عملکرد بیمه ها، زیرمیزی را رسمی کرده است

۱۳۹۱/۱۱/۱۸ - ۱۱:۰۶ - کد خبر: 66733
عملکرد بیمه ها، زیرمیزی را رسمی کرده است
سلامت نیوز : حالا باید چه کند؟ دکترش هر اقدامی را منوط کرده است به دیدن نتیجه MRI و حالا پس از تحمل دردسرهای گرفتن وقت و تامین هزینه MRI، مسئول بخش می گوید چون در دستش پلاک (همان پلاتین خودمان) دارد امکان انجام MRI وجود ندارد.

به گزارش سلامت نیوز به نقل از خراسان ؛ اعتراض می کند و کار به سرپرست بخش می کشد. او نیز برایش توضیح می دهد که انجام MRI برای افرادی که جسم خارجی فلزی در بدن دارند، اگر خطرناک هم نباشد، نتیجه دقیقی نمی دهد. او یکی از مشکلات هر روزه را همین مورد می داند و می گوید تعداد افرادی که در بدنشان پلاک هست و آن را حتی پس از طی شدن دوره درمان خارج نکرده اند روز به روز در حال افزایش است.

چاره ای نیست! بیرون می آید و روز بعد پس از ۲ سال به سراغ پزشک جراحش می رود تا ترتیب عمل خارج کردن پلاک را بدهد ولی دکتر از عمل طفره می رود. می گوید: نیازی به عمل نیست. حوصله دارید باز چند ماه بستری باشید. الان که مشکلی ندارید.

وقتی توضیح می دهد که برای انجام MRI مجبور به خارج کردن آن است، دکتر نامه ای برای یکی دیگر از همکارانش می نویسد و او را به آن همکار ارجاع می دهد. سردرنمی آورد که چرا با او این رفتار می شود ولی وقتی به مطب جراح بعدی می رود، باز با همان رفتار مواجه می شود. اکراه جراحان از انجام عمل جراحی به خوبی مشهود است ولی آن چه برایش قابل درک نیست این که چرا جراحان از انجام این عمل طفره می روند؟

مردان آهنین!

ظاهراً این پدیده یعنی افزایش تعداد افرادی که پلاک هایی در بدن دارند که می بایست سال ها پیش آن ها را خارج می کردند، واقعیت دارد و این موضوع را حتی متخصصان جراحی ارتوپدی تایید می کنند ولی علت افزایش تعداد مردان ونیز خانم های آهنین چیست؟

دکتر «عبدالرضا افشاریان» جراح ارتوپد در پاسخ به این سوال می گوید: هزینه های عمل های جراحی بر اساس کتابی به نام «کدکالیفرنیا» پرداخت می شود که در آن برای هر عمل جراحی خاص، ضریبی از K در نظر گرفته و به تشخیص آقایان برای سال ۱۳۹۱ هر K معادل ۷۴۰۰ تومان منظور می شود.

وی توضیح می دهد: نکته قابل تامل این که هزینه عمل پلاک گذاری در بدن افراد آسیب دیده ۲۰K است ولی هزینه عمل خارج کردن همان پلاک پس از طی دوران درمان برای جراحی های سطحی فقط 1.5K و برای عمل های عمقی ۴K است. این یعنی در خوش بینانه ترین حالت، دستمزد ما برای خارج کردن پلاک از بدن افراد ۲۹۶۰۰ تومان می شود. بدیهی است با توجه به دشواری عمل دوم و زمان بر بودن آن کمتر پزشکی حاضر می شود با این دستمزد ناچیز اقدام به این عمل کند.

دکتر افشاریان تاکید می کند: این در حالی است که از نظر علمی خارج کردن پلاک اندام فوقانی در شرایطی ضروری نیست ولی پلاک اندام تحتانی حتماً باید از بدن خارج شود مگر در افراد مسن.

دکتر «فرشید باقری» جراح و استادیار ارتوپدی نیز ضمن تایید گفته های دکتر افشاریان می گوید: بی عدالتی در تعیین دستمزد کلیه جراحان به ویژه جراحان ارتوپد بیداد می کند. چندی پیش در پی اعتراض پزشکان و جراحان کتاب نسبتاً جدید کد کالیفرنیا که مربوط به سال ۱۳۸۴ است ترجمه شد و قرار بود بر اساس آن عمل شود ولی بنا به دلایلی متوقف شد وهمان کتاب مرجع ۲۰ سال پیش اجرا می شود.

وی توضیح می دهد: بر اساس کتاب جدید که مربوط به سال ۱۳۸۴ است، هزینه  عمل خارج کردن پلاک با کد ۲۰۶۸۰ دقیقاً 14.3k است ولی بر اساس کتابی که اکنون اجرا می شود این ضریب 4k است. بنابراین طبیعی است که برخی جراحان رغبتی به انجام این عمل نشان ندهند و تعداد افرادی که در بدنشان جسم خارجی فلزی دارند روز به روز افزایش یابد.

دکتر «پیوندی» فوق تخصص ستون فقرات و عضو هیئت علمی دانشگاه ضریب K عمل جراحی خارج کردن پلاک از بدن را نماد بی عدالتی در عرصه جراحی می داند و می گوید: همین پرداخت های ناعادلانه باعث شده است که بیشتر جراحان از انجام ۲ نوع عمل طفره بروند؛ یکی عمل خارج کردن پلاک و دیگری عمل های جراحی دشوار و پیچیده زیرا جراحان حاضر نیستند به خاطر مبلغی ناچیز دست به ریسکی بزرگ بزنند. در این بین مردم و جراحان هر دو متضرر می شوند و شرکت های بیمه منتفع.

وی می پرسد: چگونه است که هر سال مبلغ دیه افراد واقعی می شود ولی دستمزد جراحان خیر؟

مقایسه ضرایب

ظاهراً مشکل بزرگ تر از این حرف هاست و فقط نباید نگران پلاک های جامانده در بدن افراد بود بلکه باید نگران عمل های جراحی پیچیده ای بود که ضرایب K آن به زعم جراحان ناعادلانه است و برخی از آن اجتناب می کنند مگر آن که مابه التفاوت آن (آن گونه که جراحان می گویند) یا زیرمیزی (آن گونه که مسئولان می گویند) توسط خود بیمار پرداخت شود.

ضرایب K اعمال جراحی مختلف را در کتاب کد کالیفرنیا که نگاه می کنم به نکات جالبی برمی خورم. مثلاً دستمزد جراح برای خارج کردن جسم خارجی، مثل سوزن یا پلیسه حتی از اعماق بدن ۴K است و هزینه عمل جراحی آپاندیس ۱۱K .

همچنین ضریب K عمل «فیکوچشم» که عملی تخصصی ولی کوتاه مدت محسوب می شود ۲۸ است که در کتاب مربوط به سال ۱۳۸۴ حتی به ۳۱K رسیده است. این در حالی است که عمل جراحی شکستگی ران در کتاب فعلی که در واقع مربوط به ۲۰ سال پیش است ضریب ۲۰K دارد و در کتاب جدیدتر به ۶۰ ارتقا داده شده است، در این بین بالاترین ضرایب K مربوط به اعمال جراحی ۲ رشته چشم و قلب است که می توان گفت این ضرایب به واقعیت و عدالت نزدیک تر است.

به گفته جراحان ارتوپد، از همین مبلغ نیز فقط ۵۰ تا ۷۰ درصد آن به جراح داده می شود آن هم با تاخیر. در واقع خوش حساب ترین شرکت بیمه تامین اجتماعی است که ظرف مدت ۲ ماه دستمزد جراحان را پرداخت می کند.

پس از آن بیمارستان های خصوصی هستند که ۵ تا ۶ ماهه این مبلغ را می پردازند و در نهایت شرکت های بیمه دولتی که حتی تا ۱۰ ماه تاخیر پرداخت دارند.

دلم می خواهد مقایسه ای داشته باشم با هزینه عمل های جراحی در خارج کشور. بنابراین با پزشکانی که در چند کشور مشغول به کارند در این باره صحبت می کنم. نتایج صحبت ها برایم خیلی جالب است. به عنوان مثال در همین بغل گوش خودمان، ترکیه، برای توریست ها و افرادی که بیمه نیستند هزینه انجام یک آتل سرپایی برای شکستگی پا حدود یک میلیون و ۵۰۰ هزارتومان ما می شود. این یعنی هزینه یک عمل کامل شکستگی پا و پلاک گذاری با کلیه تجهیزات و لوازم آن و اما یک عمل جراحی Total Hip Arthroplasty که عمل پرتعداد و معمولی است و شرکت های بیمه در ایران برای آن بیش از 35.5K پرداخت نمی کنند(یعنی حدود ۲۶۳ هزارتومان)، در انگلستان و برای بیمارانی که خارج از سیستم ارجاع (همان پزشک خانواده خودمان) عمل می شوند، یعنی کسانی که شهروندان انگلستان نیستند یا گردشگران پزشکی، با توجه به تجربه، سابقه کار و تبحر جراح، بین ۳۵۰۰ تا ۳۵ هزار پوند هزینه دربردارد.

دستیابی به اعداد و ارقام عمل های جراحی دیگر در اروپا بسیار دشوار است زیرا در آن جا سیستم ارجاع حاکم است و شهروندان تقریباً رقمی پرداخت نمی کنند و کل هزینه را شرکت های بیمه تقبل می کنند.

ضرایب ناعادلانه

همان طور که مطرح شد اغلب پزشکان و جراحان معتقدند که ضرایب در نظر گرفته شده برای عمل های جراحی بسیار کم و ناعادلانه است. این تعرفه های غیرواقعی در دیگر بخش ها هم وجود دارد از جمله بیمارستان ها و داروخانه ها که به گفته پزشکان، آن ها مجازند مابه التفاوت تعرفه غیرواقعی تا واقعی را از بیماران دریافت کنند ولی نوبت به پزشکان و جراحان که می رسد، دریافت این مابه التفاوت قانونی، می شود زیرمیزی و غیرقانونی.

دکتر فرشید باقری، استادیار ارتوپدی نیز از جمله جراحانی است که این عقیده را دارد. وی می گوید: در تمام کشورهای پیشرفته، تعرفه ها به سرعت به روز می شود. در حالی که در ایران برای عمل خارج کردن پلاک که گاه بسیار دشوارتر و زمان برتر از عمل پلاک گذاری است فقط حدود ۳۰ هزار تومان دستمزد در نظر گرفته اند که تازه ۷۰ درصد آن را به جراح می دهند.

وی می افزاید: در قانون برنامه سوم توسعه قرار بود تعرفه ها واقعی شود ولی این اتفاق نیفتاد و بیمارستان ها و داروخانه ها مجاز شدند مابه التفاوت تعرفه های واقعی و غیرواقعی را بگیرند ولی دقیقاً همان مسئولانی که مسبب تعیین تعرفه های غیرواقعی بودند انگشت اتهام به سمت پزشکان چرخاندند و آن ها را متهم به سوء استفاده و دریافت زیرمیزی کردند.

دکتر باقری تصریح می کند: فقط طی یک سال گذشته تورم حدود ۵۰ درصد افزایش داشته و ما اثر آن را در همه بخش های خدماتی شاهد هستیم ولی تعرفه های پزشکی هیچ تغییری نکرده است. با این اوضاع، مردم، پزشکان، بیمارستان ها و کادر پزشکی همه و همه زیان می بینند و شرکت های بیمه سود می برند. آن چه مسلم است تا زمانی که سیستم ناعادلانه اداره شود، انفعال به ویژه در زمینه عمل های جراحی بیشتر و بیشتر می شود.

وی می گوید: ۵ رشته جراحی در کشور وجود دارد که فقط ضرایب عمل های جراحی ۲ گروه چشم و قلب تا حدی به واقعیت نزدیک شده است ولی ضرایب ۳ رشته دیگرهمچنان فاصله زیادی تا عدالت دارد. به همین دلیل از طرف انجمن نامه نگاری های زیادی با مراجع مسئول صورت گرفت و قرار بود کتاب مرجع جدید کالیفرنیا که مربوط به سال ۱۳۸۴ بود و ضرایب تا حدودی واقعی تر شده بود اجرا شود ولی پس از ترجمه بنا به دلایلی ناگهان کار متوقف شد و دوباره همان کتاب قدیمی مرجع کار قرار گرفت.

ولی مگر تصمیم گیران، خود پزشک و متخصص نیستند که چنین ارقام غیرواقعی را تصویب می کنند؟ دکتر باقری می گوید: شورای عالی بیمه متشکل از ۱۱ عضو است که فقط یک عضو آن نماینده ما و متخصص است. طبیعی است که در چنین شورایی بیش از آن که نگاه تخصصی وجود داشته باشد، نگاه تجاری و مالی حاکم است. این در حالی است که در جلسات مشابه در کشورهای پیشرفته، حتی دستمزد جراحان بر اساس تبحر، تجربه و شهرت متفاوت در نظر گرفته می شود ولی در این جا دستمزد عمل جراحان تازه کار با جراحان قدیمی و بسیار مجرب هیچ تفاوتی ندارد. در واقع ۲ اصل اساسی نادیده گرفته شده است؛ اول تجربه و مهارت و دوم تفاوت عمل های دشوار و پیچیده و عمل های معمولی.

وی توضیح می دهد: به علت آن که دولت سهم خودش را تا جایی که می توانسته کاهش داده، مردم و پزشکان به دردسر افتاده اند. این در حالی است که فقط ۵ درصد کل هزینه های سیستم درمان مربوط به دستمزد پزشکان است و بقیه آن برای نقص عضو، بازنشستگی، تخت بیمارستانی و تجهیزات صرف می شود. در چنین شرایطی جراحان ترجیح می دهند به جای ریسک کردن و زحمت اضافه به دنبال عمل های ساده و بی دردسر باشند مگر آن که بیمار با کمال میل و از روی رضایت مابه التفاوت عمل را بدهد.

وی به مشکل دیگری نیز اشاره می کند: متاسفانه مشکل فقط غیرواقعی بودن تعرفه ها نیست، همین تعرفه های کم را هم وقتی اعمال می کنیم مورد موافقت کارشناسان بیمه قرار نمی گیرد و آن ها همواره حداقل ها را در نظر می گیرند. به عنوان مثال وقتی که در جریان یک عمل جراحی خاص مجبور می شوی عمل دوم یا سومی نیز انجام دهی، در همه جای دنیا برای هر عمل دستمزد به صورت کامل دریافت می شود ولی در ایران، کارشناسان بیمه عمل دوم را ۵۰ درصد و عمل سوم را ۲۵ درصد محاسبه می کنند. ضمن آن که هیچ تعریفی از عمل های بسیار دشوارو پیچیده ندارند و برای عمل هایی که ۲ یا ۳ ضریب در نظر گرفته شده کمترین ضریب را در نظر می گیرند و هیچ توجهی به توضیحات جراح نمی کنند.

ولی مگر کارشناسان بیمه، خود متخصص و کارآشنا نیستند؟ دکتر باقری می گوید که آن ها کارشناسان ساده ای هستند که فقط دوره های اسناد پزشکی را گذرانده اند.

دکتر پیوندی، فوق تخصص ستون فقرات و عضو هیئت علمی دانشگاه نیز ضمن تایید این مطالب می گوید: متاسفانه گاه کارشناسان بیمه که حداکثر تحصیلاتی در حد پرستاری دارند، کار را برای ما دشوارتر می کنند و انگیزه هایمان را از بین می برند. آن ها با اعمال سلیقه خود بدون مشورت یا نظرخواهی از ما همین ضرایب را نیز کاهش می دهند.

کارشناسان بیمه

برای بررسی این که واقعاً تخصص کارشناسان بیمه در چه حد است و آن ها چگونه ضرایب عمل های جراحی را تعیین می کنند به سراغ «اخوان» معاون بستری دفتر اسناد پزشکی سازمان تامین اجتماعی خراسان رضوی می روم.

وی ضمن تایید این مطلب که ضرایب تعیین شده عادلانه نیست، متذکر می شود که کارشناسان بیمه تنها مامور و مجری نظارت بر این ضرایب هستند.

وی ضمن رد ادعاهای مطرح شده درباره تخصص کم کارشناسان بیمه، می گوید: چنین ادعاهایی اغراق آمیز است. ما بر اساس کتاب کد کالیفرنیا که یک کتاب مرجع است کار می کنیم. ضمن آن که شورای تخصصی هم داریم که اعضای آن استادان دانشگاه هستند و موارد ویژه یا مورد اعتراض جراحان را در آن شورا بررسی می کنیم.

اخوان در عین حال اذعان می کند: برخی عمل های جراحی آن قدر ساده و روشن است که یک پرستار هم می تواند به عنوان کارشناس درباره آن نظر بدهد ولی اگر عملی پیچیده باشد شورای تخصصی بررسی می کند.

اما اخوان کاهش ضرایب مشخص شده توسط جراحان در فرم های عمل جراحی را نیز رد می کند و می گوید: حتی اگر چنین موردی درست باشد جراحان متوجه آن نمی شوند چون ما فهرست پرداختی ها را برای بیمارستان ها می فرستیم نه جراحان. در واقع طرف حساب ما بیمارستان است نه پزشک.

وی توضیح می دهد که کسورات آن قدر ناچیز بوده و است که شاکی آن چنانی وجود ندارد. اخوان می گوید: ما حافظ منافع جراحان هستیم. برای اثبات این ادعا همین بس که بگویم ضرایب و امکاناتی وجود دارد که جراحان می توانند با درج آن ها در فرم های مربوطه دستمزد دریافت کنند ولی از آن بی اطلاع اند و ما برای اطلاع آن ها جلسات مختلفی در این باره تشکیل داده ایم.

به هر حال آن گونه که به نظر می رسد باز هم در عرصه اختلاف نظر بیمه ها، دولت و پزشکان، البته این بیماران و مردم هستند که بیشترین ضرر را متحمل می شوند و ای کاش این ضرر تنها مالی بود ولی متاسفانه در عرصه سلامت، آن چه بیش از هر چیز دیگری متاثر از کاستی ها و سوء مدیریت هاست، البته سلامت و جان مردم است که نمی توان از آن به راحتی گذشت. در این بین آن چه نمی توان نادیده گرفت و از کنار آن گذشت، تعرفه های غیرواقعی پزشکان و به ویژه جراحان است که آن ها را در دوراهی یک تصمیم گیری دشوار قرار داده است؛ عمل به سوگند پزشکی و نادیده گرفتن رفاه و آسایش زندگی خود یا نادیده گرفتن اصول و جبران بی عدالتی ها از جیب بیمار.

هرچند در این برزخ تعداد اندکی به معنای واقعی پزشکی را با کاسبی اشتباه گرفته اند ولی نباید آن را به کل این گروه تعمیم داد. به هر حال فرقی نمی کند اسمش را چه بگذاریم؛ مابه التفاوت یا زیرمیزی، اگر از زاویه ای دیگر به این معضل بنگریم و آن روی سکه را نیز ببینیم، متوجه می شویم که گاهی باید پای درد دل پزشکان نیز نشست.

شاید آن وقت از خود بپرسیم، چه کسانی از ارتباط ناگزیر پولی و سوء تفاهم ایجاد شده بین پزشک و بیمار نفع می برند؟
نظر خود را بنویسید
(ضروری)
(ضروری)
CAPTCHA Imagereload
0.30664s, 19q