سلامت نیوز : مقایسه ایران با کشور های موفق در اجرای طرح پزشک خانواده نشان می دهد، این طرح در ایران راه زیادی برای اجرا در پیش رو دارد.

به گزارش سلامت نیوز به نقل از خبرآنلاین ؛ اجرای طرح پزشک خانواده در ایران مانند رویا و در کشور های توسعه یافته دنیا همچون خاطره ای است. 20 سال است که در ایران مسئولان به دنبال اجرای این طرح هستند، در حالی که کشور هایی مانند آمریکا، کانادا، ایتالیا، آلمان و انگلیس هر کدام به طور میانگین بیش از 50 سال است که اجرای این طرح را آغاز کرده اند. شاید این مقایسه به کام مسئولان کشور خوش نیاید اما وقتی سخن از پیشرفت های علوم پزشکی در کشور به میان می آید و علوم پزشکی کشور را در دنیا صاحب مقام های بالا عنوان می کنند، این سوال پیش می آید که علیرغم این پیشرفت ها چرا نظام بهداشت و درمان کشور از اجرای طرح مهمی همچون طرح پزشک خانواده نا توان است؟ با نگاهی به تجربه کشورهای موفق در اجرای طرح پزشک خانواده می توان گفت این طرح در ایران هنوز تا رسیدن به مراحل اجرایی راه بسیار زیادی را در پیش رو دارد.

اطلاع رسانی ضعیف و مبهم طرح پزشک خانواده
صحبت از پزشک خانواده میان مسئولان وزارت بهداشت و سایر مسئولان مرتبط این طرح تاکنون بیشتر درباره کلیات، اظهارنظرها و انتقادها نسبت به این طرح بوده است. کمتر دیده شده است که مسئولان سعی در شناساندن این طرح کنند.بر اساس پژوهش صورت گرفته در استان های شمالی کشور که جز مناطق آزمایشی اجرای این طرح طی دوسال اخیر بوده است، بیش از 62 درصد از مردم اطلاعی از جزئیات اجرای این طرح را نداشتند.

این درحالی است که در تعریف این طرح باید گفت که ﭘﺰﺷﻚ ﺧﺎﻧﻮاده وﻇﻴﻔﻪ دارد ﺗﻨﻬﺎ در ﺻﻮرت ﻟﺰوم ﺑـﺮای ﺣﻔـﻆ و ارﺗﻘﺎی سلامت، ﺑﻴﻤﺎران را ﺑﻪ ﺳﻄﻮح ﺑﺎﻻﺗﺮ درﻣﺎﻧﻲ ارﺟﺎع کند، ﭼﺮا ﻛـﻪ در صورت ﻣﺮاﺟﻌﻪ ﻣﺴﺘﻘﻴﻢ ﺑﻴﻤﺎران ﺑﻪ ﺳﻄﺢ دوم و ﺳـﻮم که متخصصان و فوق متخصصان هستند، ﻣﻨﺎﺑﻊ زﻳﺎدی ﺑﻪ ﻫﺪر می رود. دوﻟﺖ ﺑﺮای ﺟﻮاﺑﮕﻮﻳﻲ ﺑﻪ ﻧﻴﺎزﻫﺎی ﺳﻼﻣﺖ ﻣﺮدم راﻫﻲ ﺟﺰ اﺟﺮای ﻃﺮح ﭘﺰﺷﻚ ﺧﺎﻧﻮاده ﻧﺪارد. ﻫـﻢﭼﻨـﻴﻦ ﺑـﺮای ﻣﻘﺎﺑﻠـﻪ ﺑـﺎ اﻓﺰاﻳﺶ ﺑﻲروﻳﻪ ﻫﺰﻳﻨﻪﻫـﺎی ﺳـﻼﻣﺖ و ﺟﻠـﻮﮔﻴﺮی از ﺗـﺄﺛﻴﺮ ﺳـﻮء آن ﺑـﺮ ﺳﻼﻣﺖ ﻣﺮدم، ﺑﺎﻳﺪ ﻃﺮح ﭘﺰﺷﻚ ﺧﺎﻧﻮاده اﺟﺮا ﺷﻮد. ﻟﺬا این طرح برای ایجـﺎد ﻧﻈـﺎم ارﺟﺎع در ﻛﺸﻮر و کاﻫﺶ ﻣﺮاﺟﻌﻪ ﻣﺮدم ﺑﻪ ﭘﺰﺷﻜﺎن ﻣﺘﻌﺪد، ضروری به نظر می رسد.

تاریخچه پزشک خانواده در کشورهای موفق

تاریخچه پزشک خانواده به سال های پس از جنگ جهانی دوم برمی گردد. هنگامی که با افزایش تخصص های پزشکی، پزشکان عمومی به انزوا می رفتند. برای حل این معضل در آمریکا، در سال 1969 بورد پزشکی خانواده به رسمیت شناخته شد و در سال 1972 آکادمی پزشک عمومی آمریکا به آکادمی پزشک خانواده تغییر نام داد. در پی این تحولات، کشورهای دیگری چون کانادا، انگلستان، چین، ویتنام، تایلند، ژاپن، عربستان، فلسطین و 60 کشور دیگر نیز به این برنامه پیوستند. شرایط کنونی کشور ما، با توجه به وجود مشکلات بهداشتی و شیوع برخی بیماری های عفونی و قلبی ـ عروقی حاکی از ضرورت توجه هر چه تخصصی تر به پزشکی خانواده است. از سوی دیگر، ظرفیت گشوده ای برای توان بالقوه پزشکان عمومی بیکار است که با بازآموزی آنها می توان توان بیش از 10 هزار پزشک عمومی را به شکل تخصصی تر و کاراتری به کار گرفت. هزینه های بالای درمان و بستری شدن در بیمارستان ها و هزینه بالای رفت و آمد مردم روستا و شهرهای کوچک به شهرهای بزرگ، ضرورت نگاه تخصصی به پزشک خانواده است.

رضایت بالای امریکای ها از طرح پزشک خانواده
در رابطه با کشورهای موفق در اجرای طرح پزشک خانواده می توان گفت که کشور آمریکا و آلمان دارای بهترین برنامه های پزشک خانواده هستند. بر اساس بررسی هایی که سازمان بهداشت جهانی در سﺎل 2004 در آﻣﺮﻳﻜﺎ انجام داد، 93 درصد ﺑﻴﻤﺎران از ﮔﻮش دادن ﭘﺰﺷﻜﺎن ﺑﻪ ﻣﺴﺎﻳﻞ و ﻣﺸﻜﻼت آﻧﺎن، 68درصد آﻧﺎن از اﻣﻜﺎن ﻣﺴﺎﻋﺪت ﭘﺰﺷﻜﺎن ﺧﺎﻧﻮاده در ﻫﻤﻪ ﻣﺸﻜﻼت ﺑﻴﻤﺎران و 97درصد آﻧﺎن از ﺻﺪاﻗﺖ و ﻫﻤﺪﻟﻲ ﭘﺰﺷﻜﺎن ﺧﺎﻧﻮاده رﺿﺎﻳﺖ داﺷـﺘﻨﺪ.

هم چنین دادهﻫﺎی ﻣﺮﺑﻮط ﺑﻪ اﺟﺮای ﭘﺰﺷﻚ ﺧﺎﻧﻮاده در اﻳﺎﻟﺖ ﻣﺘﺤﺪه آﻣﺮﻳﻜﺎ ﻧﺸﺎن ﻣﻲدﻫﺪ ﻛﻪ ﺑﻪﻃﻮر ﻣﺘﻮﺳﻂ ﺑﻴﺶ از 60 درصد از ﻣﻨﺎﺑﻊ ﻋﻤﻮﻣﻲ ﺑﺮای ﻣﺮاﻗﺒﺖ از ﺑﻴﻤﺎریﻫﺎی ﻣﺰﻣﻦ ﺑﻪ ﭘﺰﺷﻜﺎن ﺧﺎﻧﻮاده و ﻋﻤﻮﻣﻲ اﺧﺘﺼﺎص ﻣﻲﻳﺎﺑﺪ. ﺑﺮاﺳﺎس اﻳﻦ ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ که نتایج آن در مقالات علمی تخصصی داخلی نیز منعکس شده است، در آمریکا از ﻛﻞ ﭘﺰﺷـﻜﺎن ﻫﻤﻜـﺎریﻛﻨﻨـﺪه ﺑـﺎ ﻃـﺮح ﭘﺰﺷـﻚ ﺧﺎﻧﻮاده 12درصد ﻣﺘﺨﺼﺺ ﭘﺰﺷﻚ ﺧﺎﻧﻮاده، 13 درصد ﻣﺘﺨﺼﺺ داﺧﻠـﻲ، 4.5 درصد ﻣﺘﺨﺼﺺ زﻧـﺎن و زاﻳﻤـﺎن، 3 درصد ﺟــﺮاح ﻋﻤــﻮﻣﻲ و 58 درصد ﺑﻘﻴﻪ را ﭘﺰﺷﻜﺎن ﻋﻤﻮﻣﻲ و ﺳﺎﻳﺮ ﺗﺨﺼﺺﻫﺎ ﺗﺸﻜﻴﻞ ﻣـﻲدادﻧـﺪ. در ﺣﺎﻟﻲﻛـﻪ مطالعات داخلی در ایران نشان می دهد در حال ﺣﺎﺿﺮ ﺗﻤﺎﻣﻲ ﭘﺰﺷﻜﺎن ﺧﺎﻧﻮاده را ﭘﺰﺷﻜﺎن ﻋﻤﻮﻣﻲ ﺗﺸﻜﻴﻞ می دهند.

حقوق سالانه 150 هزار دلاری پزشکان خانواده در آمریکا
همچنین ﺑﺮ اﺳﺎس دادهﻫﺎی ﺑﻪدﺳﺖ آﻣﺪه از ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ اﻳﺎﻟﺖ ﻣﺘﺤﺪه آﻣﺮﻳﻜﺎ در ﺣﺎﻟﻲﻛﻪ ﻓﻘﻂ 21درصد ﺟﻤﻌﻴﺖ آﻣﺮﻳﻜﺎ در ﻣﻨﺎﻃﻖ روﺳـﺘﺎﻳﻲ زﻧـﺪﮔﻲ ﻣـﻲ کنند، ﻣﻄﺎﻟﻌﻪ ﺗﻮزﻳـﻊ ﺟﻐﺮاﻓﻴـﺎﻳﻲ ﭘﺰﺷـﻜﺎن ﻧﺸـﺎنﻣـﻲدﻫـﺪ که 24 ﭘﺰﺷﻜﺎن ﺧﺎﻧﻮاده در ﻣﻨﺎﻃﻖ روﺳﺘﺎﻳﻲ و ﺑﻘﻴﻪ در ﻣﻨـﺎﻃﻖ ﺷـﻬﺮی ﻫﺴـﺘﻨﺪ. نکته مهم در رابطه با موفقیت طرح پزشک خانواده در آمریکا حقوق بالای پزشکان در طرح پزشک خانواده است. به طوریکه میزان درآﻣﺪ ﺳﺎﻟﻴﺎﻧﻪ ﺑﺮای ﭘﺰﺷﻜﺎن ﻋﻤﻮﻣﻲ ﭘﺲ از ﻛﺴﺮ ﻣﺎﻟﻴﺎت 116000 دﻻر و ﭘﺰﺷﻜﺎن ﺧﺎﻧﻮاده 150000 دﻻر است ﻛﻪ ﺑﻪ ﻫﻴﭻ وﺟﻪ ﻗﺎﺑﻞ ﻣﻘﺎﻳﺴﻪ ﺑﺎ درآﻣﺪ ﺳﺎﻟﻴﺎﻧﻪ ﭘﺰﺷﻜﺎن ﺧﺎﻧﻮاده در کشور نیست.
چرا که وزیر سابق بهداشت در ایران پیش از این از حقوق 900 هزار تومانی پزشکان خانواده در کشور خبر داده بود. این در حالی است که این میزان حقوق در سال رقمی معادل 10 میلییون و800 هزار تومان و در بهترین حالت 12 میلیون تومان می شود که اصلا با حقوق پزشکان خانواده در آمریکا همخوانی ندارند.

پزشک خانواده در انگلیس و پرداخت کامل هزینه های از سوی بیمه ها
انگلیس از سال 1942 دارای یک سیستم درمان جامع ملی است که از طریق درآمدهای مالیاتی، تامین مالی شده و به وسیله یک بخش خصوصی کوچک و مستقل همراهی می‌شود. عمده درآمد نظام از طریق مالیات بیمه‌ای است. این درآمد در اختیار پرداخت‌کنندگان شامل وزارت بهداشت و درمان، کمیته‌های پزشک خانواده و ادارات محلی قرار می‌گیرد. سیستم مورد نظر سه سطح خدمات پزشکی خانواده، خدمات ادارات بهداشتی محلی و خدمات بیمارستانی را شامل می شود. خدمات بهداشتی و درمانی خانواده‌ها، از طریق ارایه‌دهندگان مستقل عرضه می‌شود. خدمات بهداشت و درمان جامعه و بستری نیز از طریق بیمارستان‌های عمومی و به‌وسیله افراد حقوق‌بگیر ارایه می‌شود. یک بخش کوچک‌تر اما در حال رشد مراقبت‌های بهداشتی و درمانی نیز وجود دارد که تامین مالی آن، به وسیله پرداخت مستقیم و نیز از طریق بیمه خصوصی در چارچوب مدل میزان خدمات صورت می‌پذیرد.

در انگلیس هزینه‌های مالی بیمار نیز مستقیما توسط شرکت‌های بیمه خصوصی به خود وی پرداخت می‌شود. در سال 1989 یک رفرم با نام طرح کاغذ سفید در نظام بهداشتی و درمانی کشور انگلیس شکل گرفت. گرچه اصول اولیه سیستم نظام خدمات بهداشتی و درمانی ملی به‌ویژه نحوه تامین مالی آن تغییرات عمده‌‌ای نکرد ولی در مالکیت مراکز درمانی و نحوه عملکرد پزشکان تغییراتی عمده حاصل شد. پس از رفرم 1989 گسترش بخش خصوصی تشدید شد و بیمارستان‌‌ها و مراکز بهداشتی و درمانی از شکل انحصاری خارج شدند و به مدل قراردادی نزدیک‌تر شدند.

پزشک خانواده در آلمان و پرداخت بخش اندکی از هزینه ها از سوی مردم
در آلمان برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع بر اساس نظام بر اساس تامین اجتماعی است که در آن گستره‌ای از سازمان‌های بیمه‌‌گر وجود دارد که از لحاظ سازمانی مستقل از فراهم‌آورندگان مراقبت‌های بهداشتی هستند؛ صندوق‌های بیمه در حقیقت بخشی از بیمه‌های اجتماعی هستند. هزینه‌های سرمایه‌ای عموما توسط دولت تامین می‌شود. منبع درآمد نظام عموما از طریق مالیات‌های عمومی، مالیات بیمه‌ای و حق بیمه‌های خصوصی و عمومی است. شرکت بیمه‌گر خصوصی به صورت کارانه هزینه‌های بیمارستان‌های خصوصی و انتفاعی و همچنین پزشکان خود را پرداخت می‌کنند. هر شهروند آلمانی موظف به داشتن نوعی بیمه است و در حدود 90 درصد مردم آلمان تحت پوشش صندوق‌های بیمه هستند. حق بیمه درصد مشخصی از حقوق و دستمزد ناخالص است. کل مبلغ حق بیمه به‌طور یکسان بین کارگر و کارفرما تقسیم می‌شود و همچنین افراد غیرشاغل نظیر بازنشستگان، کشاورزان، ازکارافتادگان و دانش‌آموزان نیز تحت پوشش بیمه قرار گرفته‌اند. بیماران تنها بخش کوچکی از هزینه را در نظام بیمه‌ای پرداخت می‌کنند.

اصرار وزارت بهداشت، انکار پزشکان و کارشناسان
طرح پزشک خانواده از سوی مسئولان وزارت بهداشت، به شکلی از سال 1384 تا به امروز با اصرار مسئولان وزارت بهداشت و انکار کارشناسان و اعضای سازمان نظام پزشکی مبنی بر آماده نبودن شرایط اجرای این طرح همراه شده است که هنوز پس از هفت سال به مرحله اجرا نرسیده است. وزارت بهداشت عدم اختصاص بودجه از سوی دولت را دلیلی بر عدم موفقیت در اجرای این طرح می داند، اما کارشناسان مجموعه از عوامل را دلیلی بر شکست وزارت بهداشت در اجرای برنامه پزشک خانواده می دانند.

در جدول زیر جزئیات ایرادات مطرح شده به طرح پزشک خانواده از سوی سازمان نظام پزشکی کشور را بخوانید؛

شماره	ایراد
1	ابهام در تامین منافع مالی طرح
2	سیستم پرداخت غیرعادلانه
3	عدم تناسب در تعداد افراد تحت پوشش (سرانه)
4	عدم چاره اندیشی برای پزشکانی که به هردلیل در طرح جا نگرفته و سیاست بر این است که قرارداد سازمان‌های بیمه گر نیز با آنها لغو گردد
5	ابهامات طرح در فراگیری گروههای پاراکلینیک و داروخانه هاابهامات طرح در فراگیری گروههای پاراکلینیک و داروخانه ها
6	حذف حرفه مامائی در نسخه 02 در نظر گرفتن حق الزحمه ماما در سرانه ناعادلانه پزشک عمومی و مخدوش شدن طرح وظایف خدمات پرستاری و مامائی
7	اشکالات در نحوه انتخاب پزشک خانواده ، پوشش بیمه ای و نگرانیها در نحوه پرداخت
8	ضعف مدیریت برای اجرای یک طرح ملی
9	ضعف فرهنگی و عدم فرهنگ سازی مناسب
10	سیاست گذاری‌های عجولانه و شتابزده

 در جدول زیر مجموعه اظهار نظر ها و انتقادات مطرح شده در سال 91 از برنامه پزشک خانواده را بخوانید؛

نام	تاریخ	اظهار نظر
عبدالرضا عزیزی، رئیس کمیسیون اجتماعی مجلس	1 دی 1391	نمی‌توان به طرح پزشک خانواده نمره قبولی داد از دید تیم سلامت می‌توان گفت که مکانیزم‌های انگیزشی و تسهیلات رفاهی کامل برای اقامت پزشکان با توجه به محرومیت‌های مناطق روستایی و دور افتاده وجود ندارد. زمانی که به چنین موضوعاتی توجه نشود این طرح از قبل شکست خواهد خورد.
عبدالعزیز جمشیدزهی، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس	11 فروردین 91	وزارت بهداشت، درمان و آموزش‌پزشکی قادر به تأمین نیروی انسانی طرح پزشک خانواده نیست این وزارتخانه باید ساختار برنامه‌ریزی‌های خود را تغییر دهد و تمام نواقص پیش‌روی تأمین نیروی انسانی را برطرف کند.
رهبر مژدهی آذر رئیس انجمن داروسازان ایران	24 خرداد 1391	در برنامه سراسری پزشک خانواده جایگاهی برای داروخانه ها و داروسازان در نظر گرفته نشده است در حالی که جایگاه دیگر کادر درمانی و بهداشتی به صورت روشن مشخص شده است.
کامران لنکرانی وزیر سابق بهداشت	9 مهر 1391	در سیستم ارجاع هم پزشک ارائه کننده خدمات تخصصی و هم مردم که دریافت کننده خدمات هستند، می بایست رضایت کافی از اجرای این برنامه را داشته باشند که نقطه بحرانی همین است که الان با آن روبرو هستیم.
میرزا بیگی رئیس انجمن پرستاران	21 مرداد 1391	طرح پزشک خانواده جایگاه پرستاران چیدمان مناسبی ندارد زیرا پرستاران باید در سرشاخه های خدمت باشند در حالی که در این طرح گفته شده پرستار یا ماما و این در حالی است که هرکدام جایگاه خود را دارد .
مقیمی، عضو سازمان نظام پزشکی	21 مرداد 1391	متاسفانه کوچکترین مشورتی با انجمن های پزشکان عمومی ، متخصصان داخلی و انجمن پرستاری نشده و این طرح با این نواقص در حال اجراست و وقتی هم که انتقاد می کنیم هیچ کس انتقاد پذیر نیست در حالی که باید اصلاحات این طرح صورت پذیرد
ایرج خسرونیا رئیس انجمن متخصصان داخلی	21 مرداد 1391	اگر قرار باشد عدالت در سلامت رعایت شود اول باید پرسنل درمانی ما عدالت را لمس کنند. اول باید بودجه لازم برای طرج پزشک خانواده در نظر گرفته شود و بعد این طرح اجرا شود . با 13 هزار تومان سرانه چگونه می توانیم درمان را رایگان کنیم و به زور بگوییم که این طرح باید اجرا شود و هر کس هم که نمی خواهد می تواند برود
دکتر زالی قائم مقام سازمان نظام پزشکی	1دی 1391	روند پرداخت سازمان های بیمه به پزشکان خانواده دارای مشکلات اساسی است به عنوان مثال یک پزشک بابت ارائه 199 خدمت تنها 349 هزار تومان دریافت کرده است. این طرحی که این همه داستان درباره آن عنوان کردند که پزشکان به درآمدهای خوب می‌رسند، سرابی بیش نبود
دکتر گل علیزاده عضو سازمان نظام پزشکی	2 دی ماه 1391	سازمان تامین اجتماعی هنوز پرداختی نداشته‌ است. اما سازمان بیمه خدمات درمانی حدود 28 میلیون تومان پرداخت داشته‌اند. گزارش‌ها حاکی از پرداخت های 11 هزار تومانی، 58 هزار تومانی، 250 هزار تومانی و رقم‌های این چنینی به پزشکان خانواده است. در مجموع رقم‌های پرداختی به پزشک‌های خانواده در طول مدت این سه ماه زیر 300 هزار تومان است. در چنین شرایطی انتظار دارید پزشکان همکاری کنند؟
شهاب الدین صدر رئیس سازمان نظام پزشکی	2 دی 1391	نامشخص بودن وضعیت گروههای مامایی، آزمایشگاهی، داروخانه‌ها، بخشهای پاراکلینیکی و دندانپزشکی بخشی از ایرادات این طرح است و از سال 89 داریم تذکر می‌دهیم که اگر این اشکالات باقی بماند، این طرح با موفقیت اجرا نمی‌شود و احتیاجی به عجله کاری نیست.