سلامت نیوز : یك راهرو پر از سالن سمینار كه سالن بزرگ‌تر در انتهای راهرو، محل كار رییس ستاد اجرایی طرح پزشك خانواده است. وسط‌های مصاحبه خاطره‌یی از خبرنگار صداوسیما برایمان تعریف می‌كند كه باور نكرده اتاق كار دكتر شریعتی سالن كنفرانس است و مواقعی كه جلسه‌یی تشكیل می‌شود با لپ‌تاپش بیرون سالن می‌نشیند. دو تا منشی كنار در ورودی سالن نشسته‌اند و اكثر كارمندان برای ناهار رفته‌اند. محمد شریعتی نیم ساعت زودتر از قرار مصاحبه از ما دعوت می‌كند كه داخل شویم و پیشاپیش از سردی هوای سالن بزرگ كنفرانس عذرخواهی می‌كند. در گوشه‌یی ازسالن میز كارشریعتی زیر پرده پروژكتور است و ازهمان ابتدا لپ‌تاپش را نزدیك دستش قرار می‌دهد.

به گزارش سلامت نیوز به نقل از اعتماد ؛ وقتی بحث انتخاب پزشك خانواده پزشكان می‌شود از سایتی خبر انتخاب شدن خودش را به عنوان پزشك خانواده وزیربهداشت می‌خواند و به شوخی می‌گوید: خواستم بدانید با كی دارید حرف می‌زنید! تقریبا نصف مصاحبه طول كشید تا توانستم آقای رییس را راضی كنم برای جواب سوالاتم آنلاین نشود و سایت رو نكند. خودش جایی اعتراف كرد كه همیشه آنلاین است و دانشجویانش را هم به همین سمت سوق می‌دهد. فضای این قسمت از ساختمان وزارت بهداشت آن قدر خودمانی بود كه در اثنای كار یكی از منشی‌ها بدون در زدن وارد اتاق می‌شود، چیزی برمی‌دارد و می‌رود. رییس طرح پزشك خانواده از سابقه رسانه‌یی‌اش واینكه 10، 12سال با رسانه در سطح عالی كار كرده است هم به عنوان مدعایی برای مقابله با موضع به قول خودشان خصمانه ما زیاد می‌گوید. گرچه تا آخر اعتقاد راسخ داشتند كه ما برای مچ‌گیری آمده‌ایم. آقای رییس كه درباره حسن اخلاق‌شان بجا شنیده بودیم درطول مصاحبه چندبار موبایلش را رد تماس زد و با جزییات فراوان تك‌تك سوالات ما را گاهی با ارجاع به سایت‌های خبری و گاهی به كتابچه و حتی گاهی با رسم شكل پاسخ داد.

آقای شریعتی شما خودتان پزشك‌ خانواده‌تان را انتخاب كردید؟

بله، ولی طبیعتا اگر به من بگویید كه پزشك خانواده‌ام را معرفی كنم این كار را انجام نمی‌دهم چون یك چیز تقریبا خصوصی است و البته من خودم هم پزشك خانواده هستم.

گفته می‌شود كه هر پزشك باید بین 500 تا 2500 نفر را تحت پوشش قرار دهد. درست است؟

تقریبا.

در این صورت اگر یك میانگین بگیریم روزانه ممكن است تقریبا در پایین‌ترین حد 80نفر به یك پزشك مراجعه كنند. خب این یك مقدار غیراستاندارد نیست؟

ببینید من تخصص پزشكی اجتماعی دارم و راجع به چیزهایی صحبت می‌كنم كه تخصص من است وراجع به چیز دیگری صحبت نمی‌كنم. در حالی كه همه در همه جا راجع به كار ما بدون اینكه تخصص داشته باشند، صحبت می‌كنند. ما دراین موارد آمار دقیق داریم. بار مراجعه به پزشك عمومی را می‌دانیم، بار مراجعه به پزشك متخصص را می‌دانیم. همه اینها را آمار داریم. اصلا این‌طور نیست كه این تعداد در روز لازم باشد كه به پزشك مراجعه كنند. در استان فارس كه الان این طرح دارد، اجرا می‌شود برای بازدید به مطب یكی از همكاران رفتیم. این آقا جزو پزشك‌هایی بود كه به عنوان نماینده پزشكان عمومی در تهران با ما جلسه داشت و یكی ازمواردی كه به ما اعتراض داشت این بود كه می‌گفت با این تعداد بیماری كه برای هر پزشك گذاشتید واینكه فرانشیز را هم در سطح یك حذف كردید هجمه اتفاق می‌افتد و مردم بی‌مورد به پزشك مراجعه می‌كنند.

اما می‌گفت الان در حالی كه 2500نفر تحت پوششم هستند، می‌بینید كه مطب‌ام خلوت است و مراجعه‌كننده‌یی كه در نوبت باشد، ندارم. لذا در این آمارها حساب و كتاب‌های درستی صورت گرفته است. اما بعضی از دوستان متاسفانه می‌آیند یك چیز غلطی را درجامعه اشاعه می‌دهند و چون منبع نسبتا رسمی است مردم هم قبول می‌كنند اگر در اینترنت جست‌وجو كنید در سایت‌های مختلف یك جاهایی از نظام پزشكی اعلام كرده‌اند كه ما60 هزارتا پزشك داریم كه با برنامه پزشك خانواده 30 هزار پزشك بیكار می‌شود. واقعا باورتان می‌شود كه ما الان به‌شدت با كمبود پزشك مواجهیم؟ ما الان در بسیاری از شهرها حتی در استان فارس با كمبود پزشك مواجهیم. معنای آخرش این است این آماری كه دوستان می‌دهند، آمار غلطی است.

یعنی ما جدا كمبود پزشك داریم؟

در واقع ما آمده‌ایم براساس تعداد پزشك موجودمان برنامه‌ریزی كرده‌ایم اما موضوعی كه وجود دارد این است كه باید دو تا اتفاق درباره پزشكان‌مان رخ دهد. یكی اینكه توزیع‌شان اصلاح و عادلانه شود و دوم اینكه ما یكسری پزشك داریم كه الان كار طبابت نمی‌كنند. مثل خانم دكترهایی كه بعد ازاینكه فارغ‌التحصیل شده‌اند طرح‌شان را رفته‌اند یا نرفته‌اند ازدواج كرده‌اند، بچه دارشده‌اند و نشسته‌اند درخانه. ما در واقع نیازمند این هستیم كه این افراد هم برایشان فضای كار فراهم شود چون برای پزشك شدن اینها سرمایه‌گذاری شده است. بنابراین اگر ما بتوانیم اینها را هم به حركت دربیاوریم و وارد كار كنیم ان‌شاءالله دیگر كمبود پزشك هم نخواهیم داشت.

با توجه به اینكه قراربود هزینه 6هزارمیلیاردی اجرای این طرح از فاز دوم هدفمندی یارانه‌ها تامین شود و اجرای آن مسكوت ماند چه تضمینی وجود دارد كه در سطح یك هیچ پولی از بیمار گرفته نشود؟

در رابطه با قانون برنامه پنجم اصلا راجع به اینكه منابع اجرای برنامه از كجا و چگونه تامین شود هیچ صحبتی نشده است. معنای این حرف این است كه بودجه آن باید از منابع عمومی دولت تامین شود اصلا لازم نیست كه از جای دیگری تامین شود بحث 6 هزار میلیارد تومانی كه قرار بوده از هدفمندی یارانه‌ها داده شود به وزارت بهداشت بوده نه به طرح پزشك خانواده. خانم دكتر دستجردی فرمودند كه اگر این پول را بدهند درمان ما در سطح 2هم رایگان می‌شود. كمیسیون تلفیق در بودجه 91 پیش‌بینی كرد دولت 6هزار میلیارد تومان از درآمد هدفمندی یارانه‌ها به بخش سلامت اختصاص دهد نه به برنامه پزشك خانواده تا به وسیله آن وزارت بهداشت بتواند با ارتقای سطح خدمات درمانی در بیمارستان‌های دولتی این خدمات را رایگان كند. خدمات درمانی در بیمارستان می‌شود سطح 2. خانم دكتر هم گفتند حتما این كار امكان پذیر است. اگر این اعتبار را به موقع و ماه به ماه بدون تغییر بدهند هزینه خدمات بستری در بیمارستان‌های دولتی در صورتی كه از كانال پزشك خانواده و نظام ارجاع باشد رایگان می‌شود وفرانشیز 10درصد هم از مردم گرفته نمی‌شود.

خب، شما قسمت دوم سوال را جواب ندادید. الان بودجه رایگان بودن خدمات در سطح یك از كجا تامین می‌شود؟

خب، اصلا سطح یك كه ارتباطی به هدفمندی یارانه‌ها نداشت. برای اجرای برنامه پزشك خانواده دوتا منبع نیاز است. یك منبع در وزارت بهداشت یك منبع هم در بیمه‌ها. منبعی كه در وزارت بهداشت احتیاج داریم توسط وزیرمحترم بهداشت تامین شده است. منبع دوم را هم بروید از بیمه‌ها بپرسید.

درباره همین بیمه‌ها. یكی از كارهایی كه قرار بود، انجام شود ادغام بیمه‌ها در قالب بیمه سلامت بوده است كه در قانون هم آمده است. در حال حاضر كه این ادغام صورت نگرفته طرح چطور در حال اجراست؟

خب، بله همین‌طور است ادغام بیمه‌ها به طور كامل شكل نگرفته من هم اطلاع دارم. ولی اجرای طرح اصلا مشروط به این نیست.

ولی در قانون آمده كه از زیرساخت‌های طرح است.

سازمان بیمه سلامت ایران باید طبق قانون تشكیل شود. در فصل سلامت قانون پنجم توسعه بند ج ماده32 هیچ قید وشرط قبلی برای اجرای طرح پزشك خانواده گذاشته نشده است. نگفته است كه پس از ادغام بیمه‌ها یا هرچیز دیگری. برنامه پزشك خانواده باید برنامه اجرایی‌اش تهیه شود و از سال دوم تصویب شود. ما برنامه اجرایی‌اش را تهیه كرده‌ایم و در تاریخ 26/1/91 هیات وزیران تصویب كرد. یعنی فقط 26روز دیرتر چون آن هم به تعطیلات عید خورد. از سال دوم هم كه امسال باشد شروع به اجرا كردیم. پس ما عین قانون حركت كردیم.

در ماده 35 قانون برنامه پنجم گفته شده كه بیمه سلامت یكپارچه در تعامل با پرونده الكترونیك از زیرساخت‌های طرح هستند.

یكپارچه خدمات ارائه كردن با یكی شدن بیمه‌ها فرق دارد. یكی شدن بیمه‌ها هم در قانون هست اما جای دیگر است. اینجا می‌گوید خدمات بیمه یكپارچه یعنی اینكه ما بیاییم كاری كنیم كه همه بیمه‌ها از قوانین مشابهی تبعیت كنند، خدمات مشابهی بدهند، در یك سامانه مشابهی سازماندهی بشوند كه یك نفر نتواند دوتا بیمه داشته باشد و... اینكه بیمه‌ها باید این كار را انجام بدهند باید بروید از خودشان بپرسید. اما درباره سامانه پرونده الكترونیك، بند اول ماده35 با من ارتباط دارد. در اینجا نگفته است كه طی چندسال و وقتی هم كه نمی‌گوید طی چندسال یعنی طبیعتا باید تا 5 سال این كار را انجام داد. سامانه خدمات سلامت ایرانیان چندتا قسمت دارد كه در یكی از قسمت‌هایش تا این لحظه24974298 نفر اطلاعات‌شان وارد سامانه شده است. پس این سامانه تشكیل شده و دارد كار می‌كند. این ادغام بیمه‌ها فصلش در قانون جداست و در فصل بیمه سلامت آمده است. در این فصل گفته شده برای توسعه كمی وكیفی بیمه‌های سلامت فلان كارها باید انجام شود. این كلمه «برای» بار حقوقی‌دارد و در بند ب هم گفته شده به دولت اجازه داده می‌شود، نگفته كه اجبار است.

در كل اگر بخواهیم حرف‌های شما را جمع‌‌بندی كنیم به این نتیجه می‌رسیم كه ایراداتی كه گرفته شده است ربطی به طرح پزشك خانواده ندارد و سازمان‌های دیگر مسوول اجرای آن هستند؟

ببینید من با دستورالعمل برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع كه به صورت یك كتابچه هم منتشر شده است به لطف خدا هرآن چیزی كه می‌شد از بستر بیمه‌ها و یكپارچگی و ادغام‌شان حاصل كرد، حاصل كردم. درطراحی این دستورالعمل، ما جلساتی را گذاشتیم كه یك سال به طول انجامید. همه بیمه‌ها را دعوت كردیم وهمه آنها را درگیر كردیم. این دستورالعمل را با كمك بیمه‌ها نوشتیم یعنی سعی كردیم آنها را هم قانع كنیم كه این كار باید بشود و امضای همه هم پای این دستورالعمل هست. یعنی همه بیمه‌ها چه ادغام بشوند چه نشوند متعهد به اجرای این دستورالعمل هستند. این میثاق ما است. اصلا اگر بیمه‌ها این میثاق‌نامه را تایید نمی‌كردند نمی‌توانست در دولت تصویب شود چون با حرف من كه دولت چیزی را تصویب نمی‌كند. در مقدمه این كتابچه اسم وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعی آورده شده كه همه بیمه‌ها داخل آن هستند. پس همه بیمه‌ها این دستورالعمل را تایید كردند و با توافق یكدیگر اجرا می‌كنند.

با توجه به اینكه بیمار در مرحله اول درمان بیماری به پزشك خانواده خود مراجعه می‌كند، یك پزشك عمومی چه طور می‌خواهد تشخیص یك بیماری را كه احتیاج به تخصص دارد، بدهد؟

من به شما ثابت می‌كنم كه پزشك عمومی می‌تواند. پزشك عمومی سطح دانش‌اش بیشتر است درحالی كه متخصص عمق دانش بیشتری دارد. پس پزشك عمومی كل نگر است. همه زوایای وجودی شما را می‌بیند و به آن اشراف دارد. یك اشراف عمومی نسبت به همه حوزه‌های سلامت.

این درست است. اما الان فرهنگی در جامعه ما وجود دارد كه بیمار ابتدایا برای نتیجه‌گیری سریع‌تر و بهتر به متخصص مراجعه می‌كند.

من هم قبول دارم كه همچین فرهنگی در جامعه ما هست اما آیا این فرهنگ درست است یاغلط؟

مسلما غلط. اما شما برای اصلاح این فرهنگ غلط چه كاری انجام دادید؟ یعنی شما الان چطور می‌خواهید مردم را مجاب كنید كه به پزشك خانواده‌شان به عنوان یك پزشك عمومی اعتماد كنند؟

به این ترتیب كه گفتیم مردم پزشك خانواده را خودشان انتخاب كنند. یعنی هركس را كه قبول دارند انتخاب كنند. قبلا گفتیم این پزشك خانواده فاصله‌اش با خانه شما نباید بیش از یك و نیم كیلومتر باشد اما بعدا حرف‌مان را اصلاح كردیم. گفتیم اگر در همان شهر محل سكونت باشد دورتر هم بود اشكالی ندارد. پس فرد وقتی اعتماد دارد می‌رود انتخاب می‌كند این خودش 50درصد قضیه است. در گام بعدی به دكتر گفتیم وقتی این مریض پیش شما ثبت نام كرد باید یك ویزیت پایه از او انجام بدهید. حدود 14تا سوال از مریض پرسیده می‌شود، آزمایش‌هایش بررسی می‌شود، برای آزمایش فرستاده می‌شود و... یعنی كل سلامت جسمی، روانی و حتی اجتماعی شما بررسی می‌شود و اطلاعات‌تان وارد سامانه می‌شود. این موضوعی كه می‌گویم خیلی مهم است. در ایران تا به حال نداشتیم و نمونه‌اش هم در دنیا به این شكل نیست.

سامانه، كل اطلاعات سلامت و بیماری فرد را در سرور سایت ذخیره می‌كند. ما هم قبلا كلیه برنامه‌های سلامت كشوری را گذاشته‌ایم روی یك سرور دیگر. بعد در برنامه‌یی تحت عنوان (سی‌دی‌اس‌اس)، سیستم، یك سرویس اختصاصی برای هر فرد، نه هر بیمار طراحی و اجرای آن را مدیریت می‌كند. یعنی من وقتی پیش پزشك خانواده‌ام می‌روم، او بررسی می‌كند و می‌بیند فلان مشكل‌ها را دارم، بیماری هایم هم اینجا نوشته شده، عوامل خطر زای زندگی‌ام هم نوشته شده است. پزشك فرآیند ارائه خدمت به من را فراهم می‌كند و می‌گوید شما فلان كارها را باید انجام بدهی و در فلان تاریخ‌ها هم باید برای معاینات مراجعه كنی. اگرهم نیامدی زنگ می‌زنیم یا پیامك می‌دهیم كه آقا وقت فلان چك آپ شما رسیده است باید به مطب پزشك خانواده تان مراجعه كنید. با این ارائه خدمت از طرف پزشك اعتماد مریض جلب می‌شود. نكته بعد اینكه ما مراجعه به پزشك خانواده را تسهیل كردیم. گفتیم این طور نباشد كه خدایی ناكرده كسانی به خاطر پول به پزشك خانواده مراجعه نكنند.

پس مراجعه به پزشك خانواده رایگان است. هرجا هم كه پزشك خانواده تشخیص داد كه فرد بیماری‌ای دارد كه احتیاج به تخصص دارد برای اینكه حتی خودش از لحاظ قانونی گیر نیفتد مریض را ارجاع می‌دهد. باز انتخاب تخصص با پزشك خانواده است اما متخصص را بیمار انتخاب می‌كند. بسته به اینكه آن متخصص به سامانه وصل باشد یا نه، الكترونیكی یا كاغذی برگه ارجاع برای شما صادر می‌كنند و شما با این برگه پیش متخصص می‌روید، پزشك متخصص هم نمی‌تواند سرهم‌بندی كند و بیمار را بفرستد برود، چون باید به یك دكتر جواب بدهد. برای همین برای تك‌تك مریض‌ها باید بنویسد كه چه بیماری‌ای داشته و من برایش چه كار كرده‌ام و پزشك خانواده، تو در ادامه باید چی كار كنی. مریض وقتی می‌بیند دارد یك مراقبت و سرویس خوب می‌گیرد اعتمادش هم جلب می‌شود.

این فرآیند ارجاع وقت گیر نیست؟ یعنی فكر نمی‌كنید با انجام این ارجاعات ممكن است بیمار خسته شده، از چرخه درمان خارج شود و به مراكز خصوصی مراجعه كند؟

نه اصلا وقت‌گیر نیست. پزشكان پشت كامپیوتر نشسته‌اند و در همان لحظه اطلاعات را وارد سامانه می‌كنند. البته این زمانی است كه همه متخصص‌ها باید به سامانه وصل باشند. زمانی هم كه وصل نشدند دستی می‌نویسند و مریض هم هروقت خواست پیش پزشك خانواده‌اش برود این برگه ارجاع را هم می‌برد و این اصلا وقت‌گیر نیست.

در ساعات غیر اداری و نیمه شب اگر فردی احتیاج به پزشك پیدا كرد باید چه كار كند؟

همان كاری كه الان انجام می‌دهد؛ به اورژانس مراجعه می‌كند.

پس در ساعات غیراداری كار درمان خارج از طرح پزشك خانواده و نظام ارجاع انجام می‌شود؟

حتی بهتر از آن. در كتابچه دستورالعمل، ما این مورد را هم توضیح داده‌ایم. در بند 10 و قسمت خدمات سلامتی اورژانس گفته شده كه دسترسی به خدمات اورژانس در تمام ساعات شبانه‌روز برابر نظام سطح‌بندی برای تمام ساكنین هر شهرستان تامین می‌شود. حالا اگر شما بگویی كه یك وقت من به اورژانس مراجعه می‌كنم اما می‌گویند كه اورژانسی نیستی. در ادامه همین بند گفته شده تمام افراد در صورتی كه احساس كنند، یعنی مطمئن هم نباشند كه وضعیت اورژانس دارند می‌توانند بدون رعایت نظام ارجاع به مراكز اورژانس مراجعه كنند و این مراكز باید آنان را پذیرش كنند.