواهد شد؛ تغییری كه در نهایت به نفع بیمه‌شدگان تمام خواهد شد، اما حالا با‌گذشت سه ماه از آغاز به‌كار این سازمان برخی منتقدان معتقدند هنوز كار خاصی در این سازمان انجام نشده است.

به گزارش سلامت نیوز به نقل از جام جم ، آنها می‌گویند هرچند سه ماه فرصت كمی برای قضاوت درباره عملكرد سازمان بیمه سلامت است اما اگر این سازمان نتواند مهم‌ترین برنامه خود كه همان تجمیع صندوق‌های بیمه درمانی كشور است، عملی كند صرفا در حد یك تابلو باقی‌خواهد ماند.

عقب‌ماندگی شش ماهه دولت از قانون

آنچه ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه كشور از دولت خواسته بود، این بود كه سازوكارهای لازم برای بیمه همگانی و اجباری پایه سلامت را تا پایان سال اول برنامه تعیین و ابلاغ كند، اما دولت این تكلیف قانونی را با شش ماه تاخیر انجام داد.

اگر قانون دقیق و بموقع اجرا می‌شد، سازمان بیمه سلامت باید تا پایان اسفند‌ سال گذشته تشكیل می‌شد، اما این سازمان در شرایطی اوایل مهر امسال به طور رسمی آغاز به كار كرد كه دولت شش ماه از زمان‌بندی تعیین شده در قانون برنامه پنجم توسعه عقب مانده است.

مسئولان وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعی هیچ‌گاه پاسخ روشنی درباره دلایل تاخیر در تشكیل سازمان بیمه سلامت ندادند و صرفا وجود برخی موانع اجرایی، زمانبر بودن فراهم شدن زیرساخت‌های لازم یا موضوع تعیین مدیرعامل را برای تاخیر شش ماهه برای تشكیل سازمان بیمه سلامت بهانه كردند.

تجمیع بیمه‌ها، یكسان شدن پوشش خدمات

هم اكنون 17 سازمان و صندوق بیمه پایه در كشور از جمله خدمات درمانی، تامین اجتماعی، شركت نفت و ‌بانك‌ها در كشور به بیمه‌شدگان خدمات ارائه می‌كنند، اما تفاوت‌هایی در خدمات ارائه شده از سوی این صندوق‌های بیمه‌ای وجود‌دارد؛ به این معنا كه برخی خدماتی كه از سوی بیمه پایه یك صندوق بیمه‌ای پوشش داده می‌شود، در‌فهرست خدمات بیمه پایه صندوق بیمه‌ای دیگری تعریف نشده است.

در واقع بیمه‌شدگان با توجه به این‌كه تحت‌پوشش بسته بیمه پایه كدام صندوق بیمه‌ای كشور هستند، خدمات دریافتی‌شان نیز متفاوت است، اما با تشكیل سازمان بیمه سلامت قرار است این معادله به هم بخورد.تجمیع صندوق‌های بیمه پایه درمان یكی از مهم‌ترین وظایفی است كه بر دوش سازمان تازه‌تشكیل شده بیمه سلامت گذاشته شده است.

با تشكیل این سازمان خدمات تحت پوشش بیمه پایه درمان به فهرستی یكسان برای تمامی صندوق‌های بیمه‌ پایه درمان تبدیل خواهد شد و تمام سازمان‌ها و صندوق‌های بیمه‌گر درمانی موظف هستند براساس این فهرست به بیمه‌شدگانشان خدمات ارائه كنند.

سرپرست سازمان بیمه سلامت در گفت‌وگو با جام‌جم در این باره توضیح می‌دهد: هم اكنون خریداران متعددی در حوزه بیمه درمانی داریم كه همین امر موجب شده ارائه‌كنندگان خدمت به هر نحوی كه مایل باشند، ارائه خدمت كنند؛ شرایطی كه ممكن است چندان هم به نفع بیمه‌شدگان نباشد، چون قدرت چانه‌زنی به جای این‌كه به خریدار داده شود، به فروشنده داده شده و همین موجب افزایش پرداخت از جیب بیماران شده است.

سیدعبدالله عمادی توضیح می‌دهد: تشكیل سازمان بیمه سلامت شرایطی را فراهم می‌كند كه با تجمیع تمام صندوق‌های بیمه‌ای و در نتیجه یكسان شدن پرداخت حق بیمه‌ها، تمام خریدها (تمام خدمات بیمه درمان) توسط یك سازمان انجام شود و قدرت چانه‌زنی افزایش یابد؛ موضوعی كه در نهایت به كاهش سهم پرداختی بیماران منجر خواهد شد.

تامین اجتماعی، گریزان از تجمیع

بر اساس آنچه در اساسنامه سازمان بیمه سلامت آمده است، در گام اول ابتدا باید صندوق بیمه خدمات درمانی به عنوان نخستین بخش بیمه‌ای كشور در سازمان بیمه سلامت ادغام شود، كاری كه هم اكنون انجام شده و سازمان بیمه سلامت در محل سازمان بیمه خدمات درمانی مستقر شده است.

در گام بعدی نوبت دیگر بخش‌های بیمه‌ای درمان است كه به سازمان تازه تاسیس بیمه سلامت ایران بپیوندند، اما انگار قرار نیست كار به این سادگی‌ها پیش برود.

برخی صندوق‌های بیمه‌ای با استناد به ماده و تبصره‌های مختلف تلاش می‌كنند خود را از ادغام مستثنا كنند، در این شرایط این نگرانی وجود دارد كه مبادا موضوع تجمیع بیمه‌های درمانی درحد رویایی باشد كه هیچ گاه رنگ واقعیت به خود نخواهد گرفت.

بجز سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح كه بر‌اساس قانون از ادغام در بیمه سلامت مستثنا شده، 17 سازمان و صندوق بیمه درمانی در كشور باید در سازمان بیمه سلامت ادغام شوند اما مسئولان سازمان بیمه تامین اجتماعی با گذشت سه ماه از آغاز به كار سازمان بیمه سلامت همچنان مصرانه خود را از ادغام مستثنا می‌دانند.سعید مرتضوی، مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی بصراحت تاكید می‌كند این سازمان براساس قانون برنامه پنجم توسعه از ادغام در سازمان بیمه سلامت ایرانیان مستثنا شده است.

برای توضیحات بیشتر در این زمینه تلاش می‌كنیم با مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی گفت‌وگو كنیم، اما متاسفانه روابط عمومی سازمان این بار نیز به روال همیشه ما را به برداشت گفت‌وگوی اختصاصی مرتضوی با سایت تامین اجتماعی ارجاع می‌دهد.

با وجود اصرار مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی به این‌كه این سازمان به هیچ وجه زیر بار ادغام نخواهد رفت اما سرپرست سازمان بیمه سلامت در گفت‌وگو با جام‌جم تاكید می‌كند: از 17 صندوق بیمه‌ای مشمول، تعدادی از جمله بیمه خدمات درمانی در سازمان بیمه سلامت ادغام شده و بقیه كه سازمان تامین اجتماعی را نیز شامل می‌شود، هرچند بتدریج اما قطعا در سازمان بیمه سلامت ادغام خواهند شد.

هرچند سرپرست سازمان بیمه سلامت و معاون وزیر تعاون، كار و رفاه اجتماعی اطمینان می‌دهد هیچ كدام از 17 صندوق بیمه‌ای از ادغام مستثنا نخواهند بود، اما مجلسی‌ها همچنان معتقدند تا زمانی كه تجمیع صندوق‌های بیمه درمان هرچه سریع‌تر اجرا نشود، تشكیل سازمان بیمه سلامت كاری از پیش نخواهد برد.

حسینعلی شهریاری رییس كمیسیون بهداشت و درمان مجلس در گفت‌وگو با جام‌جم تاكید می‌كند: هرچند عمر سه ماهه سازمان بیمه سلامت برای قضاوت درباره عملكرد این سازمان كافی نیست، اما مهم‌ترین وظیفه‌ای كه قانونگذار در اساسنامه تشكیل سازمان بیمه سلامت از مسوولان آن خواسته، تجمیع 17 صندوق بیمه درمانی كشور است و اگر قرار باشد این كار بتدریج انجام شود یا هر صندوق بیمه‌ای به بهانه‌ای خود را از تجمیع مستثننا كند، ماهیت تشكیل سازمان بیمه سلامت و اهداف بعدی آن زیر سوال خواهد رفت.

این‌طور كه شهریاری می‌گوید، یكسان‌سازی دفترچه‌های بیمه درمان، یكسان شدن سرانه درمان بیمه‌های مختلف، بازنگری در بسته بیمه‌های پایه درمان و بیمه‌های تكمیلی و همچنین افزایش خدمات و سطح تعهدات آنها مهم‌ترین كارهایی است كه با تشكیل سازمان بیمه سلامت باید اتفاق بیفتد اما به شرطی كه در گام اول موضوع تجمیع صندوق‌های بیمه‌های درمانی اجرا شود.

افزایش تعهدات بیمه‌های پایه و تكمیلی

مهم‌ترین انتقادی كه به بیمه‌های پایه درمان وارد است محدود بودن خدمات پزشكی و درمانی است كه توسط این بیمه‌ها به بیماران ارائه می‌شود، پرداخت 70 درصدی هزینه‌های درمان از جیب بیمه‌شدگان مهر تائیدی بر این ادعاست.

از سوی دیگر، بر اساس قانون بیمه همگانی كشور، بیمه‌های تكمیلی درمان اجازه دارند‌ خدماتی را كه در بسته بیمه پایه جای ندارد، پوشش دهند، اما در این بخش نیز خدمات‌دهی بیمه‌های تكمیلی چنگی به دل بیمه‌شدگان نمی‌زند، پایین بودن سقف تعهدات بیمه‌های تكمیلی در هزینه‌های درمانی سنگین یا پوشش ندادن برخی اعمال جراحی و درمان‌های گران‌قیمت، مهم‌ترین گلایه مردم از بیمه‌های تكمیلی است.

در چنین شرایطی سرپرست سازمان بیمه سلامت از افزایش تعهدات بسته بیمه پایه درمان خبر می‌دهد. به گفته عمادی پوشش بیمه‌ای داروهای گرانقیمت و كمیاب، داروهای بیماران خاص و اضافه شدن فهرست جدیدی از اعمال جراحی از جمله این اولویت‌هاست.

به گفته عمادی، اضافه شدن تعدادی داروی جدید بیماران خاص (تالاسمی، هموفیلی، سرطانی و ام اس) همراه با 56 قلم داروی گیاهی جدید به فهرست تعهدات بیمه‌ای از جمله كارهایی است كه در عمر سه ماهه تشكیل سازمان بیمه سلامت انجام شده است.

رئیس كمیسیون بهداشت و درمان مجلس نیز با تاكید بر لزوم بازنگری و تعریف فهرست جدیدی از خدمات پزشكی و درمانی در بسته بیمه‌های پایه، این موضوع را از مهم‌ترین برنامه‌های سازمان بیمه سلامت عنوان می‌كند.

به گفته شهریاری، بسته خدمات بیمه‌های تكمیلی نیز از این قاعده مستثنا نخواهد بود و در خدمات تحت پوشش و سقف تعهدات این بیمه‌ها نیز باید بازنگری اساسی صورت بگیرد.از سوی دیگر، با راه‌اندازی سازمان بیمه سلامت برای نخستین بار موضوع نظارت جدی بر نحوه فعالیت و عملكرد بیمه‌های تكمیلی نیز مطرح شده است.

به گفته سرپرست سازمان بیمه سلامت با توجه به اساسنامه این سازمان یكی از وظایف تعریف‌شده نظارت بر شركت‌های تجاری و غیرتجاری ارائه‌دهنده بیمه مكمل درمان است كه قراراست با تهیه برنامه‌ای مدون و فراهم شدن سازوكارهای لازم به طور جدی دنبال شود.

یكسان‌سازی دفترچه‌های بیمه

هم اكنون به تعداد صندوق‌های بیمه پایه درمان، دفترچه‌های بیمه به اشكال مختلف در دست بیمه‌شدگان است، این موضوع موجب شده تا حق بیمه دریافتی صندوق‌های بیمه‌ای كشور نیز با یكدیگر متفاوت باشد، هرچند خدماتی كه این بیمه‌ها در قالب بیمه پایه درمان به بیمه‌شدگان خود ارائه می‌دهند نیز چندان با هم یكسان نیست.

یكسان‌سازی دفترچه‌های بیمه، وظیفه دیگری است كه بر دوش سازمان بیمه سلامت گذاشته شده است؛ سرپرست سازمان بیمه سلامت مهم‌ترین تاثیر یكسان‌سازی دفترچه‌های بیمه را رفع همپوشانی‌های بیمه‌ای دانسته و می‌گوید: هم اكنون وجود صندوق‌های بیمه‌ای متعدد موجب شده برخی بیمه‌شدگان به طور همزمان دو دفترچه درمانی داشته باشد، مشكلی كه باعث می‌شود نتوان آمار واقعی از افراد تحت پوشش بیمه و افراد بدون بیمه به دست آورد.

عمادی توضیح می‌دهد: با یكسان‌سازی تدریجی دفترچه‌های بیمه درمانی (با نام دفترچه بیمه سلامت ایرانیان) به هر بیمه شده یك كد ویژه مانند كد ملی (نشانه) داده می‌شود تا هر بیمه شده با در اختیار داشتن این كد ویژه فقط بتواند یك دفترچه بیمه داشته باشد.

معاون وزیر تعاون، كار و رفاه اجتماعی در پاسخ به این پرسش جام‌جم كه دفترچه‌های بیمه چه هنگام یك شكل خواهند شد؛ ابراز امیدواری می‌كند تا پایان امسال برنامه‌ریزی‌ها برای خرید خدمات، درآمد و یكسان‌سازی دفترچه‌های بیمه انجام شود.

پیشنهاددهندگان تشكیل سازمان بیمه سلامت معتقدند با آمدن سازمان بیمه سلامت شعار عدالت در سلامت یك گام به واقعیت نزدیك‌تر خواهد شد؛ یكسان شدن حق بیمه دریافتی از بیمه‌شدگان، كاهش سهم پرداخت از جیب بیماران كه در نهایت به كارآمدتر شدن بیمه‌های درمانی منجر خواهد شد، مهم‌ترین تغییراتی است كه مسئولان سازمان بیمه سلامت وعده آن را به مردم می‌دهند.حال باید منتظر ماند و دید كه آیا سازمان بیمه سلامت در عملی كردن این وعده‌ها موفق خواهد بود یا این‌كه صرفا در حد تشكیل سازمانی جدید فقط در قالب یك نام پرطمطراق باقی خواهند ماند؟